二级医院评审细则第四章

二级医院评审细则第四章 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 【C】 4.1.1有医院、科室 1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员的医疗质量管理责 会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、任体系～院长为医 科室质量与安全管理小组等。 疗质量管理第一责 2.有医院质量管理组织架构图～能清楚反映医院质量管理任人～负责制定医组织结构～体现院长是第一责任人。 疗质量与医疗安全3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改管理和持续改进方进方案》～确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 案～定期专题研究4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职医疗质量和医疗安责。 全工作～科主任全5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 面负责科室医疗质【B】符合“C”～并 量管理工作～执行院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实 施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目医疗质量与医疗安 标与要求～并能从制度与程序提供必要的保障～有改进的全管理和持续改进 意见。 相关任务。 【A】符合“B”～并 4.1.1.1有健全的 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 质量管理体系～院长 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委是第一责任人。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.1.2科主任是【C】 1.有科室质量与安全管理小组～科主任为第一责任人。 科室质量与安全管 2.有科室质量与安全管理工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 并实施。 理第一责任人～负 3.有科室质量与安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 并落实。 责组织落实质量与 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 安全管理及持续改 【B】符合“C”～并 进相关任务。 1.对科室质量与安全进行定期,每月一次,检查～并召开会议～提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【A】符合“B”～并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价～提出再改进意见。 【C】 4.1.2医院有适当 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人～统一领导医的质量管理组织～ 院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。 包括医疗质量管 2.各相关组织包括:医疗质量管理、药事管理、医院感染理、药事管理与药 管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 物治疗委员会、护3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。 理管理、医院感染【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 各相关组织人员构成合理～能履行职责～确保发挥管理组管理、病案管理、 织功能～成员兼任不超过三项。 输血管理等～定期 【A】 符合“B”～并 研究医疗质量管理 用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。 等相关问题～记录 质量管理活动过 程～为院长决策提 供支持。 4.1.2.1有医院质 量与安全管理委员 会及各质量相关组 织～人员构成合理～ 职责明确。 4.1.2.2医院质量【C】 1.定期召开相关质量与安全组织会议～每年不少于1次～有与安全管理各组织 记录。 能在质量与安全管 2.各相关组织定期向院长做工作汇报～为医院制定年度质理中发挥各自作 量与安全管理目标及计划～能提供决策的支持。 用。 【B】符合“C”～并 依据医院总体质量与安全管理目标～研讨本领域内质量相 关问题～提出改进方案～推动与督导全院或相关领域的质 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 量与安全工作。 【A】符合“B”～并 1.各相关质量与安全组织会议～每年不少于2次～有记录。 2.各相关质量与安全组织分工协作～共同推进医院质量与 安全管理及持续改进～效果明显。 【C】 4.1.3医疗、护理等 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标～制定并管理职能部门组织 实施相应的质量与安全管理 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 与考核方案。 实施全面医疗质量 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能～管理与医疗安全管 工作有记录。 理工作～并落实持续3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期,至少每季改进方案～承担指一次,检查与评估～工作有记录。 导、检查、考核和评4.定期分析,至少每季一次,医疗质量评价工作的结果。 价医疗质量管理工 【B】符合“C”～并 作～严格记录～定期1.有专门的质量管理部门～配臵充足人力～对全院质量与分析～及时反馈～落安全管理工作履行审核、评价、监督职能。 实整改～并建立多部2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 门质量管理协调机3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料制。 对质量与安全工作实施监控～有相应措施。 4.1.3.1医疗、护理 【A】符合“B”～并 等管理职能部门组 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 医院质量与安全管理工作有持续改进～成效明显～逐步形织实施全面医疗质 成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 量管理与医疗安全 管理和持续改进方 案～承担指导、检查、 考核和评价医疗质 量管理工作～严格记 录～定期分析～及时 反馈～落实整改～并 建立多部门质量管 理协调机制。 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.1有医疗质量【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考管理和持续改进方 核标准、考核办法、质量指标。 案～并组织实施。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 4.2.1.1有医疗质 【B】符合“C”～并 量管理和持续改进 1.落实医疗质量考核～有记录。,医院?4次/年～科室?1实施方案及相配套 次/年, 制度、考核标准、 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、考核办法、质量指 反馈及改进措施。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 标、持续改进措施。 【A】 符合“B”～并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.1.2有医疗质【C】 1.有医疗质量关键环节,如危急重患者管理、围手术期管量关键环节、重点 理、输血与药物管理、有创诊疗操作等,管理标准与措施。 部门管理标准与措 2.有重点部门,急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、施。 重症病房、产房、新生儿病房等,的管理标准与措施。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”～并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施～并落实。 2.职能部门履行监管职责～对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2建立与执行【C】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准～且符合医疗质量管理制 本院实际。 度～将操作规范、 2.有完善的质量管理制度规章制度～并有明确的核心制度。 诊疗指南。 【B】符合“C”～并 4.2.2.1根据法律 1.能够覆盖本院医疗全过程。 法规、规章规范以 2.对制度的管理规范～对制定、审核、批准、发布、作废 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 等有统一流程。 及相关标准～结合 【A】 符合“B”～并 本院实际～制定完 对制度能够定期修订和及时更新。 善的覆盖医疗全过 程的质量管理规章 制度～并及时更新～ 切实保证医疗质 量。 4.2.2.2执行医疗【C】 1.落实各项医疗质量管理制度～重点是核心制度。 质量管理制度～重 2.有医院及科室的培训～医务人员掌握并遵循本岗位相关点是核心制度。 制度。 3.有主管职能部门监管。 【B】符合“C”～并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”～并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 4.2.2.3有临床技【C】 1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 术操作规范和临床 2.对医务人员进行培训～使医务人员掌握并严格遵循本专诊疗指南。 业相关规范和指南开展医疗工作。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】 符合“C”～并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】 符合“B”～并 根据医学发展和本院实际～对规范和指南及时进行补充完 善。 【C】 4.2.3坚持“严格要 1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 求、严密组织、严 2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训谨态度”～强化“基 内容、要求、重点和培训计划。 础理论、基本知识、 3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 基本技能”培训与4.有指定部门或专职人员负责实施。 考核,每二年一次 【B】 符合“C”～并 组织卫生技术人员落实培训及考核计划～在岗人员参加“三基”培训覆盖率考核。 ?95%。 4.2.3.1坚持“严格 【A】 符合“B”～并 要求、严密组织、在岗人员参加“三基”考核合格率?95%。 严谨态度”～强化 “基础理论、基本 知识、基本技能” 培训与考核。 【C】 4.2.4建立医疗风 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.有医疗风险管理方案～包括医疗风险识别、评估、分析、险防范确保患者安 处理和监控等内容。 全的体制～按规定 2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范～严报告医疗安全,不 格落实～防范不良事件的发生。 良,事件与隐患缺3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全,不良,事件陷～不隐瞒和漏报。 