北京市医疗保险住院类费用结算单
附件12:
北京市医疗保险住院类费用结算单
(普通住院或门诊特殊病或急诊留观)
定点医疗机构名称: No.
定点医疗机构编号: 公民身份号码: 社保卡/
手册
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编号:
姓 名 性 别 年 龄 医疗参保人员类别 病案号 工 作 单 位
费用发生时段 至 共计[天]
费用总额 日 均 额 床位费总额 05**
其中住院床位明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
护理费总额 11**
其中住院护理明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
诊疗费总额 06**-0601- 0603
其中诊疗明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
药费总额 01**+02**+03** 其中西药费 01** 其中中成药费 02** 其中中草药费 03**
1、其中住院用药明细
名 称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外
2、其中出院带药明细
名 称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外
化验费总额 10**-1020-1021-1022
其中化验明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
检查费总额 07**-072*-073*-077*
其中检查明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
治疗费总额 08**-0815-0816-082*-083*-084*-085*-086*-087*-089*
其中普通治疗明细
0810(一般治疗费)+0811(会诊费)+0812(抢救费)+0813(理疗费)+0814(康复治疗费)+0819(其它一般治疗
费)+0880(口腔修复及正畸)
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
其中特殊治疗明细
0820(高压氧治疗费)+0830(激光治疗费)+0840(血液透析治疗费)+0850(放射治疗费)+0860(介入治疗)+0861(导管治疗)+0862(射频治疗)+0870(核素治疗)
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
吸氧费总额 0816
其中吸氧费明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
输血费总额 0815
其中输血费明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
手术费总额 09**-0920-0930-0940-0941
其中手术明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
麻醉费总额 0930
其中麻醉明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额 其中?500元的材料费 0770+0890+0891+0892+0940
其中一次性材料明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
人工器官总额 0941
其中人工器官明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
其它费用总额 99**
其中其它费用明细
名 称 单价 数量 金额 医保内 医保外
总 金 额 个人应付金额
录入人签字: 定点医疗机构医疗保险办公室签章:
结 帐 签章: 操作员编码: 操作日期:
北京市医保医院端业务组件 结算版本(版本号) 打印版本(版本号)
浙公网安备 33021202002483