血浆置换适应症王教授

血浆置换适应症王教授 血浆置换 二、血浆置换定义 血浆置是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液由血泵引出体外，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。 三、血浆置换治疗原理 体内堆积的各种致病因子在疾病的发病机制中起着重要作用，可以导致器官功能损害。这些致病因子包括: ?自身免疫疾病中的自身抗体如IgG、IeM等; ?沉积于组织引起组织损伤的免疫复合物; ?过量的低密度脂蛋白; ?各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链等; ?肝衰竭时体内堆积的代谢产物等。 血浆置换的基本原理是通过有效的血浆分离,置换方法迅速地或选择性地从循环血液中去除致病性血浆或血浆中的某些致病因子。血浆置换对致病因子的清除较口服或静脉药物 )治疗(如自身免疫性疾病应用免疫抑制剂)迅速而有效，特别对那些药物治疗不能奏效和(或不能自行排出的致病物质。 血浆分离器对致病物质的清除与其筛系数(从血液中滤过的溶质浓度比率)有关，一些小分子物质和水的筛系数为1(o，白蛋白、Ig(;、IgA、IzM、C3、C4、纤维蛋白原、胆固醇和甘油三酯的膜筛系数在o(8,o(9。血液流速在每分钟100ml、跨膜压力40 mmHg时，均不能通过血浆置换器而被截留下来的物质见表11—10—1，这是血浆置换疗法治疗疾病的主要机制。 此外血浆置换还对免疫系统功能具有调节作用，如转换抗体,抗原的比率使其形成更易溶解的免疫复合物(促进其清除);增强某些疾病状况下机体的网状内皮细胞系统功能;刺激淋巴细胞克隆、增强细胞毒性药物的疗效。此外还可通过置换液补充机体所需物质，如白蛋白、球蛋白、凝血因子、调理素、电解质等。 五、血浆置换的治疗原则 (一)同时应用免疫抑制剂 血浆置换治疗的大部分适应证都与免疫球蛋白增高相关。血浆置换治疗可迅速减少这些致病因子在血浆中的浓度，却不能阻止它的产生，所以血浆置换并非病因治疗，不能完全替代免疫抑制药物，必须配合免疫抑制剂及其他治疗方能取得更好的效果。免疫抑制治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 通常包括高剂量的皮质类固醇激素和细胞毒性药物，如环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。应用这些药物将会减少致病性抗体的再合成速度，进一步调节细胞介导的免疫反应，而这恰是疾病的病因。 (二)早期治疗 在实施血浆置换治疗时，即便是预期能取得良好效果的疾病，也最好在早期进行治疗，以中止导致疾病进展灼免疫—炎症反应，最终达到有效控制疾病进程的目的。以抗肾小球基底膜病为例，早期治疗对取得好的疗效至关重要，患者接受血浆置换治疗时的肾脏功能状态越好，治疗的效果越佳。例如，血肌酐大于583(4μmol,L(6(6mg,dl)患者疗效明显不如小于583(4,μmol,L(6(6mg,dl)者;在血浆置换治疗Guillain--Barr综合征的过程中，也存在同样的问题。 (三)免疫球蛋白(immunoglobulin，18)的溶质动力学 1(血浆半衰期 免疫球蛋白的半衰期相对较长，IgM为5天，而IgG可达2l天。因为免疫球蛋白的血浆半衰期相对较长，所以至少在几周内，期望应用免疫抑制剂来减少致病性 抗体的产生，降低其血浆水平是不可能的。而血浆置换就是顿挫性降低血浆抗体水平，这也是通过体外方法去除这些抗体的基本原理所在。 2(血管外分布和平衡速率 免疫球蛋白在血管外大量分布(表11—lo—11)。其血管内和血管外分布的程度取决于在单次血浆置换过程中它们被去除的有效性。免疫球蛋白自血管外向血管内平衡速率为每小时1,,2,，而自血管内向血管外的平衡可能会更快些。由于血管外向血管内的平衡相对缓慢，通过血浆置换去除免疫球蛋白的动力学可从单室(血管内空间)中的去除速率、应用一级动力学计算出来。 3(大相对分子质量物质减少速率(MRR)和Ve,Vp 经血浆置换去除免疫球蛋白的 -Ve,Vp动力学呈指数关系:Ct=Coe 式中Co--大分子物质最初的血浆浓度;Ct——在时间点t的浓度;Ve——在时间点t的血浆置换的容量;Vp——估计的血浆容量。 当Vp少于某些大分子物质的分布容量时，鉴于血管内与血管外区室之间平衡的速度很慢，此数值可作为大分子物质被去除的容量。 大分子物质减少速率以百分率表示，〔100,×(1一Ct,Co)〕，所以MRR,100,×(1 -Ve,Vp一e)。如果我们将Ve从1 400ml增加至8 400m1，假定患者的Vp是2 800 m1，则Ve,Vp的值从0(5增至3(0。血浆置换时，这些不同的Ve,Vp比值产生不同的MRR值(表11—10—12)，从39,(当Ve,Vp,o(5)到95,(当Ve,Vp=3(0)。注意当Ve,Vp,1.0时，MRR是63,，所以当去除第一个血浆容量时，MRR下降最大;更高的置换量将明显延长操作时间，而清除大分子物质浓度的效果逐渐减弱。因此，单次置换量的目标位总血浆量的1~1.5倍效果较好，最多不超过2倍，一般每次置换血浆量以2~4L为宜。 4(重新累积 随着大分子物质的去除，有两个来源导致其浓度在血管内重新累积: ?淋巴引流进入血管内，其大分子物质的浓度反映了其在血管外(主要是间质)空间的存在，或从间质通过毛细血管向血管内弥散; ?内源性合成，由于在血浆置换后致病因子的血浓度骤减，机体失去了对合成机制的反馈抑制，结果合成可能更为活跃，即反跳作用。如Goodpasture综合征患者进行血浆置换治疗后其抗—GBM抗体预计将会降低，但在治疗间隙其血浆中抗体水平增长非常快，与单纯从血管外室中再平衡引起的增加量并不相符。 因此，在血浆置换治疗后的24~36小时中，需去除的大分子物质的血管内浓度将会从其初始浓度的35,左右升至初始浓度的60,一65,;第2次进行1个血浆容量的血浆置换将会减少大分子物质血浆浓度至其初始浓度的20,,25,:在随后的24小时中，其逐渐的再累积只能达到其初始浓度的38,(图11—10—2);在第4次或第5次TPE时，大分子物质的浓度将会在其初始水平的lo,(治疗结束时)和20,,25,(在下一次治疗前)之间波动，在这区间的浓度，血浆置换的效果将大大降低，通常不需要进一步的血浆置换，此时继续应用免疫抑制药物可以抑制抗体生成。 5、给予血浆置换时的溶质动力学基础 基于上述概念，合理的血浆置换通常推荐每次进行1个血浆容量的置换，连续5次，每次间隔24~48小时，以便使足够的淋巴液引流进入血管腔。血浆置换的频度取决于病情的严重程度及疗效、特异性致病因子在血浆中的浓度等因素。例如，IgG的半衰期大约为21天，而IgM和IgA要短得多(5,7天)。因此，如要去除的大分子物质是IgM，则可能需要更长时间的血浆置换，因为IgG要高得多。如果要去除的物质可通过可靠的定量方法测量(如通过特异性的自身抗体)，则应根据此物质的代谢动力学， 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 能够显著减少此物质的治疗方案;如果在没有明确的检测下治疗，则医生只能依靠经验确定治疗方案。考虑到来自血管外的免疫球蛋白的重新分布，每日血浆置换可能是迅速清除全身负荷量的最有效方法，但是除预后较差的HUS外，尚无有力的证据表明强化的血浆置换能够明显改善预后。隔日血浆置换在治疗抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性疾病方面被证实有效。 6、估计的血浆容量 为达到一个合适的血浆置换，需要评估患者的血浆容量。为此，有几种采用身高、体重和血细胞比容 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 和进展之中。目前的研究证据在性质上差别很大，尽管曾有过一些设计良好的前瞻性研究报道证实血浆置换对一些疾病产生了比较好的疗效。但随机对照研究尚少，而且不同研究在血浆置换的剂量和频率、免疫抑制和其他辅助治疗上的差别很大，使试验间的直接比较无意义，因而仍需要进行多中心的进一步研究。 (一)疗效确切的疾病和综合征 包括冷球蛋白血症、抗肾小球基底膜病(肺出血——肾炎综合症)、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(格林—巴利综合症)、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、高黏制综合征(巨球蛋白血症)、血栓性微血管病(血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒性综合征)纯合子型家族性胆固醇血症、重症肌无力、药物过量(如洋地黄中毒等)、与蛋白结合的毒物中毒、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、自身免疫性血友病甲等。 (二)作为辅助疗法的疾病或综合征 包括急进性肾小球肾炎、系统性小血管炎累积肾脏的多发性骨髓瘤、高γ球蛋白血症、累积肾脏的轻链沉淀病、复发的局灶阶段性肾小球硬化症、系统性红斑狼疮(究其实狼疮性脑病)、难治性类风湿关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合症、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化、重症肝炎、手术后肝衰竭、急性肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症、重度血型不合的妊娠、器官移植前去除抗体(ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受体移植等)、器官移植后排斥反应，水疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松懈症、坏疽性脓皮病、浸润性突眼等自身免疫性疾病甲状腺疾病、多脏器衰竭等。 (三)需紧急进行血浆置换的情况 下列有生命或器官威胁的情况可能需紧急进行血浆置换，包括 (1)抗GBM病和(或)Goo如asture综合征出现肺出血 (2)高黏滞综合征出现中风或失明前兆的症状或体征。 (3)微血管病性血小板减少(TTP,HUS)。 (4)患者有极高的?因子抑制剂水平，需急诊手术(血浆置换的目的是减少术中和术后出血并发症的风险)。 (5)GuillainBart综合征(急性感染性多发神经炎)时的呼吸功能不全。 (6)重症肌无力时出现呼吸性窘迫、对药物无反应。 (7)某些毒蕈或其他强蛋白结合毒物(如对硫磷,硝苯巯磷脂或百草枯)的急性中毒置换，是否急诊做血浆取决于中毒的严重性。 (8)急性暴发性肝坏死，可应用血浆置换作为一种暂时性的人工肝替代方法。 (9)镰状细胞病出现急性胸部并发症，血小板增多、白细胞过多症以及疾病病情危及生命时。 (四)一级膜血浆分离法的适应证 主要适用于重症肝炎、严重的肝功能不全、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合征、多发性骨髓瘤、手术后肝功能不全、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、系统性硬化、与蛋白结合的毒物中毒、药物过量(如洋地黄中毒等)等疾病的重症患者。 (五)双重滤过血浆分离法的适应证 主要适用于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、家族性高胆固醇血症、难治性类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、移植前后的抗体去除、重症肌无力、系统性硬化、炎症性脱髓鞘性多发性神经病等疾病的重症患者。 (六)冷却滤过法的适应证 主要适用于慢性类风湿关节炎、冷球蛋白血症、系统性红斑狼疮等疾病的重症患者。 (七)免疫吸附的适应证 主要适用于重症系统性红斑狼疮、难治性类风湿关节炎、重症肌无力、难治性特发性血小板减少性紫癜、副蛋白血症性多发性神经病、副肿瘤性神经综合征、凝血因子抑制物、扩张型心肌病等。 (八)白细胞去除术的适应证 主要适用于白细胞过多症、炎性肠病、皮肌炎或多发性肌炎、包涵体肌炎等。 (九)血浆置换治疗有效的疾病 1(血浆置换在肾脏疾病中的应用 人体循环中的致病因子(如C3肾炎因子)、循环免疫复合物以及能在肾脏原位形成免疫复合物的游离抗体，在肾脏疾病的发病机制中起着重要作用。血浆置换疗法可清除体内的抗原抗体、免疫复合物及炎症介质;使网状内皮系统功能恢复正常;改善机体内环境的稳定性。 (1)抗肾小球基底膜病:抗肾小球基底膜(抗—GBM)病是一种循环抗体直接攻击肾小球基底膜抗原，导致急进性肾小球性肾炎的疾病，伴随肺出血时，就是Goodpasture综合征。抗—GBM抗体的靶抗原是?胶原e3链的非胶原(NC)l区域。超过90,的患者都能检测到循环中抗—GBM抗体，而且循环抗体的滴度与疾病的活动度有关。因为肾小球的损伤速度很快，必须迅速降低抗—GBM抗体水平，而单独使用药物疗法并不能达此目的。血浆置换治疗可以迅速去除致病的自身抗体，在短期内减少免疫—炎症反应。如果同时使用环磷酰胺和皮质类固醇抑制抗体的合成，大多数患者在7,lo个血浆容量的置换后致病性抗体消失。 过去25年内公布的大量非对照研究和病例报道证实了血浆置换治疗能够改善抗肾小球基底膜病患者的生存率和肾脏存活率。这些研究中的一部分概述在表11—10—14中。唯一的比较单纯的免疫抑制治疗(泼尼松加环磷酰胺)和免疫抑制联合血浆置换治疗的对比随机研究，虽然样本量非常小(17个患者)c36，，但提示单纯免疫抑制治疗组9例患者中有6例依赖透析，而联合血浆置换组8例中仅有2例依赖透析治疗。一个较大的非对照研究报道了71个患者的长期预后LSTJ，所有患者均接受口6R泼尼松和环磷酰胺的标准免疫抑制方案，并每日进行血浆置换(50 ml,kg，最多41)至少14日或直到抗—GBM抗体转阴。全部患者随访1年后的存活率是81,[血肌酐低于503(8,*m01,I。(5(7 mg,d1)的患者是95,，依赖 透析的肾衰竭患者是65,)。血肌酐浓度大于5(7rug,d1(但不需要立即透析)的患者随访1年时肾脏存活率为S2,，末次随访时为69,，而依赖透析的肾衰竭患者的肾脏存活率仅有8,，肾活检显示100,新月体形成的患者持续地依赖透析治疗。 综上所述，抗肾小球基底膜病是早期应用血浆置换治疗的强适应证。对有活检或临床证 据证实为近期发病的透析依赖性患者，仍可推荐应用免疫抑制剂加血浆置换治疗。肺出血是血浆置换的独立适应证，与高死亡率相关。虽然肾衰竭严重的患者(少尿需透析)即使采取积极的治疗，肾功能也不太可能恢复。但所有伴肺出血的G。。如asture综合征患者无论肾衰竭严重与否，一开始就应予以血浆置换治疗或者蛋白A免疫吸附治疗。 本病血浆置换的频率应足够多，以便快速降低循环中的抗—GBM抗体，因为即使滴度很低的循环抗体也会产生不良的结果。应每天交换2个血浆容量，连续?天。在第2周继续隔日进行血浆置换，使免疫抑制药物的细胞毒性效应变得明显。应注意连续检测血循环中的抗—GBM抗体水平，根据临床病程和抗—GBM抗体滴度，可能有必要在2周后继续进行血浆置换治疗。通常应用白蛋白作为置换液。对于有活动性出血、近期外科手术或活检的患者应加入FFP(300一600m1)。 (2)寡免疫性急进性肾小球肾炎:也称急性型进展性肾小球肾炎(rapldlyprogressiveRlonleruloneph—tltlS，RPGN)，患者血浆常有抗中性粒细胞胞浆抗体(antlneutrophil cytoplasmlcautoantlLOdY，ANCA)阳性的系统性小血管炎。通过作用于中性粒细胞、内皮细胞以及其他炎症机制，ANCA在RPGN的发病机制方面起重要作用，ANCA滴度与疾病的活动性相关。血浆置换最初被引人治疗是由于其组织学改变与G。。如asture综合征的相似性。目前已报道了7个关于血浆置换治疗非抗—GBM急进性肾小球肾炎的试验(表11—10—15)。大多数早期的试验包括多种疾病的患者，使用的血浆置换强度低，而且往往剔除了少尿,无尿的患者。这些试验表明血浆置换联合常规的免疫抑制剂治疗并没有额外的益处，但对于病情严重的患者似乎有益。结合对照试验的结果，接受血浆置换治疗的42例透析依赖的患者中31例(72,)肾功能恢复，而单用药物治疗的25例患者中仅8例(32,)肾功能恢复。最近的随机对照试验(MEPE×)将137例血清肌酐>486(2,μmol,L(5(5 mg,d1)的ANCA相关性系统性血管炎患者随机分为血浆置换或静脉注射甲基泼尼松龙后口服激素和环磷酰胺治疗组。血浆置换组患者71,肾功能恢复，而接受静脉甲基泼尼松龙组只有49,。对同时具有ANCA和抗—GBM抗体阳性，即?型RPGN患者，血浆置换似乎并没有很好的疗效，即使有效肾功能也很少能够恢复。然而有报道提示对于ANCA阴性的患者(V型急进性肾炎)应用血浆置换治疗可能有效。 推荐对出现透析依赖性肾衰竭或肺出血的小血管炎患者给予血浆置换治疗。使用白蛋白作为置换液，除非有出血危险。第1周时，血浆置换至少每天1次，持续4天。监测尿量、血清肌酐值和ANCA滴度来判断疗效。对于那些ANCA阳性、存在IgM亚型ANCA的患者，肺出血的风险特别高。如果这些抗体是致病性的，需进行离心式血浆置换，因为膜式血浆置换在去除大相对分子质量、含IsM的免疫复合物时相对无效。 (3)其他新月体性肾小球肾炎:免疫复合物介导的急进性肾小球肾炎的发病机制可能为循环免疫复合物在肾脏的沉积，或肾小球内原位免疫复合物的形成。临床表现为肾功能的急剧减退。甲泼尼龙冲击或血浆置换联合免疫抑制剂治疗，分别使60,和64,的患者肾功能改善，但两者之间无统计学差异。血浆置换主要用于肾活检证实有新月体形成，病情进行性恶化时。新月体形成也常见于在许多其他类型的肾小球肾炎，包括感染后肾小球肾炎、感染性心内膜炎相关性肾小球肾炎、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎(MPGN)等。尽管缺少肾病变是由循环抗体或免疫复合物导致的确切证据和对照研究，血浆置换已被用于许多上述疾病的治疗。在新月体性IgA肾病中，也有非对照研究的报道提示血浆置换对于严重肾损害的患者有短期疗效，但长期随访的结果令人失望。 综上所述，可考虑对肾功能迅速恶化、在活检中发现广泛新月体形成的IgA肾病及其他肾小球肾炎的患者进行血浆置换治疗。 (4)局灶节段性肾小球硬化:血浆置换和蛋白A免疫吸附已被用于治疗原发性FSGS患者。但效果不如移植后疾病复发的患者好，部分或完全缓解的患者不到40,。