海绵窦解剖的研究进展

海绵窦解剖的研究进展 海绵窦区域的解剖结构复杂，许多重要的神经血管结构高度密集于此。掌握此部位的详尽解剖学知识将为外科手术提供更安全的保证并减少手术失误的发生。随着显微外科技术，超视解剖，影像解剖学的不断进展，对该部位的临床应用解剖提出了更高的要求。现将近年来的相关解剖学进展进行综述。 1海绵窦概述 海绵窦位于颅中窝基底部，表面被硬脑膜壁覆盖的静脉丛结构。其中含有许多重要的神经血管结构。海绵窦一侧为蝶鞍，垂体腺，以及蝶骨。而另外一侧为颞叶。从眶上裂前方旁侧一直向后扩展到鞍背。海绵窦有五个壁:外侧壁、内侧壁、顶、后壁和前壁。它的顶正对基底池。外侧壁毗邻颞骨。内侧壁对应蝶鞍，垂体和蝶骨。后壁对应后颅窝。内侧壁和外侧壁在三叉神经第二分支水平下方相会合。其狭窄的前侧边缘以眶上裂为临界。海绵窦包含颈内动脉海绵窦段及其分支交感神经丛第三，第四和第六对脑神经，三叉神经的第一分支，和大量的静脉干和间隙。海面间窦、基底窦、上下岩静脉窦全部汇入海绵窦中。另外，许多静脉如眼上下静脉、圆孔静脉、卵圆孔静脉、棘孔静脉、大脑中深静脉、大脑中浅静脉均汇入海绵窦,1,。 2海绵窦的硬膜结构 海绵窦壁由衬在颅骨内表面的硬脑膜所形成。衬在内般的硬脑膜由两层组成:骨膜层衬在骨的表面，同时也是硬脑膜的最外一层;而脑膜层也就是所谓的最内层正对着大脑实质。在颅中窝的外侧部分两层结构紧密附着，但在三叉神经的外侧表面，两层又分离开。在上颌神经上缘，也就是海绵窦的最下部边界，硬脑膜层向上扩展形成了海绵窦的外侧壁的最外层。同时其围绕前岩床皱襞向内侧延伸形成海绵窦的顶和鞍膈的上层。而骨膜层在上颌神经的上部边缘和颈内动脉沟的下部边缘分成两层。一层附着在蝶骨上，覆盖颈内动脉沟和蝶鞍的底，而另外一层向上扩展组成了外侧壁的内层，海绵窦的顶和蝶鞍的底。 比较薄的蝶鞍部分非常容易从垂体囊上分离。位于垂体凹和海绵窦静脉间隙支之间的内侧壁的蝶鞍部分没有任何缺失。形成内侧壁的硬膜也不像外侧壁那样能够被分成两层。内侧壁蝶鞍部分这层被认为是正对大脑实质的硬膜层的延续。在鞍底水平，比较薄的内侧壁的蝶鞍部分终止并加入向内侧延伸衬在鞍底的颅中窝的骨膜层。因此两层均衬在鞍底和垂体的下表面。一层附于蝶骨，另外一层来自鞍膈并向垂体卷曲。这样，除了蝶鞍的外侧面和垂体腺为一层硬膜包绕之外，蝶鞍表面其他部分均为两层硬膜覆盖,5,。 3海绵窦的壁 3.1海绵窦的上壁(顶):上壁也称为海绵窦的顶，是海绵窦成分上方的硬膜区域，位于海绵窦外侧壁和内侧壁的上端。海绵窦的顶是楔形的。这个楔形结构的前部边缘在内侧和颈内动脉C2段的起点的前缘相对应。在外侧面和眶上裂的外侧末端相对应。他的后内侧中点是后床突。而后外侧点是第四颅神经的硬膜出口。海绵窦的顶由两条结构组成。前面的骨性结构为蝶骨小翼的内侧半部分， - 1 - 而后侧为硬脑膜的一层。前床突位于海绵窦顶的前侧部分上面,2,。上壁的解剖学构造比较复杂。它由三个三角区构成:床突三角、动眼神经三角和颈内动脉三角。动眼神经和颈内动脉三角的内侧区域是鞍膈的延续。上壁和外侧壁和后壁一样由两层硬膜构成:硬脑膜和骨质膜。定义上壁的界限比较困难，因此若想完全打开这层壁，达到暴露颈内动脉床突段的目的，需要移去前床突,3,。 在海绵窦的上壁有一个微小的蛛网膜池，也就是所谓的动眼神经池，和第三颅神经伴行,4,。 此池从第三颅神经传入上壁的硬膜一直延伸到前床突的尖端。因解剖学的原因第三颅神经并直接不处于海绵窦的上壁内，而是浸润在此池的脑脊液之中。鞍膈由两层硬脑膜组成。这两层向前方延续到覆盖蝶骨平板和前颅窝的硬脑膜。