医疗机构申请执业登记注册书 - 郑州卫生信息网
社区卫生服务站申请执业登记注册书
医疗机构名称: (章)
派驻单位 (章)
法 定 代
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
人 (章) (主要负责人)
登 记 号 ?????????????????????? (医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
社 区 卫 生 服 务 站 简 况 医疗机构名称:
登记号:?????????????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?其它 , , 隶属关系:?省属 ?市属 ?区属 ?其他 , , 主管单位名称:
服务对象 ?社会?其他 , ,
诊疗科目:
医疗机构地址:
电话: 传真: 邮政编码??????
姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主
定要出生年月 专业 出生年月 专业 代负
职务 职称 职务 职称 表责
人 人
最高学历 最高学历
占地 建筑 建中面积中业务用房面积 面积 面积: 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?出诊 ?其他 观察床位数: 健康档案建档数: 备注:
1
社区卫生服务站人员情况
出生
培训
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档案存姓名 职 称 执业范围 执业证编号 职称证编号 年月 情况 放地点
2
社区卫生服务站仪器设备情况
?诊断床?观灯片?体重身高计?出诊箱?治疗推车?供氧设备?
电动吸引器?简易手术设备?可调式输液椅 诊疗设备 ?手推式抢救车?抢救设备?火罐?针灸器具
?离心机?心电图机?B超?显微镜?血球计数仪?高压蒸汽消毒
器?生化分析仪?血糖仪?电冰箱?恒温箱 辅助检查设备 ?药品柜?尿常规分析仪?调剂设备中?药饮片
? 妇科检查床?妇科常规检查设备?视力表?听力测查仪?电冰
箱?疫苗标牌 预防保健设备
康复训练设备
理疗设备
?电脑?电视机?VCD或DVD?投影仪 健康教育
及其他设备
注:普通设备栏如不够，可自行另附页
3
提交文件、证件和上级主管部门意见
申
请
执
业
登
记 提 交 的 文 件 证 件
派出单位
意 见
签字:
年 月 日 ,章,
设置地的
县,市、区, 卫 生 局意 见
签字:
年 月 日 ,章,
4
审查人员、主管领导意见、局长核批
审 查
人 员
意 见
审查人员: 年 月 日
主管
处室
意见
签字: 年 月 日
主管领
导意见
签字: 年 月 日
局 长
核 批
签字: 年 月 日
5
核准登记事项 执业许可证登记号,医疗机构代码,:
?????????????????????? 医疗机构类别: 名称:
地址: 邮编:??????
法定代表人,主要负责人,: 所有制形式: 服务对象: 服务方式: 占地面积: 建筑面积: 诊疗科目:
床位数:
其他项目:
6
浙公网安备 33021202002483