与隐患缺陷的制度和工作流程。,详见3.9.2.1标准条款要4.2.4.1有医疗风求, 险管理方案。 4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 【B】符合“C”～并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。 【A】 符合“B”～并 1.建立跨部门的协调与讨论机制。 2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 4.2.4.2落实患者【C】 1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全安全目标。,详见 管理的基本任务。 第三章相关条款, 2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。 3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率?90%。 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 2.员工有较强的患者安全服务意识～医院逐步形成人人参与的安全文化。 4.2.4.3开展防范【C】 1.有防范医疗风险的相关教育与培训～其中包括患者安全医疗风险确保患者 典型案例的分析。 安全的相关知识、 2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课技能的教育与培 程内容～对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于训。 70%。 3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 【B】符合“C”～并 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。 【A】符合“B”～并 1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价～有持续改进。 【C】 4.2.5医院领导班 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与子、职能部门、各 教育。 临床与医技科室的 2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用质量管理人员能够 技术工具。 应用全面质量管理 【B】符合“C”～并 的原理～通过适宜职能部门用1，2件临床近期事实说明～能将管理工具运用质量管理改进的方于日常质量管理活动。 法及质量管理技术 【A】符合“B”～并 工具开展持续质量医院领导至少用2件近期事实说明～对落实情况进行追踪与改进活动～并做好评价～体现临床、医技的持续改进成效。 质量改进效果评 价。 4.2.5.1医院与职 能部门领导接受全 面质量管理培训与 教育～至少掌握1， 2项质量管理改进 方法及质量管理常 用技术工具～改进 质量管理工作。 4.2.5.2各科室质【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 各临床、医技科室质量管理小组人员～接受质量管理相关量与安全管理小组 技能培训。 成员～具有相关质 【B】符合“C”～并 量管理技能～开展 有事实说明～应用质量管理技能开展质量管理与改进活动质量管理工作。 的临床科室大于40%。 【A】符合“B”～并 有事实说明～应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。 【C】 4.2.6定期进行全 1.根据年度质量与安全管理目标～制定教育培训计划。 员医疗质量和安全 2.开展院科两级的质量与安全教育和培训～有记录。 教育～牢固树立医 【B】符合“C”～并 疗质量和安全意 定期,至少每半年一次,开展形式多样的全员质量与安全识～提高全员医疗 教育和培训。 质量管理与改进的 【A】符合“B”～并 参与能力。 培训效果明显。经过培训～全员牢固树立质量和安全意识～4.2.6.1有全员质 管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作～员工能量与安全教育和培够主动参与。 训。 【C】 4.2.7建立医疗质 1.有医疗质量控制、安全管理信息～为质量管理提供依据。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.有指定的部门负责收集和整理相关信息～信息数据集中量控制、安全管理 归口管理～方便管理人员调阅使用。 信息数据库～为制 【B】符合“C”～并 订质量管理持续改 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库～数据库除一进的目标与评价改 般常规数据外～至少应包括本细则第七章以及下列有关项进的效果提供依目的数据: 据。 ,1,合理使用抗生素和其他药品, 4.2.7.1建立医疗,2,合理使用血液和血制品, 质量控制、安全管,3,围手术期管理与手术分级管理, 理信息数据库～为,4,各类手术与介入操作及并发症, 制订质量管理持续,5,麻醉, 改进的目标与评价,6,医院感染, 改进的效果提供依,7,病历质量, 据。 ,8,急危重症管理, ,9,医疗护理缺陷与纠纷, ,10,患者满意度等。 2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 【A】符合“B”～并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要～能自动根 据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。 2.抽查信息可信度可追踪溯源。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 三、医疗技术管理 【C】 4.3.1医院提供与 1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围功能和任务相适应 要求～并与功能任务相适应。 的医疗技术服务～ 2.有指定部门负责医疗技术管理工作～有统一的审批、管符合法律、法规、 理流程。 部门规章和行业规3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。 范的要求～符合医 【B】符合“C”～并 院诊疗科目范围～1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 符合医学伦理原2.职能部门履行监管职责。 则～技术应用安全、 【A】 符合“B”～并 有效。 有完整的管理资料～无违法违规开展医疗技术服务的记录。 4.3.1.1依据法律 法规开展医疗技术 服务～与功能任务 相适应。 4.3.1.2医学伦理【C】 1.由医学伦理委员会,或医师资格管理组织、或其他适宜委员会承担医疗技 的可履行职能的组织,承担医疗技术伦理审核工作～重点术伦理审核工作。 是第二、三类医疗技术临床应用资格的审核。 ,可选～经省卫生 2.有医学伦理审核的回避程序。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。 厅批准特许开展 【B】符合“C”～并 “第二)三类医疗 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施～履行全程监管。 技术临床应用资 【A】符合“B”～并 格”的医院～则本 医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过～无违规擅项为“必选”, 自开展医疗技术案例。 【C】 4.3.2医疗技术管 1.有医疗技术管理制度。 理符合《医疗技术 2.落实一、二类医疗技术管理～实行分级分类管理。 临床应用管理办 3.一类技术经过医院审核批准～二类技术经医院审核后报法》规定～不应用 送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。 未经批准或已经废4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文止和淘汰的技术。件。 建立医疗技术目5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类录～并根据医院开医疗技术临床应用情况报告。 展医疗技术状况实6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。 行动态管理、分级 【B】符合“C”～并 分类管理、监督评1.有医院医疗技术分类目录～包括高风险诊疗技术目录。 价和 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 制2.有医疗技术临床应用追踪管理～重点是高风险技术项目。 3.有完整的医疗技术管理档案资料。 度～临床应用新技 【A】符合“B”～并 术应按规定报批。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 职能部门有监管～根据监管结果的评价～对医疗技术分级、4.3.2.1建立医疗 准入、中止有动态管理～保障医疗安全。 技术管理制度～实行医疗技术分级分类管理。 【C】 4.3.3有医疗技术 1.有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。 风险预警机制和医 2.有可能影响到医疗质量和安全的条件,如技术力量、设疗技术损害处臵预 备和设施,变异时～有中止实施诊疗技术的相关规定。 案～并组织实施。 【B】符合“C”～并 对新开展医疗技术 1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处臵流程。 的安全、质量、疗 2.职能部门履行监管职责。 效、经济性等情况 【A】 符合“B”～并 进行全程追踪管理有医疗技术风险预警机制。 和评价～及时发现并降低医疗技术风险。 4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案～并组织实施。 4.3.3.2有新技术【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.有新技术、新项目准入管理制度～包括立项、论证、审准入与风险管理。 批等管理程序。 2.申请诊疗新技术准入～应有保障患者安全措施和风险处 臵预案。 【B】符合“C”～并 1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 2.职能部门有完整的新技术档案资料～包括项目阶段总结与监管资料。 【A】符合“B”～并 职能部门有监管～根据监管评价。实施动态管理～确定新技术中止或转入常规技术。 【C】 4.3.4开展科研项 1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批目符合法律、法规 程序。 和医学伦理原则～ 2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全按规定审批。在科 性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。 研过程中实行全程3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。 质量管理～充分尊4.充分尊重患者的知情权和选择权～签署知情同意书。 重患者的知情权和 【B】符合“C”～并 选择权～签署知情1.医疗技术职能部门监管职责明确～履行监管职能。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理同意书～保护患者 制度与审批程序的管理要求。 安全。 【A】符合“B”～并 4.3.4.1有临床科 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价～用以改进管理研项目中使用医疗 工作～有完整的档案资料。 技术的管理制度与 审批程序～充分尊 重患者的知情权和 选择权。 【C】 4.3.5有对实施手 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的术、介入、麻醉等 卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 高风险技术操作的 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 卫生技术人员实行 【B】符合“C”～并 “分级管理”和“准 1.