向后方延续到鞍背和斜坡的硬膜。在外侧鞍膈被内侧壁限制，在中央，硬膜孔有垂体柄穿过，其直径有一定的变化,5,。 在海绵窦的四个壁当中，上壁也就是海绵窦的顶的解剖学构造是最难予以阐述的。Campeo认为将海绵窦分成3个三角将更容易解释海绵窦的解剖细节,3,。动眼神经三角是进入海绵窦内部的手术入路的区域。这个三角正是第三脑神经池的所在。因此完全可以不打开海绵窦本身，只需打开此池，便可以对第三脑神经进行松解和游离,4,。 3.2海绵窦的内侧壁:海绵窦的内侧壁可以分成两个部分:蝶鞍部分和蝶窦部分。蝶鞍部分是一层将垂体凹和海绵窦的静脉间隙分割开来的薄片结构。而蝶窦部分则是由衬在蝶骨的颈内动脉沟的硬脑膜部分构成。海绵窦内侧壁位于蝶骨体和颈内动脉沟的外侧。它的前面的边界沿着从起始于视柱和蝶骨体的汇合处，向下经过眶上裂的内侧缘到圆孔的下缘之间的一条直线延伸。而上界位于鞍膈水平由从视柱和蝶骨体的汇合处到后床突的直线形成。向下，内侧壁的下缘从圆孔的上缘向后侧延伸，越过蝶骨小舌，到达位于岩骨斜坡裂隙上侧末端。他的后界是后床突和岩骨斜坡裂隙上缘连线。蝶鞍和蝶骨两部分比较容易辨认。 蝶鞍部分形成了蝶鞍的外侧壁。其直接和垂体囊接触但是很容易分离。此部分形成海绵窦内侧壁的硬膜非常薄而不能像衬在蝶鞍上下前后壁的硬膜那样分成两层。内侧壁比较薄弱的特性可以解释垂体肿瘤易于向海绵窦侵袭的原因和此壁层在核磁共振扫描中难以呈现的事实,6-8,。除了垂体的外侧面，仅被一层薄的硬膜覆盖之外，其他四个面所覆盖的硬膜均可分成两层，在此硬膜之间有海面间窦走行。而将海绵窦内侧壁分开的垂体囊是一层非常薄半透明的膜并紧密得附着在垂体腺上。和形成蝶鞍部分呈相对简单四边形状的硬膜相比，蝶骨部分的组成更为复杂。此结构可以分成三部分。前部由衬在位于颈内动脉沟内的颈内动脉床突段内侧硬膜形成。此段在上下方被硬膜环的上下缘所限制。从前床突上下表面延伸的硬膜包绕颈内动脉。中间部分有衬在位于蝶鞍底的外侧缘下方的颈内动脉沟的硬膜所形成。而后部沿前床突和鞍背的外侧缘延伸，终止于岩骨斜坡裂隙的上界。虽然蝶骨部分和蝶鞍部分都由一层硬膜构成，但是蝶骨部分是骨膜层，而蝶鞍部分是硬脑膜层。 关于海绵窦内侧壁的解剖学构造存在一些争议。有学者报道称并不存在内侧壁,7,9,，而其他一些学者认为内侧壁并不完整而存在缺失的部分,10,11,。其中Oldfield认为内侧壁上有数条静脉的穿孔。而最近认为内侧壁的硬膜组织是完整的，不存在孔隙。 和海绵窦内侧壁关系比较密切的是垂体囊或者说是垂体窝外侧壁。近年来，研究更多的集中到 - 2 - 了垂体窝外侧壁方面上。.一些作者认为这个壁并不存在。有研究者声称在垂体和海绵窦之间存在由硬脑膜组成的壁,12,。他们发现由硬脑膜窦构成的海绵窦的内侧壁质地疏松柔软，因此可能允许来自或朝向垂体腺的浸润。Destrieux等描述了位于由基底硬膜折叠形成的硬脊膜囊内的垂体腺,13,。他们指出此硬膜囊在垂体周围形成了一个紧密的套将其和周围结构分隔开来，而硬脑膜囊的外侧部分形成了海绵窦的内侧壁。而按Dolenc所论述,14-16,，垂体腺瘤是通过此垂体窝的外侧壁的缺陷处向海绵窦侵入的。他的研究结果显示垂体窝外侧壁存在裂隙。Yasuda等报道在垂体腺和海绵窦之间存在一层明显的硬膜结构,5,。 S.Peker等认为位于窝内的垂体外侧有两种结构:直接覆盖垂体腺的是垂体囊，而蝶鞍的最外侧壁由硬膜组成。垂体囊完整的包绕垂体表面，并且和人体其他腺体的囊性质相同,17,。 3.3海绵窦的外侧壁:一般认为海绵窦的外层有两层硬膜组成，最外层为硬脑膜层，而内层为骨膜层。