目前尚不推荐对原发性FSGS进行血浆置换治疗。 2(血浆置换在免疫系统疾病中的应用 (1)系统性红斑狼疮:血浆置换可以清除SLE患者的循环免疫复合物、抗ds-DNA抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、凝血因子等，而且对于活动期的低补体血症(C3、C4)，也可以通过新鲜冷冻血浆来补充，从而达到治疗的目的。 血浆置换对狼疮性肾炎的疗效尚存在不同的看法，有些学者认为，血浆置换可恢复网状内皮系统功能，调整T抑制性淋巴细胞和辅助性淋巴细胞的比例。而且血浆置换清除致病抗体后，使致病淋巴细胞增殖活性代偿性增加，进而使自身抗体和免疫复合物的合成增加，此时对细胞毒性药物极为敏感，血浆置换疗法可增加患者对环磷酰胺的敏感性。因此，多数主张血浆置换后立即用环磷酰胺迅速控制症状，可改善预后。根据这一原理设计的一项国际性研究，纳入了来自欧洲、加拿大和美国35个中心的170多例患者。其中一个德国中心的研究结果表明采用这种血浆置换联合口服泼尼松和静脉环磷酰胺冲击治疗的方案，全部14个患者均快速起效，其中8例保持5,6年脱离治疗。不幸的是，14人中有4人出现不可逆的闭经，1人在治疗开始后17个月出现口咽部鳞状细胞癌。因为一些参与者出现严重的感染，这项国际性试验被提前终止。 狼疮性肾炎联合研究小组于1992年公布了一项大规模的随机对照多中心研究。对严重狼疮性肾炎患者，46例采用泼尼松和环磷酰胺的免疫抑制药物治疗，40例采用免疫抑制药物联合血浆置换(每周3次，共4周)治疗，平均随访136周。患者的病理改变包括?、?和V型狼疮性肾炎。结果发现，虽然血浆置换组抗ds-DNA抗体、IgG水平下降更明显，但两组在任何时间点的血肌酐、尿蛋白、病死率、肾衰竭的进展、肾活检病变的严重程度、血 C3、C4浓度下降水平等方面无差异。 综上所述，血浆置换疗法在SLE中的应用尚有争议。尽管如此，非对照研究的结果表明，对新月体性肾炎、肺出血、狼疮性脑病、严重的抗磷脂综合征及狼疮相关性TTP、常规药物治疗无效或复发的重症狼疮，以及因骨髓抑制或其他原因不能应用细胞毒性药物的患者，血浆置换治疗可能有益。 对重症狼疮患者，免疫吸附治疗可能较血浆置换更有效。多种免疫吸附技术已被证明可诱导顽固性重症狼疮患者病情缓解，包括蛋白A和抗免疫球蛋白Ig吸附，苯丙氨酸、色氨酸和硫酸葡聚糖配体等，分别可以在不同程度上结合免疫球蛋白、类风湿因子和免疫复合物。 (2)类风湿关节炎:一些随机试验显示，金黄色葡萄球菌蛋白A(SPA)硅胶柱治疗类风湿关节炎取得了较安慰剂更好的疗效。其原理是蛋白A对IgG分子的Fc片段和高相对分子质量IgM复合物具有高度的亲和力，可以选择性地清除类风湿因子及循环免疫复合物(CIC)。此外还有几种可能的间接免疫调节机制:?激活补体成分，溶解已经沉积的免疫复合物，阻止免疫复合物的进一步沉积;?使CICs重塑为更大的免疫复合物，有利于网状内皮系统将其清除;?SPA作为一种超抗原，可以调节B细胞的组分。 目前免疫吸附治疗金杯推荐用于那些传统康类风湿药物和新型生物制剂治疗均失败，以及难治性活动性疾病的患者。每次治疗吸附循环血浆量9000ml，每周1~2次，通常持续12周。在大多数研究中，临床症状在完成所有治疗后几周才能改善。 3(血浆置换在神经系统疾病中的应用 血浆置换主要用于免疫性神经疾病的治疗。免疫性神经疾病是以神经组织为靶器官，产生抗原特异性自身免疫反应，引起神经组织损伤的一组疾病。根据其发病机制可分为因自身抗体和补体引起神经组织损伤的重症肌无力;由自身反应性T细胞侵蚀神经组织及免疫细胞间相互作用而发病的格林—巴利综合征、多发性硬化病等。 (1)重症肌无力(MG):重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)介导、有补体参与及细胞免疫依赖的自身免疫性疾病，其病理生理基础是AChRAb对神经肌肉突触后膜乙酰胆碱受体(AChR)的破坏。自1970年以来，血浆置换治疗MG被普遍接受。Chiu等观察了行血浆置换的94例MG患者，均能缓解症状和体征。据报道，85,的MG患者存在AChRAb水平升高，血浆置换可使AChRAb下降到治疗前的20,。也有报道，即使有些血浆AChRAb不高的患者，血浆置换也可改善肌无力的症状。血浆置换有效率达55,一100,，但单纯的血浆置换疗效不肯定，需同时联合应用免疫抑制剂。血浆置换用于肌无力危象、胸腺瘤切除前严重的MG，以及术后早期、免疫抑制剂治疗开始或减量时。由于AChRAb的半衰期约为1周，因此血浆置换治疗的频率为第1周隔日1次，之后每周1次维持L58 60J。 (2)格林—巴利综合征:即急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(GuillainBarre syndrome)。格林—巴利综合征的病因是自身抗体介导的周围神经脱髓鞘。几个对照试验比较了血浆置换和单纯的支持治疗，发现血浆置换可加速运动功能的恢复，减少呼吸机的使用时间。尽管血浆置换加快了恢复，无力持续的时间仍很长。法国合作研究表明，脱离机械通气的时间中位数血浆置换组为18天，对照组为31天。在北美试验中，能够独立步行的时间中位数血浆置换组为53天，对照组为85天。值得注意的是，神经肌肉疾病循证医学小组的综述表明，在发病?天内治疗是最有效的。 典型的血浆置换治疗方案是隔日1次，每次置换1,1(5个血浆容量，通常需要5,6 次治疗，使用白蛋白作为置换液。可同时应用IVIGo(4g,kg，连续5日。 4(血浆置换在血液系统疾病中的应用 (1)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血尿毒症综合征(HUS):TTP,HUS以微血管病性溶血性贫血和血小板减少为特征。HUS表现为溶血性贫血、血小板减少和进展性肾衰竭。出现神经系统症状伴发热，以及不同程度的肾损害则为血栓性血小板减少性紫癜。这两个综合征典型的病理损害都是内皮损伤和血小板微血栓形成。TTP,HUS的病因不明，可见于药物治疗(丝裂霉素、环孢菌素、噻氯匹定)、自身免疫疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征)、妊娠期等状态。目前的研究表明TTP患者存在vWF裂解蛋白酶(ADAMTSl3)缺陷””，其原因可能是遗传缺陷，或由于直接作用于这种蛋白酶的自身抗体导致。在特发性TTP患者中，可以检测到各种滴度的ADAMTSl3金属蛋白酶抑制性自身抗体。由于ADAMTSl3缺乏，使vWF清除降低，超常的大相对分子质量vWF多聚体(ULvWF)生成，导致血小板微血栓形成和微血管病性溶血性贫血。血浆置换治疗TTP的可能机制包括:去除异常的vWF多聚体、ADAMTSl3抗体和血小板聚集因子及循环免疫复合物;补充vWF裂解蛋白酶。 H7可引起出血性腹泻相关性溶血性尿毒症综合征(D-HUS)，其原因是大肠杆菌0157: 志贺毒素造成结肠血管损伤，引起内皮细胞损伤通路的活化。血小板微血栓在肾小球毛细血管尤其明显，常常引起严重的肾衰竭，这种疾病在儿童通常是自限的。成人HUS的原因尚不清楚，大多数病例中并没有腹泻的前驱症状。一些患者存在补体途径调节缺陷(如H因子缺陷)，导致补体不受抑制地激活，同时感染或者药物激活了血小板或白细胞、激活和消耗补体，此外内皮细胞直接激活可能也是一个原因。 在采用血浆输人和血浆置换术之前，TTP,HUS进展迅速，病死率高达90%。人们在1977年发现输入新鲜冷冻血浆或以新鲜冷冻血浆作为置换液进行血浆置换能够逆转病程。血浆置换治疗成人TTP,HUS的有效性已经被包括210例患者的两个研究所证实。一个前瞻性对照试验证明应用新鲜冷冻血浆作为置换液进行血浆置换治疗比单纯的血浆输入更有 9效，2周内47%的血浆置换患者血小板计数,>150×10,L，并且没有新发神经系统症状，而血浆输入组的患者只有25,;6个月的病情缓解率分别为78,vs31,，存活率分别是78,vs 50,。进行血浆置换的患者输入的血浆量大约是单纯血浆输入患者(受容量负荷限制)的3倍，因此血浆置换的疗效可能与输入了更多的血浆有关。综上所述前推荐下列疾病优先使用血浆置换。 1)伴有中枢神经系统和肾脏并发症的TTP可能是一种暴发性的、快速进展的致命性疾病，需尽可能快地进行血浆置换。推荐的治疗方案是最初3次每次置换1(5个血浆容量，此后每次置换1个血浆容量，治疗每日进行，直至血小板计数正常、溶血墓本停止(以乳酸脱氢酶水平低于400 tU,L为依据)。血清肌酐和尿量的恢复较慢，一般在血小板恢复后逐渐改善。通常需7一lo次治疗来诱导缓解，因为50,的患者在停止治疗后的几天内复发， 9所以建议不要去除血管通路的导管，直到血小板计数在停止治疗后持续5天大于100~10, 9L;如果血小板计数下降至100×10,L应重新开始隔日1次的血浆置换治疗，直到血小板计数和LDH再次正常。对单纯血浆置换治疗效果不佳的病例，应考虑给予免疫调节药物[(皮质类固醇、长春新碱、环磷酰胺和美罗华(即CD20人鼠嵌合性单抗))和脾切除。 2)去除的血浆用等量的FFP置换，应强调的是FFP中存在的枸橼酸盐可能会加重低钙血征。冷沉淀血浆已被证明是一种有效的TTP置换液。 3)在小儿中，HUS通常是支持治疗有效的良性疾患，虽然血浆置换可有效缩短病程， 但在大多数小儿病例中，行血浆置换的困难要胜于所获得的益处;但是，在支持性治疗不能逆转快速恶化的临床症状时，血浆置换在小儿病例中还是起一定的作用。 