放射工作人员申请
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本
编号: XXXXXX
放射工作人员证申请表
申请单位,盖章,: XXXXXXX医院
地 址: XXX区XXX路XXX号
邮政编码: XXXXXXXX
联系电话: XXXXXXXXXXX
申请日期: XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码,6位,,序号(4位0001
,9999):XXXXXX-YYYY。
二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。
三、“职业照射种类代码”按下表填写。
照射源 职业照射种类及其代码
1核燃料循铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料环 制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环
研究1G
2医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治
疗2D 介入放射学2E 其它2F
3工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性
同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C
石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D
四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。
五、如申请类型为“变更”~应注明变更内容。
六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。
七、申报本表时需提交以下资料:
,一,申请人居民身份证,复印件,,
,二,申请人2寸免冠正面半身照片1张,背面注明工作单位和姓名,,
,三,职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查~符合放射工作
人员职业健康要求的证明材料,
,四,申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放射防护和有关法
律知识培训考核合格的证明材料,
,五,申请人接受个人剂量监测的证明材料。
申请人员基本情况一览表
性出生 从事放射工职业照射申请姓 名 居民身份证号码 工作岗位 变更项目 备注 别 日期 作时间 种类代码 类型 XXX X XX年X月 xxxxxxxxxxxxxxxxxx XX年X月 X科 2X(见备注) 新办
备注:
职业照射种类代码:诊断放射学2A、牙科放射学2B、核医学2C、放射治疗2D、介入放射学2E、其他2F
放射工作人员证申请表(个人) 姓名 XXX 性别 X 照 民族 XX 出生年月 XX年X 月 片
学历 XX 所学专业 XX
工作岗位 XX 申请的职业照射类别 XX 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 工作单位 XXXXX医院
单位地址 XX区XXX街XX号 邮政编码 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX
个人工作经历
工作 职 业 照 射 种 时间 工作单位 证明人 岗位 类 代 码
(此内容仅供X年X月 XXX医院 XX科 参考:诊断放射
学2A、牙科放 射学2B、核医
学2C、放射治 疗2D、介入放
射学2E、其他 XXX 2F。请选择从事
相关职业的职 业代码)
最近一次放射防护知识培训及考核情况
培训内容及考核时间 培训及考核机构 证明人 结果
XX年X月XXXXXXX XXXXX XXX 日
最近一次职业性健康检查情况
时间 体检单位 体检结论 XX年X月 XXXXXX
X日 XXXXXX
其他要说
明的问题
申请人签字: XXX XXXX年X月 X日
申请人
单位意见
负责人:XXX XXXX 年X 月X日(盖章)
卫生行政
同意
部门核准
意见
负责人:XXX XXXX 年X月X日(盖章)
批准证
书
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编号 XXXXXX