职能部门履行监管职责～根据监管情况～定期更新授权入制”～定期进行项目。 技术能力评价与2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 “再授权”机制。 3.抽查中无一例违反相关规定的行为。 4.3.5.1对实施手 【A】 符合“B”～并 术、麻醉、介入、有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库～定期更新。 腔镜诊疗等有创技 术操作的卫生技术 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 人员的授权制度。 ,?, 4.3.5.2建立相应【C】 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。 的资格许可授权程 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 序及考评标准～对 3.申请资格许可授权～应通过考评认定～根据分级管理原资格许可授权实施 则～经过职能部门审核批准。 动态管理。 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 【B】符合“C”～并 1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授权名单符合 率?95%。 2.随机抽查职能部门履行监管记录～评价监管授权情况。 【A】符合“B”～并 有授权管理的档案资料可证实～每二年一次的能力与质量 安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进,可选～县医院为必选, 【C】 4.4.1按照《外科10 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室个病种县医院版临 临床路径实施小组并履行相应的职责。 床路径》要求开展 2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求～临床路径、单病种 有临床路径实施的相关制度与程序明示。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行质量管理～作为推 为、成为质量管理的重要内容。 动医疗质量持续改 4.指定部门负责上述工作。 进的重点项目～规 【B】符合“C”～并 范临床诊疗行为的 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工～有重要内容之一,有多部门间和科室间的协调机制。 开展工作所必要的 【A】符合“B”～并 组织体系与明确的有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是职责～建立部门协由院长或业务副院长主持下实施的。 调工作机制。 4.4.1.1按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理～有工作组织体系～将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一～有协调机 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 制。 【C】 4.4.2根据本院医 1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要疗资源情况～以常 求～作为参照路径～各医院结合实际情况进行临床路径病见病、多发病为重 种的选择～应实行不少于5个病种的临床路径管理。 点～参照卫生部发 ,1,第一诊断为腹股沟疝,ICD-10:K40.2,K40.9, 布的临床路径与单行择期手术治疗,ICD-9-CM-3:53.0-53.1,。 病种质量管理文,2,第一诊断为急性阑尾炎,单纯性、化脓性、坏疽性及件、遵照循证医学穿孔性,,ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003, 原则～制定本院执行阑尾切除术。 行文件～实施教育,3,第一诊断为下肢静脉曲张,ICD-10:I83, 培训。 行手术治疗,ICD-9-CM-3:38.59,。 4.4.2.1遵照循证,4,第一诊断为胆总管结石,ICD-10:K80.5, 医学原则～结合本行胆总管切开取石术+T管引流术。 ,5,第一诊断为良性前列腺增生,ICD-10:N40, 院实际～制定本院 行经尿道前列腺电切术,TURP,术,ICD-9-CM-3:60.2901,。 执行文件～实施教 ,6,第一诊断为肾结石,ICD-10:N20.0,N13.201, 育培训。 行经皮肾镜碎石术,PCNL,,ICD-9-CM-3:55.0402,。 ,7,第一诊断为股骨干骨折,ICD-10:S72.30, 行股骨干骨折内固定术,ICD-9-CM-3:79.35,。 ,8,第一诊断为腰椎间盘突出症,ICD-10:M51.0? 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 G99.2*/M51.1?G55.1*/M51.2, 行椎间盘切除术,ICD-9-CM-3:80.51,。 ,9,第一诊断为凹陷性颅骨骨折,ICD-10:S02.902, 行开颅颅骨骨折撬起复位术～碎骨片清除术或骨折复位固定术。 ,10,第一诊断为高血压脑出血,ICD-10:I61.902, 行开颅血肿清除术,ICD-9-CM-3:01.24,。 2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核～包括患者的知情同意。 4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程 【B】符合“C”～并 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求～作为参照路径～各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择～应实行不少于7个病种的临床路径管理。 【A】符合“B”～并 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。 4.4.3在医院信息【C】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。 系统中建立实时监 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部测平台～监控临床 门管理职能有及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷～路径应用与变异情 并进行总结分析～提出改进意见与措施。 况。 【A】符合“B”～并 4.4.3.1建立临床 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。 路径与单病种质量 2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录～有改管理信息平台～定 进的具体措施。 期召开联席会议～ 总结分析并不断改 进临床路径与单病 种质量管理。 【C】 4.4.4建立临床路 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监径统计工作制度～ 测的相关规定与程序～至少满足本细则第七章有关监测指定期对进入临床路 标要求。 径患者进行平均住 2.对执行“临床路径”的病例～有将平均住院日、诊疗效院日、住院费用、果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标药品费用、出院30列入监测范围的规定与程序。 天内再住院率、非 【B】符合“C”～并 预期再手术率、并每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 发症与合并症、死 【A】符合“B”～并 亡率等质量与安全 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%～入指标进行统计分 组完成率不低于70%。 析。 4.4.4.1对执行“临床路径”的病例～将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 【C】 4.4.5医院定期对 1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度执行临床路径管理 调查。 相关的医务人员和 2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、患者满意度调查。 费用及成本进行卫生经济学分析评估。 总结分析影响病种3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进实施临床路径的因行监控。 素,不断完善和改 【B】 符合“C”～并 进路径标准。 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。 4.4.5.1对执行临 【A】符合“B”～并 床路径管理相关的 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和医务人员和患者进 改进路径标准。 行满意度调查～总 结分析影响病种实 施临床路径的因 素,不断完善和改 进路径标准。 【C】 4.4.6制定相关的 有单病种质量指标信息台账。 制度与程序保障卫 【B】符合“C”～并 生部文件规定上报 信息准确、可追溯～相关措施落实到位。 的单病种质量指标 【A】 符合“B”～并 信息～做到正确、 每份符合第七章第三节列出病种的指标～均有执行力评价可靠、及时。 记录单。 4.4.6.1有单病种 质量指标信息台 账。,可选～县医 院必选, 4.4.6.2专人负责【C】 专人负责上报单病种质量信息。 上报单病种质量信 【B】符合“C”～并 息。,可选～县医 1.上报病例与实际相符～无漏报与不报～尤其是死亡病例。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最院必选, 后确认。 【A】符合“B”～并 抽查评审前一年内的住院病历～做到上报信息正确、可靠、 及时～无“选报”现象。 五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.1由有资质的【C】 1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序～至少包医师和护士按照制 括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准度、程序与病情评 与内容、时限要求、记录文件格式等。 估结果为患者提供 2.实施评估的医务人员具备法定资质。 规范的服务。 3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 4.5.1.1由具有法 【B】符合“C”～并 定资质的医务人员 1.依据患者病情评估的结果～为患者制訂诊疗方案提供依为患者提供病情评 据和支持。 估/诊断。 2.职能部门对上述工作履行监管职责。 【A】 符合“B”～并 持续改进评估质量～为患者提供同质化服务。 【C】 4.5.2应用疾病诊 1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用疗规范和药物临床 指南等～用于指导医师的诊疗活动。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植,介,入类应用指南～规范临 医疗器械的行为。 床检查、诊断、治 3.对医务人员进行相关培训与教育。 疗、使用药物和植 【B】符合“C”～并 ,介,入类医疗器 职能部门履行监督职责～评价重点病种参照本细则第七章械的行为。 所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其4.5.2.1按照医院他重点病种。 现行临床诊疗指【A】符合“B”～并 南、疾病诊疗规范、1.重点病种质量控制有效。 药物临床应用指2.诊疗行为规范～医疗质量持续改进。 南、临床路径～规 范诊疗行为。 4.5.2.2根据病情～【C】 1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能选择适宜的临床检 检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 查。 