外层的两层结构均由覆盖颅中窝底的硬膜向外延续而成。海绵窦外侧壁和顶的脑膜层和骨膜层和鞍膈相前方延续，衬在颅前窝表面。向后衬在鞍背表面和斜坡上。脑膜层继续相前方延续形成硬膜环的上缘。围绕颈内动脉和视神经鞘。同时，骨膜层向前侧和内侧延续形成此环的下缘围绕颈内动脉。海绵窦的外侧壁很容易被分成两层:内层和外层。这几层也扩展到海绵窦的底，正对大脑实质的外层也比较容易从内层剥离。 向内侧为海绵窦上壁的硬膜，向前为覆盖蝶骨大翼窝的硬膜，向后侧为小脑幕。最外层较厚，呈珍珠似的灰色。内层较薄透明，其中有第三，第四，第五对脑神经走行穿过海绵窦到达眶上裂。包绕第三脑神经的内层较厚，容易分离。而包绕第四，第五颅神经第一分支的内层较薄通常和最外层紧密附着，造成了厚度比较均一的外壁。在这两层之间有一个在手术上非常重要的卵裂面，因为他允许不经海绵窦的静脉间隙而进入到最内层，且可以得到对脑神经的暴露。 自从Parkinson首次将这个静脉通道描述成为一个静脉丛,18,，对于鞍旁间隙(海绵窦)的解剖学研究就不断进展和深入。Umansky和Nathan在1982年对有关海绵窦外侧壁的解剖性质进行了归纳，他们的两层结构的概念已经得到了解剖学界和外科学界的认可,19,。此概念为海绵窦外侧壁由硬脑膜形成的外层和由第三，第六和少部分第四颅神经的硬膜套形成的内层所构成。此层又称为质膜层。位于这两层之间的卵裂面可以为海绵窦手术提供一个平面，而不用破坏蛛网膜下间隙。 最近Janjua等的研究发现在这两层之间存在着独立的一层,20,。这个中间层有高密度胶原成分和少量细胞。这层能从硬脑膜层分离。这两层紧的附着在小脑幕切迹和眶上裂上。因此中间层可以在任何一个被分离出来。首先描述这两层的Umansky和Nathan认为最在神经进入眶上裂的区域很难分离这两层,18,。而Janjua的研究认为可以分离这两层,20,。 除此之外，Goel认为最外层可以分成2或2以上个层次,21,。他指出最外层硬膜在后方最厚。在治疗相关疾病时，对于病变的定位决定了中间层解剖知识的应用。选择位于的硬脑膜层和中间层之间的层面会获得质膜层对脑神经的附加保护，降低再手术率。 3.4海绵窦的前壁:海绵窦前壁是由包括自上而下排列的眶上裂和圆孔的蝶骨大翼的前中部形成的相对较浅的一个长方形结构。第三，第四对脑神经和第五颅神经的第一分支穿过眶上裂，而第 - 3 - 五颅神经的第二分支穿过圆孔。 3.5海绵窦的后侧壁:在后上方，后侧壁和位于后床突和颞骨岩部的上侧边界之间的构成小脑幕边缘的蝶岩韧带相毗邻。而下方则为岩尖部。斜坡的上外侧边缘位于后侧壁内侧边缘的2/3的位置。三叉神经节占据了岩尖部附近由覆盖三叉神经切迹的硬脑膜形成的meckel’s腔。其位于颈内动脉岩部内侧和海绵窦后部，岩大神经，岩尖和破裂孔下方。 4穿行于海绵窦的神经 和海绵窦密切相关的神经有动眼神经，滑车神经，和展神经。动眼神经和滑车神经在动眼神经三角区内穿过海绵窦的顶。此区的三个角分别位于岩尖部，前后床突。而三角形的边则是由这三个结构之间的硬脑膜联系折叠而成。 动眼神经穿过位于海绵窦顶的一个短池结构，即动眼神经池。此池直到前床突的下缘也就是其末端才掺入海绵窦的顶。动眼神经沿前床突下缘走行并进入眶上裂。衬在床突的下表面的硬膜将床突和动眼神经相分隔，并从起始于硬膜环下缘并围绕在颈内动脉的床突动眼神经膜处向内侧延伸。从而在眶上裂近端发出他的上下分支并支配六条眼外肌中的四条以及瞳孔括约肌。 滑车神经在动眼神经三角后外侧的顶端进入了海绵窦的顶，在前后岩床硬膜皱襞汇合处掺入海绵窦的顶之后，滑车神经走行正在动眼神经下方的海绵窦外侧壁。