4)考虑到妊娠期TTP的不良预后(母亲和胎儿)和其在非妊娠患者中的明显益处，血浆置换也可作为妊娠期TTP的治疗选择，尽管存在着因治疗引起维持妊娠的激素被清除的可能性。 5)除丝裂霉素C诱导的TTP和癌症相关的HUS外(此时应用葡萄球菌蛋白A免疫吸附柱的吸附治疗较常规的血浆置换更有效)，对继发性TTP,HUS通常推荐采用标准的血浆置换治疗。 (2)高黏滞综合征:此病最常见于Waldenstrom巨球蛋白血症(占50,)，骨髓瘤(占2,)和冷球蛋白血症时也可出现。其他原因较罕见，如良性的单克隆广球蛋白病和类风湿关节炎。此病的产生是由于单克隆免疫球蛋白的血浆浓度非常高，增加红细胞聚集，妨碍全身血流，导致全身器官和系统的缺血和功能障碍。通常不出现症状，直到血浆黏滞度达到水的3—4倍时才出现症状。其临床综合征包括神经系统症状;因异常蛋白对血小板和凝血因子的作用导致的出血性素质;伴有视网膜和结膜血管节段性扩张的视网膜病、视网膜出血、视盘水肿;血容量过多、周围血管扩张、血管阻力增高，导致高血压和充血性心力衰竭。治疗的目的是恢复血浆的黏滞性、逆转神经系统症状、中止出血性素质、逆转或中止视力损害、逆转心血管系统的效应，包括高血容量和高血管阻力。治疗包括血浆置换和原发病的治疗，推荐的血浆置换治疗方案包括每天置换1个血浆容量、持续2天;如果血清IgM水平持续高于正常，则继续每天置换1个血浆容量并持续5天。 (3)冷球蛋白血症:冷球蛋白是一种在体温低于37~C时沉淀，复温后能再溶解的血清蛋白。冷球蛋白血症分三型:I型含有单克隆免疫球蛋白，通常继发于多发性骨髓瘤或Waldenstrom巨球蛋白血症;?型含有多克隆IgG和单克隆IgM类风湿因子，通常是由丙型肝炎病毒感染导致;?型含有多克隆IgG和IgM，与炎症性疾病、自身免疫性疾病或丙型肝炎病毒感染有关。超过80,的混合性冷球蛋白血症(?型和?型)患者感染过丙型肝炎病毒(HCV)，而且所有HCV相关性膜增生性肾小球肾炎患者都能检测到冷球蛋白血症。 血浆置换用于治疗冷球蛋白血症已经有20年，虽然尚没有随机对照研究证明血浆置换治疗此病的有效性，但几乎全部的文献证明了如果患者有明显的症状(关节痛、皮肤损伤和手指坏死)或有进行性肾衰竭时，血浆置换治疗是有效的。血浆置换的指征包括:?血小板9减少(血小板计数<50×10,L)或有淤点;?高黏滞综合征;?冷球蛋白滴度>1,;?患者将要手术需低体温;?肾功能不全。 细胞毒性药物或利妥昔单抗的免疫抑制治疗可防止冷蛋白的再合成，但对于丙肝病毒相关性冷球蛋白血症的患者，干扰素或利巴韦林等抗病毒治疗可能有效，使用免疫抑制治疗应慎重。推荐处方是每周3次，每次交换1个血浆容量，持续2~3周;置换液是5%的白蛋白，用前必须加温以免循环中冷球蛋白的沉淀。IgM抗体可能会很快再次累积，因此可能要需每周1词的慢性治疗。 冷过滤法是通过体外特殊的过滤系统，将血浆冷却，选择性去除冷球蛋白的方法。去除冷球蛋白后剩余的血浆加温后重新输回体内。 ,,50,的多发性骨髓瘤患者血肌酐浓度大于133 p(mol,(4)多发性骨髓瘤:有20 I-(1(5 mg,d1)，预后较差。肾脏损害由多种因素所导致，包括骨髓瘤轻链蛋白在肾小管的沉积和对肾小管上皮的直接毒性。其他常见因素包括高钙血症、高尿酸血症、淀粉样变性病、 高黏滞性、感染和化学治疗药物等。血清轻链水平和肾损害的严重程度是决定肾功能是否恢复的主要因素。已有报道血浆置换对骨髓瘤、管型肾病或轻链肾毒性的患者都有效。如果化疗成功限制了新的轻链合成，则给予5次连续的血浆置换足够控制轻链的毒害效应。如果继续有轻链的产生，可能需要附加其他治疗。但最近的一个报道能证明血浆置换能够显著降低患者过高的血清游离轻链，几个随机试验的结果是相互矛盾的。早期有一项对29例伴急性肾衰竭的多发性骨髓瘤患者的研究，其中24例患者依赖透析，5例血肌酐浓度大于442(3~mol,L(5mg,d1)。这些患者被随机分配到两组:15例接受血浆置换和药物治疗，14例单纯药物治疗。血浆置换组15例中13例肾功能恢复(Scr~221 gmol,L(2(5 mg,d1)]，而对照组14例中仅2例肾功能恢复。然而Johnson等将21例多发性骨髓瘤患者随机分配到血浆置换联合化疗组和单纯化疗组，发现两组患者的生存率和肾功能恢复率无区别，6个月的死亡率都是20,，12个月时分别增加到60,和80,。 在一项迄今为止最大的研究中，104例多发性骨髓瘤伴急性肾衰竭患者被随机分为常规治疗联合血浆置换(5,7次，每次50mL,kg，5,人血白蛋白，持续10天)治疗组或单纯常规治疗组。血浆置换治疗组57例患者有33例(57(9,)发生主要终点事件(死亡、透析或GFR小于30 mL,min)，而对照组39例患者中有27例(69(2,)发生主要终点事件””。 上述研究表明要谨慎考虑多发性骨髓瘤相关性急性肾衰竭患者是否应用血浆置换治疗””。大多数最近的试验表明，血浆置换不应常规用于伴急性肾衰竭的骨髓瘤患者，积极水化，纠正其他可逆因素(如高钙血症和败血症)，以及早期开展化疗对恢复肾功能更加重要。 (5)其他:输注?因子无效的甲型血友病患者，血浆置换可快速清除抗?因子抗体，达到止血的目的。Buskart发现，抗血小板抗体水平高的特发性血小板减少性紫癜患者，血浆置换治疗效果明显。也有成功应用血浆置换治疗输血后紫癜、自身免疫性溶血性贫血、新生儿Rh溶血的报道。 5(血浆置换治疗家族性高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症(FH)是一种常染色体显性遗传疾病，与肝细胞载脂蛋白—B(apo-B)受体的突变相关，该突变导致肝脏LDL清除减少。FH呈现出基因的剂量的临床效应，如纯合子胆固醇水平在650—1 000mg,dl，4岁出现黄色素瘤，20岁死于冠心病。杂合子胆固醇水平250,550mg,dl，20岁出现黄色素瘤，30岁出现动脉粥样硬化。 治疗性血浆置换技术(TPE)自20世纪70年代末被用于降低FH患者的血清胆固醇水平。但TPE的非选择性导致有益物质同时被清除，如HDL和免疫球蛋白，促进了选择性清除系统的开发。研究表明，不论使用哪种血浆置换系统，单次治疗可降低LDL胆固醇水平50,,60,。同时血浆置换治疗可改变LDL亚类的分配，减少致动脉粥样硬化的LDL4和LDL5。减少粒细胞、单核细胞和血管内皮细胞黏附因子如VCAMl、Eselectin和ICAMl的表达。清除LDL的短期效果包括改善心肌和外周血流量，增强血管内皮功能。长期的血浆置换可减少总血浆LDL含量，使血浆胆同醇含量稳定在允许的水平内，皮肤黄色素瘤消失，冠状动脉狭窄稳定恢复，冠状动脉内径扩大，斑块的面积缩小，斑块钙化减少，冠状动脉事件显著减少[8802]。因而对饮食和药物等常规疗法疗效欠佳的高脂血症患者，在客观条件允许的情况下均可采用血浆置换治疗。 血浆净化LDL的目标是降低平均总胆固醇水平45,一55,，LDL水平40,一60,，Lp(a)40,一60,。美国食品与药品监督管理局(FDA)批准的药物与饮食治疗无效的家族性高胆固醇血症患者进行血浆置换治疗的适应证为:?功能性纯合子LDL胆固醇3>500mg, dl;?无心血管疾病的功能性杂合子LDL胆固醇>300mg,dl;?具有心血管疾病的功能性杂合子LDL胆固醇>200mg,dl。LDL或Lp(a)胆固醇水平非常高，不能耐受常规治疗或常规治疗无效的非家族性高胆固醇血症患者也可以进行血浆置换治疗。 家族性高胆固醇血症的患者妊娠期LDI。胆固醇水平可以上升到极高的水平，导致子宫胎盘的灌注减少。已经有应用LDL血浆净化治疗而成功妊娠的报道。由于选择性清除系统能够更有效地清除胆固醇，TPE并不常用于家族性高胆固醇血症的治疗。然而对于儿童来说，TPE可能是唯一的选择。血浆置换需长期进行，每次置换1,1(5个血浆总量，根据脂蛋白水平调整治疗频率，一般为每2--3周1次。 6. 血浆置换在移植中的应用 血浆置换在移植前、后的应用已有多方面的研究，并取得了一定的疗效。血浆置换已应用于ABO血型不相容的肾脏移植，T细胞交叉配型阳性、急性体液排斥反应和肾移植术后复发的FSGS等情况。 (1)ABO血型不相容移植:对于与其仅有的活体供者血型不相容的移植受者来说，ABO血型不相容移植是一个越来越具有吸引力的选择。血浆置换被广泛用于来自于ABO血型不合供体的活体移植，以去除针对非宿主天然抗原的抗—A或抗—B血型抗体，避免急性体液排斥反应的发生。血型不相容曾被作为肾移植的一个排除条件，然而日本的ABO血型不相容肾移植的预后却极好。迄今为止最大的ABO血型不相容肾移植的研究，纳入了来自日本55个中心的441例患者，随访长达9年，其结果表明，与ABO血型相符活体移植相比，在移植物存活率方面没有显著的差别。 血浆置换治疗在移植前4--6天进行，利用人血白蛋白作置换液，置换1个血浆容量，辅以常规的免疫抑制剂，有时还包括利妥昔单抗和静脉内免疫球蛋白(1VIG)来清除特异性抗体。血浆置换有时需要在移植后或发生抗体介导的排斥反应时继续进行1—2次。虽然排斥反应仍较ABO血型相容的移植多见，但移植物的1年存活率高达85,。近年来已经开发出专门吸附抗-A和抗—B抗体的ABO吸附柱，柱内有合成的A或B三糖碳水化合物抗原表位结合到琼脂糖基质上，其疗效有待于进一步评价。 (2)高致敏受者移植:美国的最新数据表明，约20,等待肾移植的患者存在群体反应性抗体。