2.进行有创检查前～向患者充分说明～征得患者同意并签字认可。 3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 【A】符合“B”～并 临床检查适宜性有定期分析和评价～有持续改进。 4.5.2.3规范使用【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 与管理抗菌药物。 2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。 3.实行三级管理～临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估～按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 【B】 符合“C”～并 落实抗菌药物处方点评制度～改进抗菌药物使用。 【A】符合“B”～并 1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内～符合相关规定。 2.医院信息系统支持抗菌药物管理。 4.5.2.4规范使用【C】 1.有肠道外营养疗法的规范或指南。 与管理肠道外营养 2.按处方,医嘱,由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂～疗法。,可选, 符合注射剂配制GMP规范要求。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.不具备药剂科门集中配制条件～由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。 【B】符合“C”～并 有职能部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 1.持续改进措施有效。 2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。 4.5.2.5遵守激素【C】 1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范～方便查询。 类药物与血液制剂 2.有评价用药情况的记录。 的使用指南或规 3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 范。 【B】符合“C”～并 有职能部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 1.对激素类药物及血液制品使用管理有效～无滥用现象。 2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。 【C】 4.5.3由上级医师 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成～实行分级管理。 负责评价与核准住 2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 院诊疗,检查、药 3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任～对本物治疗、手术/介入 组收治患者的诊疗活动承担责任～确保医疗质量与安全。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 治疗等,计划/方案 【B】符合“C”～并 的适宜性～并记入 1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任～对本组病历。 收治患者的诊疗活动承担责任～确保医疗质量与安全。 4.5.3.1加强住院 2.有院科两级的诊疗质量监督管理～对存在问题及时反馈。 诊疗活动质量管 【A】 符合“B”～并 理。 持续改进诊疗工作～确保医疗质量与安全。 4.5.3.2每一位住【C】 1.根据患者的病情评估～制定适宜的诊疗方案～包括检查、院患者均有适宜的 治疗、护理计划等。 诊疗计划～由上级 2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调职称医师负责评价 整原因和背景。 与核准。 3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字～并在病历中体现。 4.诊疗方案及时与患者沟通～患者出院时能做好出院指导。 【B】符合“C”～并 1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字～并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施～并落实。 3.有院科两级的质量监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】 符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 监管检查有成效～上级医师对诊疗方案核准率?95%。 4.5.4规范院内会【C】 1.有院内会诊管理相关制度与流程～包括:会诊医师资质诊管理～明确院内 与责任、会诊时限、会诊记录书写要求～并落实。 会诊任务～提高会 2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。 诊质量和效率。 【B】符合“C”～并 4.5.4.1有院内会 1.有会诊制度落实情况的追踪和评价～保证会诊质量。 诊管理制度与流 2.有医师外出会诊管理的制度与流程。 程,有医师外出会 【A】符合“B”～并 诊管理制度与流 1.主管职能部门履行监管职责。 程。 2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价～,会诊时限与 对问题与缺陷进行反馈～并提出整改建议。 2.3.4.3标准条款 的要求相同, 4.5.5为出院患者【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 提供较详细的出院 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、医嘱和康复指导意 营养指导、康复训练指导等服务～包括在生活或工作中的见 注意事项等。 4.5.5.1医院对患 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程～并落实。 者的出院指导与随 4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 访有明确的制度与【B】符合“C”～并 1.对随访工作落实情况有记录～保证患者诊疗连续性。 要求。 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价～有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.对随访工作有追踪～持续改进有成效。 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 4.5.5.2出院患者【C】 患者出院小结记录主要内容完整～与住院病历记录内容一有出院小结～主要 致～有责任医师签名。 内容记录完整～与 【B】符合“C”～并 住院病历记录内容 1.主动向患者告知出院记录中主要内容～并提供相应咨询。 保持一致。 2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价～有改进措施。 【A】符合“B”～并 持续改进有成效～出院小结?95%符合规范。 【C】 4.5.6科主任、护士 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管长与具备资质的人 理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 员组成科室质量与 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 安全管理小组～用 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 作规程、诊疗规范。 质量与安全管理核 4.进行质量与安全管理培训与教育。 心制度、岗位职责、 【B】符合“C”～并 诊疗指南与质量安 1.质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、全指标～对住院时 整改。 间超过30天的患2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 者～进行管理评价～ 【A】 符合“B”～并 优化医疗服务流有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 程。 4.5.6.1由科主任、 护士长与具备资质 的人员组成质量与 安全管理小组～负 责本科室医疗质量 和安全管理。 4.5.6.2医院对科【C】 1.医院对科室有明确的质量与安全指标～包括:住院重点室有明确的质量与 疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预安全指标～医院与 期手术例数等,患者安全类指标,单病种质量监测指标,科室定期评价～有 合理用药监测指标,医院感染控制质量监测指标。 持续改进的效果。 2.定期分析质量与安全指标的变化趋势～衡量本科室的医 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 疗服务能力与质量水平。 【B】符合“C”～并 根据医院与科室质量与安全管理需要～建立本科室的质量与安全指标并定期分析～对有针对性的改进措施。 【A】 符合“B”～并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 4.5.6.3根据《病历【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 书写基本规范》～ 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之对住院病历质量实 一～医师知晓率100%。 施监控与评价。 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核～并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员～定期开展质控活动～有记录。 【B】符合“C”～并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.职能部门履行监管职责～有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”～并 甲级病历率?90%～无丙级病历。 4.5.6.4对各临床【C】 1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.有缩短平均住院日的具体措施。 科室出院患者平均 ,1,有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间住院日有明确的要 的措施,如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前求。 等,。 ,2,有提升医院信息化建设,合理配臵利用现有医疗资源的措施。 3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。 【B】 符合“C”～并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求～并落实各项措施。 【A】 符合“B”～并 平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 4.5.6.5对住院时【C.】 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理间超过30天的患者 规定。 进行管理与评价。 2.科室将住院时间超过30天的患者～作大查房重点～有评价分析记录。 3.有职能部门监管。 【B】符合“C”～并: 职能部门履行监管职责～有定期监管检查～并有分析、反馈和改进措施。