在前床突水平，滑车神经在位于动眼神经上表面和衬在前床突及视柱的硬膜之间处，从外侧向内侧穿过。在穿过眶上裂之后，滑车神经穿过提肌起始点到达眶的内侧部分，从而支配上斜肌。 眼神经(三叉神经第一分支)和动眼神经和滑车神经为海绵窦外侧壁包绕。眼神经沿滑车神经下方走行至眶上裂，在此分成了三个分支泪神经，额神经支，鼻睫神经。仅有meckel腔的内侧壁的上缘和加塞神经节的上三分之一部分直接位于海绵窦的外侧。上颌神经三叉神经的第二分支行于海绵窦外侧壁之下，而并非属于海绵窦外侧壁本身。海绵窦的末端恰好位于在上颌神经上缘之上，同时海绵窦的内侧和外侧壁在此形成一龙骨型的汇合。 位于颈内动脉海绵窦段的展神经和交感神经丛，是仅有的两条纯海绵窦内行程的神经。展神经穿过斜坡的硬脑膜，稍向上行，穿过蝶岩韧带之下dorello管进入海绵窦。展神经在外侧穿过颈内动脉海绵窦段的后升段，行于海绵窦外侧的静脉间隙外侧，颈内动脉海绵窦段的水平段的下方。在颈内动脉海绵窦段较为弯曲的标本上，展神经有时行于静脉间隙的前下方。展神经常常以单束的形式穿过斜坡的硬膜层，但是在海绵窦内它可以分成五束。围绕颈内动脉海绵窦段的交感神经丛发出分支到达展神经。从展神经发出这些交感神经纤维到达眼支所属的支配瞳孔扩大肌的睫长神经。 5颈内动脉海绵窦段及其分支 胎儿和成人的颈内动脉海绵窦段均可分为后升段，后曲段，水平段，前曲段和前升段,22,。颈内动脉海绵窦段从位于第一主动脉弓和上颌动脉起始处之间的背主动脉发出。Inoue等发现颈内动脉海绵窦段的最恒常的分支是脑膜垂体动脉和海绵窦下动脉,23,。在从近端对海绵窦形成阻滞之后，这些小的血管可能会造成颈内动脉海绵窦瘘。脑膜垂体动脉也称为背侧主干动脉，长起始于的后曲段的凸起中1/3处,24,。Inoue等将其分成完全型和非完全型两种。其中完全型又进一步分成3支 - 4 - 血管:小脑幕动脉，脑膜背侧动脉，和垂体下动脉。而非完全型是指三支中的一支或多支直接起始 于颈内动脉海绵窦段，其中以脑膜背侧动脉最常见。海绵窦下动脉起始于颈内动脉海绵窦段的下外 侧表面，常常发出4条分支:小脑幕缘支、眶支、上颌支和下颌支。此动脉及其分支参与颅神经海 绵窦段的血供。 尽管海绵窦相关解剖学研究在国内外已经多有报道，但是关于一些结构仍存在争议。如外侧壁、 内侧壁的构成，垂体囊的来源，相关的肿瘤转移机制和手术入路的解剖学基础等等。这些仍需要更 深一步的研究和探索。 参考文献 ,1, YasudaA,CamperoA,MartinsC,etal.Microsurgicalanatomyandapproachestothecavernoussinus.Neurosurgery.2005,5:4-27 ,2, MiyazakiY,YamamotoI,ShinozukaS,etal.Microsurgicalanatomyofthecavernoussinus.NeurolMedChir.1994,34:150-163 ,3, CamperoA,CamperoAA,MartinsC,etal.SurgicalanatomyoftheduralwallsofthecavernoussinusJClinNeurosci.2010,17:746-750 ,4, MartinsC,YasudaA,CamperoA,etal.Microsurgicalanatomyoftheoculomotorcistern.Neurosurgery.2006,58:220-228 - 5 -