致敏原因主要是多次移植、免疫接种、输血和(或)怀孕接触到外源性HLA抗原。具有群体反应性抗体的患者超急性或急性抗体介导的排斥反应和移植肾失功的风险增加。目前有两种疗效肯定的减少HLA抗体的方案，一是大剂量IVIG，二是血浆置换联合IVIG。高敏感患者在移植前和移植后接受血浆置换或免疫吸附治疗，能够减少细胞毒性抗体的水平。通常在移植前进行强化免疫吸附或血浆置换，血浆置换每周3次，直到T细胞CDC交叉配型阴性，然后在24小时内进行肾移植。在移植后的前2周，血浆置换和低剂量IgG治疗通常需要重复几次以清除反跳的抗体。有一些患者在移植前几个月接受长期的免疫吸附,血浆置换联合激素和环磷酰胺治疗。 (3)急性体液排斥反应:急性体液排斥反应是以循环中存在供体特异性抗体和严重的移植肾失功为特征的。预后非常差，而且类固醇冲击治疗和抗淋巴细胞治疗往往是无效的。应用血浆置换清除供体特异性抗体，联合他克莫司和吗替麦考酚酯治疗已经取得了成功””。目前的报道显示血浆置换联合IVIG治疗可抑制80,以上的急性抗体介导的排斥反应。 (4)血管性排斥反应:血管性排斥反应与抗—HLA和抗内皮抗体相关。20世纪80年代的研究表明联合应用血浆置换和环磷酰胺可以减少循环抗体、改善肾功能。但随后的对照研究在不同的患者中得到了不一致的结果，包括5个试验157例患者的回顾分析未发现急性血 管性排斥反应的患者应用或不应用血浆置换治疗预后有任何显著性差异。另一项研究表明，接受血浆置换治疗的62例患者，75,的急性(而不是慢性)排斥反应逆转。许多报道表明血浆置换治疗对皮质类固醇抵抗性急性血管性排斥反应有效，可以逆转50,的发作。但没有证据表明血浆置换对慢性排斥有任何作用。 (5)复发的局灶节段性肾小球硬化症:局灶节段性肾小球硬化症(focal segmental glomerulosclero—sis，FSGS)是一种常见的导致终末期肾病的肾小球疾病，而且是同种异体肾移植复发的最常见疾病(20,)。移植后复发的FSGS蛋白尿的发生机制仍不清楚，大多数患者可发现一种引起肾小球毛细血管通透性增加的循环因子。这种循环因子可能并非免疫球蛋白，是一种相对分子质量为30 000--50 000的大相对分子量物质，但尚未最终确定，而且在正常血浆中也可发现。 单纯血浆置换，双重滤过血浆置换和蛋白A免疫吸附都被用于FSGS患者移植后复发的治疗，取得了不同程度的成功，已有报道肾移植术后复发的儿童FSGS患者应用血浆置换和环磷酰胺治疗有效。一项研究纳入11例移植后复发的儿童FSGS患者，9例进行血浆置换治疗(15,24天内6—10次)的患者中，7例持续缓解(随访32个月)。另一研究发现，血浆置换联合环磷酰胺治疗的6例移植后复发的FSGS儿童患者均完全或部分缓解[10S]。在成人中，同样没有对照研究，但23例同种异体肾移植后复发性FSGS患者(13例予以血浆置换治疗，10例作历史对照)的预后表明，在随访中位数3(5年之后，血浆置换治疗组2例和对照组10例移植肾失功Ilo?]。FSGS多在移植后4周内复发(77,)，而血浆置换大多开始于复发后14日内(85,)。最近一个移植后复发性FSGS的研究中，患者在再发蛋白尿后不久 (5个血浆容量，连续3天，即行标准的血浆置换(每天以5,的白蛋白作为置换液，交换1 然后隔日1次，共9次)，9例患者中有6例蛋白排泄从11(5 g,d下降至o(8g,d。而另一项研究中伴有原发病快速进展和尿蛋白浓度持续大于100mg,dl的移植后复发性FSGS，血浆置换的效果就很差。 7(血浆置换在肝脏疾病中的应用 (1)肝衰竭:慢性重型肝炎临床病死率很高，其主要原因是肝细胞严重受损，导致肝衰竭，出现严重的代谢紊乱和毒性物质堆积，进而造成其他脏器功能损害。同时，也影响肝细胞再生及其功能恢复，使病情进一步恶化。血浆置换治疗能够清除体内大量的大、中、小分子毒性物质，清除血氨、内毒素、药物，减轻高胆红素血症，稳定内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复赢得时间。此外，还可以补充肝功能不全患者缺乏的凝血因子、调理素、白蛋白等多种生物活性物质，以代替肝脏的部分生物合成功能，改善严重肝病患者的临床症状，减少出血等并发症，为患者生存创造有利条件。血浆置换治疗重型肝炎临床上已取得显著疗效。 9原则上以早、中期应用为好，PTa在20,一40,，血小板>5×10,L者为宜。晚期肝衰竭和 PTa<20,者也可进行治疗，但效果较差。 (2)肝功能不全:肝脏损害与肝功能不全表现明显，如有严重或快速上升的黄疽，明显恶心 状，临床诊断虽然未达到重型肝炎和肝衰竭标准，但综合判断有向肝衰竭发展的明显倾向者—旦内科药物治疗效果不明显，应考虑配合人工肝血浆置换治疗。乏力等症 (3)肝移植围手术期的治疗:患者虽然处于肝衰竭晚期，但血浆置换可作为暂时改善机 体状态的措施(如改善凝血状态)，为肝脏移植手术争取时间或改善术前条件。肝脏移植后的无功能期和其他并发症(如胆管损伤的严重黄疽、排斥反应)亦可酌情配合血浆置换及其他血液净化治疗。 (4)排除丙型肝炎病毒:丙型肝炎(hepatitisC)是由丙型肝炎病毒(hepatitisCVII'US，HCV)感染引起的以肝脏损害为主的一种全身性传染病。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3,，估计约1(7亿人感染HCV，我国HCV感染率为2(5,,4(6,。HCV感染后易慢性化，10,一20,的慢性丙型肝炎发展为肝硬化，1,一5,发展成肝癌，肝硬化和肝癌是慢性丙型肝炎的主要死因。 日本学者Fujiwara等提出用双重血浆分离法(DFPP)治疗HCV携带者，其原理根据:?HCV直径为55~65nm，要应用35nm的血浆成分分离器，其膜的电子显微镜图像(图11—10—3)显示可完全将血浆中的病毒分离出来。人体HCV分布90,在肝脏，10,在血液。降低血液中的病毒量有利于干扰素发挥作用;降低血液中病毒浓度，有利于对药物的效应，可将HCV从血浆中100,分离出来，一次DFPP治疗后，血液中的病毒数可减少52(4,，而血 9液中病毒数在3(5×10以下时药物作用明显改善。?改变HCV的密度比例，有利于药物对病毒的抑制。药物对低密度HCV作用较好，DFPP后低密度HCV比例增加，使患者体内补体活性化，增加免疫系统抵抗力，C3a及GSa补体系统都出现数倍至十数倍的增强。 DFPP分离病毒的方法:首先将血液从外周静脉收集到双重滤过血浆置换器(plasmafloTMOP 08W)从血液中分离出血浆和细胞成分，携带病毒的血浆通过第二个血浆成分滤过器(EC~50W)，过滤器使病毒从血浆中分离出来，第二个过滤器的平均直径为35 nm，HCV直径为55~65 nm，血浆成分分离器可以百分百地将血浆里的病毒分离开，每次置换时被治疗的最终血浆容量是50 mL,kg。置换的次数以及何时进行双重滤过血浆置换由主治医生决定。治疗结束在DFPP过程中从第二个滤过器的进口和出口收集血浆，用这些收集的血浆进行HCV—RNA的定量。 作者研究193例高病毒核酸的难治性?b型慢性丙型肝炎患者，评价DEPP联合干扰素的效用及安全性，并与单纯干扰素治疗进行对照研究。所有的患者接受TFN-α-2b单纯治疗或病毒唑与TFN-α-2b或病毒唑与PEC~INFa—2b联合治疗24周。根据每个患者的情况决定是否接受DFPP，DFPP在干扰素治疗后立即开始，在第1周进行超过5次的DFPP。治疗分6组，具体如下: 1组:5例患者，接受DFPP+IFN-a—2L治疗24周。 2组:10例患者，接受DFPP+IFN、—2b和病毒唑治疗24周。 3组:59例患者，接受IFNm—2L和病毒唑治疗24周。 4组:15例患者，接受DFPP+PEG-IFN-a—2b治疗48周，并且在最初的24周加病毒唑治疗。 5组:30例患者接受DFPP+PEG-IFN-a—2b和病毒唑治疗4日周。 6组:74例患者接受PEC~IFN-a-2b和病毒唑治疗48周。 共60例患者决定接受DFPP+PEC-IFNa—2L治疗，病毒量在治疗开始后的第4周的减少量高于非DFPP组(n,74)，有显著差异(户,o(01)，甚至对于再次接受治疗的患者(复发的或者对前期的IFN治疗无反应的患者)病毒对治疗的反应性也很高(77(8,vs 50(0,) 结果发现，当处理的血浆达到目标值的一半时，第二个滤过器的入口处病毒量(1 720?1 481)kIU,m1，当完成DFPP时第二个滤过器的人口处病毒量(1 52011 057)MU,mi。在出口处，所有的病例中除2例之外，HC~RNA量均低于检测值下限，整个病毒清除率是99(8,或更高。 DFPP联合治疗中病毒清除的效果，第2组和第4组的所有病例均接受DFPP+IFNa—2L和病毒唑治疗，在开始治疗后的第24小时显示出病毒的清除量明显大于非DFPP的第3组(P40kg的患者可以使用间断式系统进行ECP治疗，以及应 用8—甲氧基补骨脂素。抗凝剂一般为肝素，必要时可应用ACI~A替代。此外两步法普遍应用于欧洲和体重较轻的 患者(即体重~40kg或在采集和处理血液的过程中体外容量超过15,)，包括通过连续式血浆分离置换法采集单核细胞(MNC)、光敏化单核细胞以及处理后细胞的回输。置换量大约270 mI的单核细胞产物(含单核细胞、血浆和生理盐水)，两步法收集并处理从2个总血容量中获得的MNC。置换频率为每1—2周连续2天(1个疗程);所有光敏化的白细胞全部回输;对低体重的患者用白蛋白、生理盐水。