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 【C】 4.5.7对开展新生 1.新生儿室建筑布局符合院感要求～做到洁污区域分开～儿住院诊疗活动的 功能流程合理。 医院～应当按照《新 2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要～符合相关生儿病室建设与管 规范～做到一床一患。 理指南,试行,》3.新生儿病室设备设施符合相关要求～至少应当配备负压的要求～建立符合吸引装臵、新生儿监护仪、吸氧装臵、氧浓度监护仪、暖规范的新生儿病箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、室。 微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管4.5.7.1新生儿病等基本设备～配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创室符合规范。 呼吸机。 【B】符合“C”～并 新生儿病室设施、设备定检查保养～保持性能良好。 【A】符合“B”～并 新生儿室建设与管理符合规范要求～满足诊疗需要。 4.5.7.2医护人员【C】 1.医师人数与床位数之比应当为0.3?1以上。 配备符合要求～人 2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级以员梯队结构合理。 上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.护士人数与床位数之比应当为0.6?1以上。 4.由具备护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 【B】符合“C”～并 人员梯队结构合理。 【A】 符合“B”～并 有人员应急调配机制～满足临床应急需求。 4.5.7.3新生儿室【C】 1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 感染管理符合规 2.工作流程符合医院感染控制原则。 范。 3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程～并落实。 4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 5.每个房间内至少设臵1套洗手设施、干手设施或干手物品～洗手设施应当为非手触式。 【B】符合“C”～并 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 持续改进有效果。 4.5.8应按《市、县【C】 1. 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南,试级医院常见肿瘤规 行,”～ 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、范化诊疗指南,试 胰腺癌,有配套执行制度与流程。 行,》要求～规范 2.规范正确地使用肿瘤化学治疗药物～对可能发生的不良肿瘤诊疗活动。 反应有处臵预案～药剂部门能提供必要的信息支持。 4.5.8.1执行卫生 3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药部“市、县级医院 方案～应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 常见肿瘤规范化诊 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供疗指南,试行,”。 详细的使用说明文件。 【B】符合“C”～并 有职能部门监督管理～对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”～并 1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。 【C】 4.5.9为住院患者 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 提供适合其治疗需 2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 要的膳食～开展营 3.进行营养与健康宣传教育服务。 养与健康宣传教育 4.在出院时提供膳食营养指导。 服务～在出院时提 【B】符合“C”～并 供膳食营养指导。1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手,2012.3增补条册。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 款, 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服4.5.9.1医院现行 务。 的规章制度,有“住 4.住院患者治疗膳食就餐率?60%以上。 院患者的各类膳食 【A】符合“B”～并 的适应证和膳食应 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 用原则”。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率?70%。 4.定期召开各种形式座谈会～征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见～及时进行总结分析。 六、手术治疗管理与持续改进 【C】 4.6.1实行手术医 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 师资格准入制度和 ,1,手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 手术分级授权管理 ,2,手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 制度～有定期手术 ,3,手术医师知晓率100%。 医师资格和能力评2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 价与再授权的机 【B】 符合“C”～并 制。 职能部门履行监管职责～根据监管情况～对授权情况实施4.6.1.1有手术医动态管理。 师资格分级授权管 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 手术医师资格分级授权管理执行良好～无越级手术或未经理制度与规范性文 授权擅自开展手术的案例。 件。 4.6.1.2有定期手【C】 1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序～并落术医师能力评价与 实。 再授权的机制。 2.手术医师知晓率100%。 【B】符合“C”～并 有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”～并 公开手术医师权限～及时更新相关信息。 【C】 4.6.2实行患者病 1.有患者病情评估制度～在术前完成病史、体格检查、影情评估与术前讨论 像与实验室资料等综合评估。 制度～遵循诊疗规 2.有术前讨论制度～根据手术分级和患者病情～确定参加范制定诊疗和手术 讨论人员及内容～内容包括: 方案～依据患者病,1,患者术前病情评估的重点范围。 情变化和再评估结,2,手术风险评估。 果调整诊疗方案～,3,术前准备。 均应记录在病历,4,临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 中。 ,5,明确是否需要分次完成手术等。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.6.2.1有患者病 4.对相关岗位人员进行培训。 情评估与术前讨论 【B】符合“C”～并 制度。 职能部门对制度落实情况定期检查～并有分析、反馈和整改措施。 【A】 符合“B”～并 术前讨论规范～记录完整～有术前讨论质量持续改进成效。 4.6.2.2根据临床【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 诊断、病情评估的 2.手术治疗计划记录于病历中～包括术前诊断、拟施行的结果与术前讨论～ 手术名称、可能出现的问题与对策等。 制订手术治疗计划 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 或方案。 【B】符合“C”～并 ,?, 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】 符合“B”～并 手术方案完善～术前准备充分～有质量持续改进成效。 【C】 4.6.3患者手术前 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 的知情同意包括术 ,1,手术前谈话由手术医师进行～知情同意结果记录于病前诊断、手术目的 历之中。 和风险、高值耗材 ,2,手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的的使用与选择～以 并发症及其他可供选择的诊疗方法等～并签署知情同意书。 及其他可选择的诊 ,3,肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据疗方法等。 术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的～在手术前要4.6.3.1在患者手 向患者、近亲属、授权委托人充分说明～征得患方同意并术前履行知情同签署知情同意书。 意。 ,4,手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性～使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求～并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署～然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”～并 1.针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效果。 2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。2.知情同意书签署规范～内容完整～合格率100%。 4.6.4医院建立重【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.有重大手术,包括急诊情况下,报告审批管理的制度与大手术报告审批制 流程。 度～有急诊手术管 2.有明确需要报告审批的手术目录。 理措施～保障急诊 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 手术及时与安全。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 4.6.4.1有重大手 【B】符合“C”～并 术报告审批制度。 职能部门履行监管职责～必要时参加术前讨论。 【A】符合“B”～并 审批资料完整～无违规案例。 4.6.4.2有急诊手【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 术管理措施～保障 2.对相关人员进行教育与培训。 急诊手术及时与安 3.相关人员知晓上述制度和流程。 全。 【B】符合“C”～并 1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】 符合“B”～并 多部门协调机制有效～保障急诊手术及时与安全。 【C】 4.6.5按照《外科手 1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南,试行,》术部位感染预防和 要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》～结合本院实际～控制技术指南,试 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 行,》要求指导并 3.对相关人员进行培训。 规范外科手术部位 4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。 感染的预防与控制 【B】符合“C”～并 工作～手术预防性1.?类切口,手术时间?2小时,手术～预防性抗菌药使用抗菌药物应用的选比例?30%。 