仪表 登高和检修 作业票 编号:
1.工作负责人(监护人): 班组:
2.工作班成员(不包括工作负责人):
共 人。
3.工作地点或地段:
工作内容:
。
作业类型(打“√”或打“ⅹ”):登高( )、拆卸( )、带电检修( )、解锁调试( )、UPS检修( )
4.
计划
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工作时间:自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分。
5.工作负责人确认登高作业安全
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
具备情况(具备的打“√”,不具备的打“ⅹ”):
序号
安全措施
负责人确认
1
作业人员身体条件符合要求、精神状态良好,着装、穿鞋符合工作要求。
2
必须防护用品:合格的安全帽、安全带、防护手套。
3
可选防护用品:防护面罩( )、 防护服( )、 梯子( )、脚手架( )、安全绳( )、
警戒绳( )、防护眼镜( )、防毒面具( )用的打√不用打ⅹ。
-----
4
作业人员携带有工具包、传递绳,专用工具齐全。
5
绝缘工具齐全
6
周围环境有毒气时,需打开通风装置,站在上风向,作业人员佩戴:过滤式防毒面具或口罩、空气呼吸器,用品符合安全规定
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏,基础牢稳不晃动,符合安全规定
8
垂直分层交叉作业中间有隔离设施.
9
梯子、绳索符合安全规定。
10
石棉瓦等轻棚的承重梁、柱能符合负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光:夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯,有手电筒。
13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具、登高许可资质等。
14
化学药品管道、蒸汽管道、不牢固的管道和支撑不可悬挂安全带。
15
断电挂牌( )、按锁具管理对电盘上锁( )、阀门上锁( ) (用的打√不用打ⅹ)
16
解除所调试仪表与其余设备的连锁,防止信号连锁触发其他电机或阀门等设备误动作。
工作负责人确认以上所有内容执行后签名: 签发日期: 年 月 日 时 分。
6. 签发人补充安全措施:
序号
登高作业安全措施
签发人确认
1
遵守各种规 规章
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
、操作规程、特种作业管理要求等
2
有灯光照明
3
附近危险源: 防护措施:
作业票签发人确认以上所有内容执行后签名: 签发日期: 年 月 日 时 分。
7. 许可人补充安全措施:
序号
危险辨识及安全措施
许可人确认
1
高温( )、低温( )、蒸汽( ) 、热水( )、热浆( )、黑液( )、爆炸性气体( )、噪音( )、触电( )、惰性气体( )、滑跌( )、坠落( )、易燃性物质( )、空间活动受限( )、有毒有害化学品( )、火花( )、静电( )、腐蚀性介质( )。
2
断开或盲板隔离( )、防爆设备工具( )、干粉灭火器( )、张贴警示牌
( )、工具照明的安全电压( )、泡沫灭火器( )、吹扫置换( )、接地( )、漏电保护( )、化学清理( )、通风( )、化学防护服( )、检测仪( )、应急预案( )、防尘面具( )、安全带( )、耐酸碱手套( )、防毒面具( )、空气呼吸器( )、耐油手套( )。
3
双控、远控、微机等各种控制手段,以及应采取怎样措施。不会导致设备突然动作。
4
带压管道已经泄压排空;高温管道已经降温并达到可以作业的条件。
5
排污阀、冲洗水阀已关闭,相应的管道等设备已经满足可以调试的条件。
6
所维修设备、泵、管道提取何种物料,维修人员应采取何种防护。
许可人确认以上所有内容执行完毕,已具备工作条件,许可自 年 月 日 时 分起开始工作。
许可人签名:
8.工作负责人宣读工作任务和安全措施,工作班组成员已确认自己明白工作步骤和危险措施后签名:
确认本工作票1-8项内容执行,工作可以开始,工作负责人签名:
9.从工作开始到工作结束,工作负责人全过程指导监护:
序号
监护事项
工作负责人确认
1
正确佩戴安全帽、安全带、防护手套、防护眼镜。
2
作业人员佩戴的安全带符合高挂抵用
3
工具放置牢固,必要时用绳索固定,以免掉下。
10.作业票延期:有效期长达 年 月 日 时 分。
工作负责人(确认以上所有工作条件仍然具备后)签名: , 年 月 日 时 分。
许可人(确认以上所有工作条件仍然具备后)签名: , 年 月 日 时 分。
11.工作负责人变动:
原工作负责人(与新工作负责人交接作业票内容及工作进度后)签名: , 年 月 日 时 分。
新工作负责人(确认以上所有工作条件仍然具备并明确工作进度后)签名: , 年 月 日 时 分。
签发人确认以上所有内容执行后签名: , 年 月 日 时 分
(注:10项、11项填写只在工作需要延长、负责人变更时填写,如果无变动把10项、11项用斜线画掉)
12.工作终结:全部工作于 月 日 时 分结束,现场材料工具已清理完毕,所打开或关闭的手阀及采取的安全措施已复位,许可人签名: , 年 月 日 时 分
工作人员已全部退出,工作负责人签名: , 年 月 日 时 分
备注: 1.凡需要签名的必须本人亲自填写,不允许代签。
2.本作业票一式两份,一份工作负责人保存,一份工作许可人保存,每月底由工作负责人所属部门交安环部备查。
安监人员提示您:严格作业程序,
规范
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作业行为!!!