急性移植物抗宿主病，ECP治疗通常每周1个疗程直到起效(通常在4周之内)，然后逐渐减量为隔周进行，再停止治疗。慢性移植物抗宿主病，每周1个疗程ECP治疗，继而每周或每2周1个疗程，直到起效或治疗8—12周，然后逐渐减量至每2,4周1个疗程直至取得最大疗效。 13(白细胞过多症 行白细胞去除术，单次治疗可减少白细胞计数30,,60,。置换量为1—1(5TBV;置换频率是每日1次;置换液用晶体、白蛋白、血浆。对无症状性急性9单核细胞白血病(AMID的预防，当原始细胞数<100×10,L时停止治疗;合并白细胞淤滞 99症的AML患者，当原始细胞数-~50×10一100×10儿及症状缓解时，停止治疗;无症状 9性急性淋巴细胞白血病(ALL)的预防，当原始细胞数<400×10,L时停止治疗;合并白细胞 9淤滞症的ALL患者，当原始细胞数~400×10儿和症状缓解时，停止治疗。 14(单克隆,球蛋白病导致的高黏滞血症 治疗高黏滞血症首选的置换量尚没有达成共识。当M蛋白被清除时黏滞性迅速下降，因此相对较小的置换量是有效的。由于M蛋白异常时血浆容量增加，传统的基于体重和血细胞比容计算血浆容量的结果不准确，因此经验性地每次一个血浆容量的置换量是合理的。离心、串联过滤、膜滤过技术均有病例报道。置换量为1—1(5个血浆容量;置换频率是每日1次;置换液用白蛋白。每天进行治疗直到急性症状消除为止(一般需1~3次治疗)，此时可反复测定血粘滞性以明确能够引起患者症状的粘滞性阀值。在药物治疗(如化疗)尚未取得满意的疗效时，根据患者临床症状，经验性的维持治疗方案是每1—4周进行1个血浆容量的置换。 15(特发性血小板减少性紫癜 金黄色葡萄球菌蛋白A免疫吸附，可在线应用连续性细胞分离器分离血浆，或离线通过静脉采血进行。血浆被灌注到吸附柱中处理，然后以不超过20 ml,rflln的流速回输，这两种方法的安全性和有效性没有明显的差异。由于治疗过程中体外循环的容量大，儿童患者要特别注意保持血容量的稳定。置换量在线为1 000~2 000 m1血浆，离线为250~500 m1血浆;不需要置换液;置换频率是每周1次或每2--3日1次。 9关于治疗方案和持续时间尚无明确的指南，通常当PLT增多大于50×10,L或约6次治疗后无改善时，停止治疗。 16(疟疾 行红细胞去除术，自动血浆分离置换仪可以计算出达到目标血细胞比容需要处理的红细胞容量、剩余红细胞比例，并推算出最后的寄生虫量。单次2个容量的红细胞置换，可以减少患者剩余红细胞至初始的10,一15,。自动红细胞去除疗法的风险包括液体过量、发热和过敏性输血反应、血液传播感染、低钙血症、红细胞致敏和继发感染等。置换量为1—2个总红细胞量;置换液用去白细胞的红细胞、血浆;置换频率是每日1次。剩余寄生虫血症小于5,时可停止治疗，通常需要1—2次治疗。当感染的症状和体征进展、寄生虫水平仍很高时应继续治疗。 17(骨髓瘤伴急性肾衰竭 非少尿患者的早期治疗应侧重于补充液体(2(5—4 L,d)，碱化尿液和开始化疗。如果血清肌酐持续升高，或几天后仍维持较高水平，应考虑加用TPE治疗。对于轻链排出量?10 g,24 h，或Scr?530 umol,L(6 mg,d1)的少尿患者，应考虑 将TPE作为初始治疗。现有的报道在治疗方案和置换液的选择上各有不同。所有的研究均联合应用TPE和化疗以及其他的辅助治疗。如果TPE和血液透析在同一天进行，可以串联(同时地)进行而不会影响血液透析的效果。置换量为1—1(5个血浆容量，置换液用白蛋白，置换频率是每日或隔日1次。现有的对照试验中TPE为2,4周内的短期辅助治疗，配合化疗和补液。 18(输血后紫癜 由于严重的血小板减少症，AC比率应调整到25:l,50:1。典型的置换液是白蛋白，以避免进一步接触人血小板抗原—la。但对于出血的患者，可以在置换结束前给予血浆(例如白蛋白:血浆为?5:25)。置换量为1,1(5 TPV;置换频率是每日1次; 9置换液用白蛋白、血浆。当血小板开始增加C>20×10,L)和非皮肤出血停止时，可停止TPE。 19(妊娠期红细胞同种异体免疫 血浆置换可以在妊娠期安全地进行。妊娠期的血容量特别是血浆容量会增加。在妊娠中期或晚期，患者应选择左侧卧位以避免妊娠子宫压迫下腔静脉。低血压可以导致胎儿血液灌注减少，应尽力避免。置换量为1一1(5TPV;置换频率是隔日1次;置换液用白蛋白。在妊娠早期(第7--20周)就应考虑TPE治疗，并持续到可以安全地进行宫内输血(在妊娠20周左右)。严密监测胎儿有无水肿的体征有助于指导治疗。一种方案是在第1周应用TPE(3次治疗)，然后每周l g,kg免疫球蛋白静脉注射。 20(镰状细胞病 行红细胞去除术。自动化血浆分离置换装置能够通过计算得到目标血红蛋白S浓度和血红蛋白水平，以及补充袋装红细胞的容量。应用COBE谱计算补充量的指导方针是:?结束时Hct(304-3),(应小于36,以避免黏滞性过高);?FCR(希望达到的治疗结束时患者红细胞剩余比例)25,一30,。对既往有输血史的患者，FCR的计算方法为:血浆置换前的血红蛋白S浓度乘以100，再除以希望达到的血红蛋白浓度。为了保持血容量等容，不输入预充的盐水，治疗结束时不进行冲洗。儿童、临床不稳定或严重贫血的患者，适合进行红细胞预充。改进的红细胞去除术是利用等容的血液稀释，用o(9,NaCl除尽红细胞，继而进行标准的红细胞置换，以减少补充袋装红细胞量。置换量为1—2个总红细胞量，置换液为HbS阴性的去白细胞的红细胞，如可得到，E、C和Kel[抗原匹配。置换频率为急性一次治疗，慢性行间隔进行，维持目标血红蛋白S水平低于30,一50,。治疗镰状细胞病急性并发症，典型的一次治疗足够使FCR低于40,(1个红细胞量)或20,(2个红细胞量)。对于慢性输血治疗，红细胞去除术的治疗间隔根据患者的具体情况，维持目标血红蛋白S水平低于30,一50,。 21(血小板增多症 行血小板去除术。每次治疗可降低血小板计数30,一60,，需多次治疗或长期治疗时需要应用中心静脉导管。抗凝剂与全血比率应为(1:8)一(1:12)，避免应用肝素以防止体外血小板凝集。置换量为1—2TBV;置换频率是每日1次或根据控制慢性疾病的需要;不用置换液，或用类晶体，对于急性血栓栓塞或出血，治疗目标是使血小板计数达到正常，并维持正常计数直到减少细胞的治疗起效。对于治疗前计数非常高的患者，可能需要1次以上的治疗才能达到正常计数。对于妊娠、手术中或脾切除术后的高危患者，预防目标要个体化(例如要考虑在特定的血小板计数下发生血栓栓塞或出血的病史)。没有明 9确临床病史的患者，血小板计数低于600×10,L可能就足够了。 22(血栓性血小板减少性紫癜 当临床上需要输入RBC时，可以在TPE过程中紧急输入。临床反应通常为血小板计数和LDH的恢复以及精神状态转为正常。使血液系统恢复的TPE治疗中位数是7—8天。血小板的变化方式多样，治疗期间血小板计数可能会有波动。大量需要血浆时过敏反应和枸橼酸反应的发生更频繁，由于血浆中含有枸橼酸盐作为抗凝剂，为减少枸橼酸反应可以使用更高比例的ACI×A，特别是对中、重度血小板减少症的患 者。应用去冷沉淀血浆(PCR)作为置换液进行连续的TPE治疗后，纤维蛋白原水平可能下降。对血浆蛋白有严重过敏反应或ABO相容性血浆的来源有限的患者，可以应用5,白蛋白作为初始阶段的置换液(<50,)，但单用白蛋白无效。置换量为1,1(5 TPV;置换频率是每日1次;置换液用血浆、去冷沉淀血浆。TPE通常每日进行，直到血小板计数超过150×10’,乙LDH值连续2—3天接近正常。TPE治疗可清除LDH和胆红素，其检测值在TPE治疗后可恢复正常，但如果血栓性微血管病进展，它们将还会继续升高。尚无前瞻性研究评价持续更长时间的TPE逐渐减量方案的疗效。缺少TTP的其他临床特征，仅在外周血涂片中持续存在破碎红细胞时，并不影响停止治疗的决定。 23(代谢性疾病 (1)急性肝衰竭:由于血浆中含有枸橼酸盐抗凝剂，为预防暴发性肝衰竭时发生严重的低钙血症，ACD-A可以按l:25,1:50的比例使用，必要时可输入钙剂。由于存在中到重度的凝血障碍，血浆是首选的置换液，但也可以加入白蛋白。TPE可降低胆红素和肝酶，但实验室数据不一定反映患者的临床状况，应监测其在TPE治疗后的增长率。置换量为l,1(5 TPV;置换频率是每日1次;置换液用血浆、和白蛋白。暴发性肝衰竭时，每天进行TPE直到移植或自我再生。由于TPE可清除肝酶、改善凝血障碍，应根据第2天的化验结果来评估其疗效。 (2)家族性高胆固醇血症:目前有5种选择性清除系统可用于FH的治疗:?免疫吸附:吸附柱含有与基质结合的抗apo-B抗体;?硫酸葡聚糖柱:吸附柱通过静电作用结合含apo-B的脂蛋白;?肝素体外LDL沉淀(HELP):在肝素和低pH条件下沉淀出apo-B分子;?利用血液灌流法直接吸附脂蛋白:通过包被聚丙烯酰胺珠的聚丙烯酸酯的静电作用，从全血中清除apo—B脂蛋白;?膜分级滤过:根据分子大小从血浆中滤出LDL。所有这些技术在降低胆固醇作用和副反应上基本相似。所有技术都需要肝素化。进行LDL血浆置换的患者禁忌应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，因为某些负电荷吸附柱(例如硫酸葡聚糖)把激肽原转化成缓激肽，ACE抑制剂抑制了缓激肽的正常代谢途径，引起不受控制的缓激肽效应:包括严重低血压和潮红。