择与使用时机符合2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 规范。 【A】符合“B”～并 4.6.5.1按照《外科手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 手术部位感染预防 和控制技术指南 ,试行,》要求指 导并规范外科手术 部位感染的预防与 控制工作～有手术 预防性抗菌药物临 床应用的制度。 【C】 4.6.6手术的全过 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录,特殊情况程情况和术后注意 下～由一助书写～主刀签名,。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 事项及时、准确地 3.相关人员知晓上述规定。 记录在病历中,手 【B】符合“C”～并 术切除组织必须做 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 病理学检查～明确 【A】符合“B”～并 术后诊断。 手术记录和病程记录及时、完整～合格率100%。 4.6.6.1按照《病历 书写基本规范》完 成手术记录与术后 首次病程记录。 4.6.6.2手术离体【C】 1.对手术后,肿瘤,标本的病理学检查有明确的规定与流组织,肿瘤,必须 程。 做病理学检查～明 2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 确术后诊断～并记 3.相关人员知晓上述制度及流程。 录。 【B】符合“C”～并 1.对病理报告,肿瘤,与术中快速冰冻切片检查及术后诊 断不一致时～有追踪与讨论的规定与程序～其结果有记录。 2.职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 3.肿瘤手术切除组织送检率100%。 【A】 符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 手术离体组织送检率100%。 4.6.7做好患者手【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 术后治疗、观察与 ,1,手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医护理工作,并记录 师开具。 在相应的医疗文书 ,2,每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 中。 ,3,在术后适当时间～依照患者术后病情再评估结果～拟4.6.7.1制定患者 定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 术后医疗、护理和 ,4,对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规其他服务计划。 定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。 【B】符合“C”～并 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一～有连续性。 4.6.7.2手术后并【C】 1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 发症的风险评估和 2.手术后并发症的预防措施落实到位。 预防措施到位。 3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】 符合“C”～并 职能部门履行监管职责～并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”～并 有重大手术并发症的案例分析报告～持续改进术后质量管 理～术后并发症预防有效～并发症降低。 【C】 4.6.8科主任、护士 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管长与具备资质的人 理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 员组成质量与安全 2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操管理小组～有适用 作规程、诊疗规范。 质量与安全管理核3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 心制度、岗位职责、4.定期开展手术质量评价。 操作规范与质量安5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与全指标～加强围手安全管理、评价的重点内容。 术期管理～保障患6.进行质量与安全管理培训与教育。 者安全～建立“非 【B】符合“C”～并 计划再次手术”与1.质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析～“手术并发症”监有整改措施。 2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 测、原因分析、反 【A】符合“B”～并 馈、改进、控制体 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 系。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.6.8.1由科主任、 护士长与具备资质 的人员组成质量与 安全管理小组～并 有开展工作的记 录。 4.6.8.2医院对手【C】 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标～建立手术质术科室有明确的质 量管理的数据库。 量与安全指标～医 ,1,住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再院与科室能定期评 次手术例数。 价～有能够显示持 ,2,手术后并发症例数。 续改进效果的记 ,3,手术后感染例数,按“手术风险评估表”的要求分类,。 录。 ,4,围术期预防性抗菌药的使用。 ,5,单病种过程,核心,质量管理的病种。 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势～衡量 本科室的手术治疗能力与质量水平。 【B】符合“C”～并 根据数据分析～采取有针对性的改进措施。 【A】符合“B”～并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.6.8.3有“非计划【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 再次手术”的监测、 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的原因分析、反馈、 重要指标。 整改和控制体系。 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、,?, 再授权的重要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”～并 职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、 整改。 【A】符合“B”～并 有效控制非计划再次手术～持续改进有成效。 七、麻醉管理与持续改进 4.7.1实行麻醉医【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 师资格分级授权管 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师～权限设臵与理制度与规范～有 其资格、能力相符。 定期能力评价与再 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职授权的机制。 资格。 4.7.1.1实行麻醉 4.麻醉医师知晓率100%。 医师资格分级授权 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职管理～并有明确的 ,或中级四年以上,资格。 制度。 2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【A】符合“B”～并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好～无超权限操作情况。 4.7.1.2对麻醉医【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度～并落师有定期执业能力 实。 评价和再授权制 2.麻醉医师均能知晓。 度。 【B】符合“C”～并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【A】符合“B”～并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 2.公开麻醉医师权限～及时更新相关信息。 4.7.1.3麻醉医师【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训～考核合格。 经过严格的专业理 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训～能熟练掌论和技能培训～完 握。跟踪最新指南～及时更新心肺复苏流程。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 成继续教育。 【B】符合“C”～并 麻醉医师定期,至少每年,接受继续教育知识更新。 【A】符合“B”～并 麻醉医师继续教育达标率?95%。 4.7.1.4手术麻醉【C】 1.人员配臵合理～基本满足临床需要。 人员配臵合理。 2.有明确的岗位职责～相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”～并 1.麻醉医师人数与手术台比例,2?1。 2.手术室护士人数与手术台比例,2.5?1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 【C】 4.7.2实行患者麻 1.有患者麻醉前病情评估制度～内容包括: 醉前病情评估与麻 ,1,明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 醉后访视制度～制 ,2,手术风险评估。 定治疗计划/方案～ ,3,术前麻醉准备。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,4,对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、风险评估结果与访 利弊进行综合评估。 视情况记录在病历 2.有术前讨论制度～对高风险择期手术、新开展手术或麻中。 醉方法～进行麻醉前讨论。 4.7.2.1有患者麻 【B】符合“C”～并 醉前病情评估和麻 职能部门履行监管职责～有监管检查、反馈、改进措施。 醉前讨论制度。 【A】符合“B”～并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 4.7.2.2由具有资【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻质和授权的麻醉医 醉计划。 师进行麻醉风险评 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应估～制定麻醉计划。 证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中～保存在住院病历中。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4.按照计划实施麻醉～变更麻醉方法要有明确的理由～并获得上级医师的指导和同意～家属、授权委托人知情～记录于病历/麻醉单中。 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2.职能部门履行监管职责～有定期监管检查、分析、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 对措施落实情况进行追踪评价～有持续改进。 4.7.3患者麻醉前【C】 1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行的知情同意～包括 知情同意的相关制度。 