广东省医师执业注册申请审核表
医师执业注册申请审核表
姓 名： 医师资格 级别：
类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清
楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机
构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构
诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫
生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考
核机构或组织的名称和
培训
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时间及考核结果、考核和培训机构或组
织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》
填写。
2
姓 名 性 别 出生年月 民 族 照片
学 历 所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格 身份证号码
申请执业机构
名称及登记号
申请执业 邮政 编码 机构地址
申请执业类别
获得执业
助理医师
资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何 种处罚或处分
3
个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人
身体和健康
状 况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说明的问题
申请人签字： 年 月 日
4
考核和培训
机构或组织
的意见（包
括培训时间
印 章 及考核结果
负责人： 年 月 日
级别：
类别：
执业机构
拟聘用科目：
意 见
负责人： 印 章
年 月 日
级别： 执业机构
类别： 上级主管
拟聘用科目： 部门审批
负责人： 印 章 意 见
年 月 日
5
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
卫生行政 级别：
部门审批
类别：
意 见
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
执业医师
医师执业
证书编码
执业助理医师
备 注
6
广东省医师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期
二寸免冠 身份证号 正面半身
彩色照片 工作单位 （加盖体验
医院公章） 出 生 地 民族 婚否 既往病史
家 庭 史
医师意见： 裸眼视力
左 右 矫正视力 眼 眼 疾
签名：
色 觉
医师意见： 听 力
左 右 耳 疾 耳
鼻及鼻窦
鼻
嗅 觉 喉 咽
签名：
喉
粘 膜 医师意见： 口 牙及牙龈 腔 签名： 舌
医师意见： 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg
发育及营养 内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾 科 腹部包块 签名：
其 他
7
身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 外 皮 肤 淋巴结
头、颈 甲状腺
脊 柱 四 肢
肛 门 生殖器 科 签名：
其 他
胸 片 医师签名： 辅 心电图 医师签名： 助
肝功能 检验师签名： 检
查 乙肝两对半 检验师签名： 结
血常规 血型 检验师签名： 果
尿常规 检验师签名：
结果：（请在以下项目号前打“?”表示选定该项体检结果）
?健康或正常 ?一般或较弱 ?有慢性病
?传染病传染期 ?精神病发病期 ?身体残疾
体 说明：一、如选择上述结果?，请继续在下列符合的项目上用“?”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 检 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 结 二、如选择上述结果???之一者，请具体说明：
果
体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执
业 机
构 执业机构盖章 意
见 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
8
广东省医疗、预防、保健机构医师聘用证明 姓 名 性别 出生年月
近期 毕业学校 毕业年月 二寸
免冠
正面半身 医学学历 所学系、专业
彩色照片
住所地址 邮政编码
联系电话 移动电话
医师资格
证书编码 ????????? ???????????????
（执业医师、执业助理医师） （临床、中医、口腔、公共卫生）
拟聘用单位名称
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘用
单位
意见 负责人签名： （公章）
年 月 日
备 注
9
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