置换量为1--1，5TPV;置换频率为每2—3周1次;置换液:选择性清除时不需要，TPE时为白蛋白。需长期进行治疗，调节治疗频率以维持平均脂蛋白水平在目标范围。 (3)高甘油三酯性胰腺炎:离心式和双重膜滤过血浆置换都已被用于治疗高甘油三酯血症导致的胰腺炎。由于甘油三酯易阻塞滤孔，离心法的清除效果更好。由于肝素能够释放脂蛋白脂酶(LPL)，增加甘油三酯的清除，因此建议使用肝素作为抗凝剂。许多报道应用ACI×A，同样地减少了甘油三酯。大多使用白蛋白作为置换液，也有一些报道中应用了血浆，因为它包含LPL，能够增加甘油三酯的清除，但没有直接比较抗凝剂或置换液的报道。继发于高甘油三酯血症的胰腺炎通常在早期即开展治疗。置换量为1,1(5 TPV;置换频率是1次治疗，必要时可重复。置换液用白蛋白、血浆。对于急性胰腺炎患者，一次治疗足以改善患者的临床情况，降低甘油三酯水平，如有必要可进行第2次治疗。 24(药物过量和中毒 置换液应包含足够的蛋白以将毒素引入血液中清除，白蛋白是普遍应用的置换液。但有些有毒物质可能会优先结合其他的血浆成分。例如，双嘧达莫、奎尼丁、丙米嗪、普萘洛尔、氯丙嗪和α1酸性糖蛋白有很强的亲和力。如果这些物质过量，血浆是更合适的置换液。置换量为1~2TPV，置换频率是每日1次，置换液用白蛋白中延迟释放的毒素已不再成为问题。TPE通常每天进行，直到临床症状缓解，且从组织 25(植烷酸贮积病(Refsum’s病) 虽然治疗Refsum's病的血浆置换方法各有不同，但 典型的方案是每周行1,2次血浆置换治疗，持续数周至数月。某些病例在随后的数周至数月中继续进行血浆置换治疗，但频率减少。由于此病罕见，患者数量有限，治疗应个体化。治疗方案取决于患者植烷酸水平的监测、临床症状和体征，以及控制或防止疾病恶化的需要。置换量为1,1(5个血浆容量，置换频率是每周l一2次，置换液用白蛋白。 26(脓毒症 离心式和滤过式血浆分离置换方法均有报道，早期进行TPE效果更好。存在严重的凝血障碍时，应单用血浆作为置换液。除TPE外，一些选择性清除疗法已被验证。多黏菌素B柱是由多黏菌素B结合在聚苯乙烯纤维上组成，血浆流经该柱时可结合内毒素。Matisse柱是由人血白蛋白结合在聚甲基丙烯酸酯上构成，可结合内毒素。吸附疗法通常每天处理1,1(5倍血容量连续4天。置换量为1,1(5 TPV;置换频率是每日1次;置换液用白蛋白、血浆。随机对照研究中进行了1,2次TPE治疗，病例系列报道中每日置换直到病情改善。病情改善尚无确切定义，在一些研究中将其定义为:DIC消失，血流动力学支持减少，多系统器官功能障碍逆转，以及实验室数据的改善。 27(甲状腺毒症 几乎全部的T3(99,)和T:均存在于血浆中。T4的半衰期是5—7天，丁3为1天，而T3的活性是T4的4倍，这可能是血浆置换治疗对甲状腺毒症没有明显疗效的原因。考来烯胺同样结合T3和T4，干扰肠肝循环。由于血浆含有甲状腺球蛋白可以结合更多的游离激素，作为置换液具有额外的益处，但这种益处必须与输入血浆带来的潜在危险权衡考虑。置换量为1—1(5TPV，置换频率是每日或隔日1次，置换液用白蛋白、血浆。在疾病威胁生命的情况下，如果需要快速改善症状而药物治疗耐药时，必须使用TPE治疗。病例报道表明临床症状的改善先于血清激素水平的改变，一旦改善明显，就应停止TPE治疗。 28(扩张型心肌病 行免疫吸附治疗。大多数试验应用含羊抗人免疫球蛋白的吸附柱，这些吸附柱可以清除所有的免疫球蛋白，包括所有IgG亚类。当一个吸附柱饱和时，血浆转而流向其他吸附柱，直到第一个吸附柱通过洗脱缓冲液再生。有限的研究应用葡萄球菌蛋白A琼脂糖柱，该柱同样可以再生。由于IgG3在疾病的发病机制方面至关重要，必须将其清除，因此葡萄球菌蛋白A吸附柱不像其他对IgG3亲和力更高的免疫吸附技术那样有效，但调整治疗方案可增加IgG3的清除。一小部分患者使用含有重组β1肾上腺素受体表位的吸附柱治疗，以清除直接针对心脏组分的抗体，该柱同样可以再生。在一些研究中，于末次血浆置换治疗后补充o(5 g,kg的多克隆免疫球蛋白。多数研究未报道处理的血浆容量，有一个研究的靶目标量为5L。目前报道的治疗方案有两种:连续5天行5次治疗或连续3天行3次治疗，此后3个月中每月进行连续2天的治疗。不需要置换液。心功能的改善发生于治疗后12个月，目前尚无重复治疗的报道。 29-(炎性肠病 行过继性细胞去除术。目前有两种选择性血浆分离装置，一种是Cellsorba(旭化成医学，东京，日本)，为包含圆柱状非针织聚酯纤维的吸附柱，另一种是Adacolumn(JIMRO，日本)，内含醋酸纤维素颗粒。二者均需要抗凝(分别应用肝素,ACD-A和单用肝素)，并应用过滤或黏附方法清除来自全血中的粒细胞和单核细胞。对于Cellsorba，静脉全血以50 ml,min的速度通过吸附柱，持续60分钟，一些血小板和淋巴细胞也同时被清除。对于Adacolumn，静脉全血以30 ml,min的速度通过吸附柱，持续60分钟，可以相对选择性地清除活化的粒细胞和单核细胞。服用ACEI的患者不应采用Adaco—lumn进行治疗。Cellsorba和Adacolumn这两种装置目前应用于欧洲和日本。置换量为1 800 ml(Ada— column)或3 000 ml(Cellsorba);置换频率是每周1次，强化治疗可以每周2次。不需要置换液。应用Adacolumn治疗的标准持续时间是5—6周，而Cellsorba是5周。有报道提示更强化治疗可增加临床症状改善或病情减轻患者的比例。 30(年龄相关性黄斑变性(AMD) 大多数系列研究和试验应用膜分级滤过法。这种技术是用离心或滤过方法将血浆从全血中分离出来，然后再通过第二个滤器。低相对分子质量物质如白蛋白可通过滤羞黑二揣二需;盂言:孟裂要蔷尝昙完盂昙差盅昙需票芸呈祟子嚣~AMD,; 五的信息说明血浆置换治疗是否有益。研究表明血浆置换治疗对那些高相对分子质量血浆成分升高的患者有更好的疗效，而且干性AMD比湿性AMD患者的疗效好。肝素和ACD均可用作膜分级血浆置换的抗凝剂。置换量为o(8—1(2TPV，置换频率是8—21周8,10次治疗(每周2次)，不需要置换液。血浆置换作为临床试验的一部分已应用于AMD的治疗，据报道有效性可持续4年。一个病例系列研究建议12个月以后根据患者的病情可以考虑进行2--4次的加强治疗。 31(神经系统疾病 (1)急性播散性脑脊髓炎:置换量为1,1(5 TPV;置换频率是隔日1次;置换液用白蛋白。TPE治疗急性播散性脑脊髓炎尚无明确的标准方案。大多数文献表明，几天内2,3次血浆置换治疗后疗效显著。对治疗早期无改善的病例，有效的可能性不大。已报道的治疗次数为3—6次，绝大多数进行了5次血浆置换治疗。 (2)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(格林—巴利综合征):典型的TPE治疗策略是10~14天置换250mi,kg的血浆。一般需要5--6次血浆置换，每次1个血浆容量，应用白蛋白置换液，不常规应用血浆。尽管已经开始治疗，疾病的临床表现还可能进展。由于存在自主功能障碍，患者可能对容量的变化更加敏感，体外循环过程中容易出现血压和心率改变。IVIG治疗的常用剂量是o(4g,kg连续5日。两种治疗方法均有约10,的患者在治疗后2,3周复发，附加的TPE治疗可能会有帮助。有报道证明TPE对伴轴突受累的AIDP患者较IVIG更有效。置换量为1,1(5 TPV，置换频率是隔日1次，置换液用白蛋白。 (3)慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根性神经病:置换量为1,1(5TPV，置换频率是每周2—3次直到改善，耐受后逐渐减量，置换液用白蛋白。血浆置换疗法可以获得短期疗效，但之后可能迅速恶化。必须根据患者的具体情况，进行TPE维持治疗。TPE维持治疗的频率应根据控制症状的需要从每周到每月不等。 (4)Lamber?Eaton肌无力综合征:报道的TPE治疗方案多种多样，从S,19天每日进行治疗共5,15次，到间隔5,7日1次共8,10次TPE不等。大多数报道的置换量为1(2g个血浆容量。值得注意的是开始治疗后的最初2周或更久可能看不到改善。其原因与突触前电压门控钙通道的转换较突触后乙酰胆碱受体慢有关。置换量为1,1(5TPV，置换频率是每日1次至隔日1次，置换液用白蛋白。治疗应持续至临床表现和肌电图明显好转，或至少2—3周的血浆置换治疗后，如有必要可重复进行。但如不使用免疫抑制剂，估计疗效仅能持续2—4周。 (5)多发性硬化(MS):置换量为1,1(5TPV，置换液用白蛋白，置换频率:急性期为14日内5,7次，慢性进展期为每周1次。急性MS，2—3周的TPE治疗50,有效。慢性进展性MS，如果证实治疗有效，则需要长期的TPE治疗，耐受后逐渐减量。 (6)重症肌无力:置换量为1—1(5 TPV，置换液用白蛋白，置换频率是每日或隔日1次。通常进行1个疗程5次治疗，最少2次治疗可能有效。根据临床情况来决定置换的数量和频率，有些患者可能需要长期维持血浆置换。 (7)副肿瘤性神经综合征:TPE不是自身免疫性副肿瘤性神经综合征的标准疗法。对尚 未出现严重的神经损伤，但症状迅速进展的患者，应积极地应用包括TPE在内的免疫抑制治疗以阻止病程进展。尽管报道的经验非常少，可应用“在线”或“离线’’的金黄色葡萄球菌蛋白A免疫吸附治疗，特别是对副肿瘤性斜视性眼阵挛,肌阵挛的患者。