治疗风险、优点及 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术其他可能的选择～ 后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 并签署知情同意 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 书。 【B】符合“C”～并 4.7.3.1履行麻醉 针对不同患者～采取通俗易懂的方式～确保知情同意的效知情同意。 果。 【A】符合“B”～并 1患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 4.7.4实施手术安【C】 1.按照规定～执行手术安全核查。 全核查～实施麻醉 2.按规定内容书写麻醉单。 操作的全过程必须 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”～并 记录于病历/麻醉 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 单中。 2.职能部门有检查、反馈、总结～有改进措施。 4.7.4.1执行手术 【A】符合“B”～并 安全核查～麻醉的 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 全过程在病历/麻 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整～符合规范～合格醉单上得到充分体 率100%。 现。 4.7.4.2有麻醉过【C】 1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 程中的意外与并发 ,1,有及时报告的流程。 症处理规范。 ,2,处理过程应该得到上级医师的指导。 ,3,处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”～并 职能部门有检查、反馈、总结～有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论～定期自查、分析、整改。 【A】符合“B”～并。 有效预防麻醉意外与并发症～持续改进有成效。 4.7.4.3有麻醉效【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 有麻醉效果评定的规范与流程。 果评定。 【B】符合“C”～并 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结～有改 进措施。 【A】符合“B”～并 麻醉效果优良率高。 【C】 4.7.5设臵麻醉复 1.有全身麻醉后的复苏管理措施～由麻醉医师实施规范的苏室～以保证病人 全程监测。 安全。全身麻醉后 2.每床配备吸氧设备～包括无创血压和血氧饱和度在内的的复苏管理措施到 监护设备～复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设位～实施规范的全 备等～满足需求。 程监测～记录麻醉 【B】符合“C”～并 后患者的恢复状 1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 态～防范麻醉并发 2.对设施设备进行定期维护。 症的措施到位。 【A】符合“B”～并 4.7.5.1全身麻醉配臵符合规定要求～管理措施到位。 后的复苏管理措施 到位～实施规范的 全程监测。 4.7.5.2全身麻醉【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 患者复苏的监护结 2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。 果和处理均有记 【B】符合“C”～并 录。 1.科室定期自查、分析、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～有改进措施。 【A】符合“B”～并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整～病历记录完整 率?95%。 4.7.6建立术后、慢【C】 1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 性疼痛、癌痛患者 2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与的镇痛治疗管理的 考核。 规范与流程～应按 3.麻醉医师掌握操作规范与流程～并能在镇痛治疗中认真医嘱执行。 执行～镇痛治疗效果正确评价～有记录。 4.7.6.1建立术后、 4.相关器材与药品使用合理。 慢性疼痛、癌痛患 【B】符合“C”～并 者的镇痛治疗管理 1.科室定期自查、分析、整改。 的规范与流程～能 2.职能部门进行检查、反馈～有改进措施。 有效地执行。 【A】符合“B”～并 持续改进有成效。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【C】 4.7.7建立麻醉科 1.有手术中用血的相关制度与流程～手术用血有严格的指与输血科的有效沟 征。 通～严格掌握术中 2.有麻醉科与输血科沟通的流程。 输血适应证～合理、 3.积极开展自体输血。 安全输血～合理安4.有手术用血前评估和用血疗效评估。 全用血。 5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。 4.7.7.1建立麻醉 【B】符合“C”～并 科与输血科的有效1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通～保障术中输血及时、沟通～严格掌握术合理、安全。 中输血适应证～合2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。 理、安全输血。 3.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题～及时整改。 【A】符合“B”～并 符合条件的自体输血率不断提高～术中合理用血率达? 95%。 【C】 4.7.8科主任、护士 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管长与具备资质的人 理小组～负责科室质量与安全管理。 员组成质量与安全 2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 管理小组～能用麻 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 醉与镇痛质量和安 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.质量与安全管理小组履行职责～定期对制度进行自查、全管理规章、岗位 评估、分析～有整改措施。 职责、各类麻醉技 ,1,术后随访制度。 术操作规程、质量 ,2,麻醉不良事件无责上报制度。 与安全指标来确保 ,3,手术安全核查与手术风险评估制度。 患者麻醉安全～定,4,麻醉药品管理制度。 期评价质量～促进2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析、反馈。 持续改进。 【A】符合“B”～并 4.7.8.1由科主任、持续改进有成效。 护士长与具备资质 的人员组成质量与 安全管理小组～开 展质量与安全管 理。 4.7.8.2开展质量【C】 1.依据医院质量与安全管理计划～制定本科室质量与安全与安全管理培训。 培训计划并实施。 2.相关人员知晓培训内容～掌握并执行核心制度、岗位职 责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。 【B】符合“C”～并 1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 检查落实。 2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。 【A】符合“B”～并 培训覆盖率高～培训效果明显。 4.7.8.3定期开展【C】 1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。 麻醉与镇痛质量评 2.运用适宜的评价方式与工具。 价。 3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。 4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【B】符合“C”～并 根据评价结果～进行分析、总结～针对存在的问题采取改进措施。 【A】符合“B”～并 持续改进有成效～质量有提高。 4.7.8.4建立麻醉【C】 1.建立麻醉质量数据库～至少有～但不限于: 与镇痛质量管理数 ,1,麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复据库。 苏室例数等。 ,2,严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 ,3,各类术后患者自控镇痛例数,PCA,。 【B】符合“C”～并 1.定期分析指标的数据变化趋势和原因～有年度麻醉质量安全报告。 2.根据分析结果～及时制定提高麻醉质量的各项措施。 【A】符合“B”～并 通过运用监控指标比较与分析的结果～表达麻醉质量与安全改进的成效。 八、重症医学管理与持续改进,可选～县医院为必选, 【C】 4.8.1重症医学科 1.重症医学科布局合理～病房配臵设备设施符合《重症医布局、设备设施、 学科建设与管理指南,试行,》的基本设备要求。 专业人员设臵及医 2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。 院感染控制符合 【B】符合“C”～并 《重症医学科建设 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米～床间距大于1与管理指南,试 米～最少配备一个单间。 行,》的基本要求。 2.有专人负责设备维护～设备、设施处于备用完好状态。 医护人员能够熟 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 练、正确使用各种 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 抢救设备～熟练掌重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距握 离半径短～为患者诊疗提供及时支持。 心肺复苏指南的操 作技能～定期评价 对紧急事件处理的 反应性。 4.8.1.1重症医学 科布局、设备设施 符合《重症医学科 建设与管理指南 ,试行,》的基本 要求。 4.8.1.2重症医学【C】 1.重症医学床位占医院总床位的2%。 床位设臵与人力资 2.医师人数与床位数之比,0.8?1～护士人数与患者之比源配臵符合《重症 达到2.5，3?1～床位使用率达到75%。 医学科建设与管理 3.医护人员经过专业培训～掌握重症医学的基本技能要求～指南,试行,》的 具备独立工作能力。 基本要求。 4.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 5.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能～定期评价对紧急事 件处理的反应性。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”～并 1.重症医学床位占医院总床位的3%。 2.科主任具有高级专业技术职务任职资格。 3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 【A】符合“B”～并 1.重症医学床位占医院总床位的比例达到大于5%。 2.科主任具有主任医师资格。 【C】 4.8.2有重症医学 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、科工作制度、岗位 操作规程。 职责和技术规范、 2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出操作规程。患者入 流程。 科、出科符合指征。