置换量为TPE1.0--1(5TPV;IA离线:从全血中分离500一l 000ml血浆，离线葡萄球菌蛋白A硅胶吸附柱治疗;lA在线:以最高20ml,min的流速处理1 000ml血浆。置换频率为TPE:每日1次或隔日1次;lA:每周2次。置换液:TPE用白蛋白;IA不需要置换液。血浆置换治疗在2周内进行5--6次，如果无效则无需额外的治疗。IA需进行6次治疗，3周内每周2次。 (8)副蛋白血症性多发性神经病(PP):脱髓鞘性PP患者在病程的任何阶段均可进行治疗(包括出现症状4年后)。置换量为l,1(5 TPV，置换频率是隔日1次，置换液用白蛋白、血浆。经典的治疗方案是在10~14日内给予5,6次治疗。也可采用长期TPE治疗，或TPE缓慢减量的方案。患者可能在停止血浆置换后几周持续得到改善。如果副蛋白水平与多发性神经病相关，就可以通过监测副蛋白水平来估计治疗的频率，但副蛋白滴度可能与临床表现并不相关。 (9)小儿链球菌感染相关自身免疫性神经精神障碍(PANDAS)和西德纳姆舞蹈症(SC):对不合作的儿童建议给予镇静剂。置换量为1,1(5TPV，置换频率是每日或隔日1次，置换液用白蛋白。随机对照研究中在7,14天内进行了5或6次血浆置换治疗，没有证据表明重复治疗有任何益处。 (10)Rassmussen's脑炎:神经心理学评估有助于判断TPE治疗能否推迟疾病慢性进展的 免疫吸附治疗，患者外科治疗的时间。已有报道1例患者每月应用1次葡萄球菌蛋白质A每次处理1.5~2个血浆容量，治疗有效。目前尚无蛋白A吸附柱与TPE治疗的直接比较。在TPE的起始阶段可同时应用IVIGlg,(kg?d)，共2天。抗GluR~抗体阳性更支持应用血浆置换治疗。置换量为1~1.5TPV，置换频率是隔日1次，置换液用白蛋白。经过10~12日5—6次的TPE初始治疗，其后的TPE治疗(伴IVIG)应根据经验间隔2--3个月进行。使用免疫抑制药物可以延长治疗间隔。出现神经系统识别能力减退或者顽固性抽搐发作时可进行外科治疗。 (11)僵人综合征:短时间内置换足够的血浆容量时，TPE能够有效清除IgG型抗体。置换量为1~1.5TPV置换频率是隔日1次，置换液用白蛋白。8,14日连续4~5次的血浆置换可以有效地清除IgG。如果在取得确切的临床疗效后症状复发，可以根据经验重复进行TPE治疗。 32、肾脏 (1)ANCA相关性急进性肾小球肾炎(韦格纳肉芽肿);对肺出血患者，为避免非血浆置换液导致的稀释性凝血障碍，推荐应用血浆作为置换液。置换量为1,1(5 TPV，置换频率是每日或隔日1次，置换液用白蛋白，存在弥漫性肺泡出血时应用血浆。暴发性或肺出血的的病例起始每日1次，然后每2~3日1次，共计6,9次治疗。 (2)抗肾小球基底膜病(Goodpasture综合征):对抗肾小球基底膜病，早期进行TPE治疗非常关键。几个系列研究已经证明大多数肌酐小于583(5~mol,L(6(6mg,dl)的患者肾功能恢复，而开始治疗时肌酐超过583(5,~mol,L(6(6mg,d1)的患者肾功能很少恢复。有报道建议，依赖透析的患者不会从TPE治疗中获益，除非出现肺出血，否则不推荐应用血浆置换治疗。肺出血可以迅速致命，但有时表现相对温和，90,的患者TPE治疗有效，置换液的最后部分应为血浆。置换量为l,1(5TPV，置换频率是每日或隔日一次，置换液 用白蛋白、血浆。绝大多数进行TPE和免疫抑制治疗的患者，抗-GBM抗体水平在两周内降低至检测不到，TPE的最短疗程应为14天。由于一小部分患者检测不到抗体，而没有活动性疾病的患者可能存在抗体，因此不能根据抗体自身的存在与否决定是否开始或终止治疗。对抗-GBM抗体阳性且病情活动的患者，TPE治疗应持续进行直到抗体转阴。 (3)局灶节段性肾小球硬化症:置换量为1—1(5 TPV，置换频率是每日或隔日1次，置换液用白蛋白。一种方案是最初3天每日1次TPE治疗，其后两周内至少再进行6次TPE，至少共9次操作。根据患者的具体情况和蛋白尿程度逐渐减量。临床起效的时间差异非常大，蛋白尿的控制可能需要数周至数月。某些患者需接受每月1次的长期维持治疗。没有临床或实验室的特异性指标能够预测血浆置换疗法成功的可能性。 (4)溶血性尿毒性综合征,血栓性微血管病,移植相关性微血管病:置换量为l,1(5TPV置换频率是每日1次，然后逐渐减少频率;置换液用血浆、去冷沉淀血浆。每日进行治疗直到持久性地完全缓解(如PLT~ISO×l09,L，LDH接近正常，无神经缺陷)。由于临床情况的不同，每日治疗的持续时间差异非常大。治疗有效的患者，应至少继续进行1周或更长的TPE治疗以维持缓解。需要根据经验来决定应该突然停止TPE治疗还是逐渐减量。治疗有效的患者，如果病情恶化(TPE治疗30天内疾病再发)或复发(完全缓解30天后再发)应重新开始每日血浆置换治疗。 (5)急进性肾小球肾炎:TPE对于目前依赖透析的患者可能有效。置换量为1,1(5 TPV，置换频率是隔日1次，置换液用白蛋白。治疗1,2周后，逐渐减少频率。治疗持续时间尚不明确。一些研究在治疗4周后无效时停止治疗。 (6)肾移植:指征为抗体介导的排斥反应(AMR)、HLA脱敏。应在开始血浆置换治疗之前使用免疫抑制药物来减少抗体的再合成。获得阴性配型所需的TPE治疗次数与抗体滴度 1(5TPV，置换频率是每日或隔日1次，置换液用白蛋白。对AMR，相关。置换量为1, 一些治疗方案中使用固定的治疗次数，通常为5或6次，每日或隔日1次。其他治疗方案中根据肾功能改善和疾病敏感性抗原(DSA)滴度的下降来指导治疗次数。低剂量静脉免疫球蛋白应该在每次治疗后应用，还是在所有治疗结束后使用，抑或根本不用尚不明确。对于脱敏治疗，TPE应每日或隔日1次进行，直到交叉配型结果阴性。并且在手术后至少进行3次TPE治疗，其后是否进行治疗取决于AMR的危险性、DSA的滴度或AMR的发生。 33(难治性风湿性关节炎(RA) 使用葡萄球菌蛋白A吸附柱治疗RA，可通过连续式细胞分离器分离血浆之后进行。血浆灌注到吸附柱中，然后以低于20ml,min的流速回输。治疗后常见的不良反应包括寒战、低热、肌肉骨骼痛、低血压、恶心、呕吐，以及治疗后短期的关节疼痛伴红肿。进行免疫吸附治疗时，禁忌使用血管紧张素转换酶抑制剂。置换量为1 200m1血浆，置换频率是每周1次，不需要置换液。通常的疗程是12周。在大多数研究中，临床症状在完成所有治疗几周后才能改善。在随机对照研究中，接受第二次治疗无效者的有效率为0。 34(硬皮病(进行性系统性硬化症) 置换量为1—1(5 TPV，置换频率是隔日1次TPE治疗的持续时间差别很大，对于试验性治疗，2—3周内的6次治疗可能就足够了 35(移植 (1)ABO血型不相容的实体器官移植:置换液一般为5,白蛋白，根据是否存在凝血障碍，加入或不加入血浆(与供者和受者的ABO血型均相容)。肝脏移植时TPE的置换液:中到重度凝血障碍时100,应用血浆或轻度凝血、障碍时应用5,白蛋白和血浆各一半以清除 抗体。心脏或肾脏移植一般5,的白蛋白就足够了。置换量为1—1(5 TPV，置换频率是每日或隔日1次，置换液用白蛋白、血浆。肝脏和肾脏移植时治疗的目标是降低抗体滴度(1gM和IgG)。肾脏移植的滴度范围是4—16，肝脏移植的滴度范围是8,64。此滴度一般2—5天即可达到，取决于基线滴度的不同。由于移植后3—7日抗体滴度可能增加，移植后前2周需要每天测定抗体滴度。在肾脏移植时，随后的2周隔日测定抗体滴度有助于预防移植物免疫事件的发生。抗体滴度高时，无论有或无体液排斥反应，移植后都应该再次进行血浆置换治疗。 术后通常再进行3次血浆置换(每2日或3日一次联合WIG)。如果移植后抗体滴度能在第1周维持在l:8以下，第2周1:16以下，就能够减少体液排斥反应的风险。肝脏移植时，仅在前两周抗体滴度增高时进行血浆置换治疗。鉴于血浆中含有枸橼酸盐抗凝剂，ACI>A可按1:25一l:50的比例使用，以预防在肝脏移植时发生枸橼酸反应。同时，对出现枸橼酸毒性的患者可输入钙剂。 (2)4B脏移植排斥反应:心脏移植受者通常在门诊接受ECP治疗，需要长期的血管通路。一种选择是皮下通路，易于保留，感染的风险较小。像ECP的其他适应证一样，血液处理过程中可能需要调节体外容量，例如使用大剂量的生理盐水以避免低血容量。由于患者同时使用免疫抑制药物，可能会存在白细胞减少症，特别是淋巴细胞减少症。虽然没有关于ECP治疗起效所需要的最小循环淋巴细胞浓度的明确数据，建议每次治疗之前检测全血细胞计数，以确保数值不是极低。置换量:ECP为大约270 ml的单核细胞产物(含单核细胞、血浆和生理盐水);TPE为1,1(5TPV。置换频率:ECP为连续2日2次治疗为1个疗程，每 8周进行1个疗程，持续数月;TPE为每日或隔日1次。置换液:ECP不需要;周或每2— TPE用白蛋白、血浆。ECP和TPE治疗的持续时间或停用指征尚无确切的标准。关于ECP治疗最大的随机临床试验是在移植术后的前6个月进行了24个疗程的治疗，证明心脏排斥反应的危险性下降。第二大的系列研究表明两年内每4,8周进行1个疗程的ECP治疗，显著减少了血管病变。 (3)肺移植:行ECP治疗。血管通路应适合长时间的治疗。置换量为约270 m1单核细胞产物(包含单核细胞、血浆和盐水)。不需要置换液。置换频率是每周连续2天为l组治疗。常见的方案包括:最初2个月每2周1组，接下来的2个月每月1组<共6组治疗)。或5周内每周1组，接下来的2个月每2周1组，此后每月1组。最佳的治疗持续时间仍不明确，目前报道的病例中位数为6组治疗(3—13组)。