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 实行“危重程度评4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 分”～定期评价收5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 住患者的适宜性及6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 临床诊疗质量～并 【B】符合“C”～并 能以此评价改进措1.重症监护患者入住、出科符合指征?80%。 施的有效性。 2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。 4.8.2.1有重症医3.科室内有定期质量评价。 学科工作制度、岗 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.重症监护患者入住、出科符合指征?90%。 位职责和技术规 2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。 范、操作规程。重 3.职能部门履行监管职责。 症监护患者入住、 出科符合指征～实 行“危重程度评 分”。,?, 【C】 4.8.3对医师与护 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度士实行资格、技术 与程序。 能力准入管理～达 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训～考核合到《重症医学科医 格后方可独立上岗。 护人员基本技能要3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 求》。有分级查房 【B】符合“C”～并 制度与执行程序～对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 实施重症患者联合 【A】符合“B”～并 查房制度～患者诊有定期考核与再培训、再授权管理～保证医护人员技术能 疗活动由主治及以力～呈持续提高状态。 上医师主持与负 责。 4.8.3.1医护人员 实行资格、技术能 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 力准入及授权管 理。 4.8.3.2.实施重症【C】 1.有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措患者联合查房制 施。 度～患者诊疗活动 2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负由高年资主治医师 责。 及以上人员主持与 【B】符合“C”～并 负责。 1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式～提供专科诊疗支持。 2.职能部门对多学科协作与支持有监管～有分析和持续改进措施。 【A】符合“B”～并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程～无推诿现象。 4.8.3.3.设备、药【C】 1.设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求～品配臵达到《重症 处于完好备用状态。 医学科基本设备》 2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 的要求～熟练掌握 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 心肺复苏技能。 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 【A】符合“B”～并 定期评价对紧急事件处理的反应性。 【C】 4.8.4严格执行《导 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范～有相应的设备。 管相关血流感染预 2.有消毒剂管理的相关规定～明确有效浓度范围、物品浸防与控制技术指南 泡时间等。 ,试行,》、《导 3.有医疗废物管理相关规定及措施。 尿管相关尿路感染4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染～留臵导预防与控制技术指尿管相关性感染等相关制度及措施。 南,试行,》等文5.落实抗菌药物临床使用相关规定。 件～对呼吸机相关 【B】符合“C”～并 性肺炎、导管所致科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评的血行性感染、留价及整改措施。 臵导尿所致的泌尿 【A】符合“B”～并 系感染有预防监控1.有职能部门履行监管责任～有分析、评价、反馈及整改方案、质量控制指措施。 标～并能切实执行。 2.通过运用监控指标比较与分析的结果～体现院感控制的4.8.4.1有医院感改进成效。 染管理相关规定～ 对呼吸机相关性肺 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 炎、导管所致血行 性感染、留臵导尿 管所致泌尿系感染 有预防与监控方 案、质量控制指标～ 并能切实执行。 ,?, 【C】 4.8.5科主任、护士 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管长与具备资质的质 理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 量控制人员组成质 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 量与安全管理小 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操组～能用质量与安作规程、诊疗规范。 全管理核心制度、 【B】符合“C”～并 岗位职责、诊疗规1.质量与安全管理小组履行职责～定期自查、评估、分析、范与质量安全指整改。 标～保障患者的安2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 全～评价质量～促 【A】符合“B”～并 进持续改进。 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理～有完整的4.8.5.1由科主任、质量管理资料～体现持续改进成效。 护士长与具备资质 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 的人员组成的质量 与安全管理小组～ 负责医疗质量和安 全管理。 4.8.5.2重症医学【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。 科有质量与安全管 2.落实医疗安全,不良,事件无责上报的制度。 理相关预案、制度 3.有明确的质量与安全指标～包括:抗菌药物临床应用相与质量与安全指 关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相标～医院与科室能 关性肺炎,VAP,的发生率、中心静脉导管相关性血行性感定期评价～提出持 染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率续改进的具体措 与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱施。 与再插率、人工气道脱出例数等。 【B】符合“C”～并 1.有落实相关指标的具体措施～并根据相关指标的分析改 进质量与安全管理。 2.职能部门履行监管职责～定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”～并 以申请评审前三年的质量与安全指标数据表达持续改进有 成效。 九、感染性疾病管理与持续改进 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【C】 4.9.1执行《中华人 1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明民共和国传染病防 确。 治法》《医院感染 ,1,有传染病防治与医院感染管理职能部门。 管理办法》及相关 ,2,有感染性疾病科。 法律、法规、规章,3,有医院感染管理组织。 和规范。建立健全,4,有传染病防治工作领导组织。 规章制度并组织实2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管施～规范传染病处理办法》及相关法律、法规、规章和规范～完善感染管理理措施。预防和控相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。 制传染病的传播和3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。 医源性感染。 4.承担本单位医院感染管理工作。 5.开展相关制度、规范的培训。 4.9.1.1健全传染 病防治与医院感染【B】符合“C”,并 传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科管理组织架构～完 人员知晓并遵守相关制度～履行岗位职责。 善管理制度并组织 【A】符合“B”,并 实施。 有职能部门间协调机制和协调流程～共同支持传染病防治 与医院感染管理工作。 【C】 4.9.2感染性疾病 1.根据相关法规要求设臵感染性疾病科或传染病分诊点～ 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范～人员完全符科或传染病分诊点 合规范。 设臵符合卫生行政 ,1,感染性疾病科门诊设臵:独立挂号收费、呼吸道,发部门规定～按照传 热,和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、染病防治有关规定 检验室、放射检查室、药房,药柜,、专用卫生间、处臵和诊疗规范接诊和室和抢救室等～配备必要的医疗、防护设备和设施。 治疗传染病患者～,2,感染性疾病科的设臵要相对独立～内部结构做到布局不得推诿或者拒绝合理～分区清楚～便于患者就诊～并符合医院感染预防与接诊传染病感染者控制要求。 或传染病患者。 ,3,有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。 4.9.2.1根据相关,4,有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职法规要求设臵感染责～并执行。 性疾病科～其建筑,5,感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力～具有 临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专规范、医疗设备和 业知识～接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。 设施～人员应符合 2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。 国家有关规定。 【B】符合“C”,并 感染性疾病科或传染病分诊点建筑规范、设备设施完全符 合相关规范～有独立的检验、放射检查室、药房。 【A】符合“B”,并 感染性疾病科人员配臵、梯队结构合理～满足工作需要～ 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 科主任具备副主任医师及以上任职资格～护士长具备主管护师及以上任职资格。 4.9.2.2对感染性【C】 1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计疾病科或传染病分 划～培训内容至少包括: 诊点工作人员进行 ,1,有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。 岗前培训。 ,2,感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。 2.落实培训计划～考核合格后方可上岗～对不合格人员实行离岗再培训。 【B】符合“C”,并 工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 【A】符合“B”,并 根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。 4.9.2.3落实预检【C】 1.落实预检、分诊制度。 分诊制度～实行首 2.执行“首诊负责制”～按照传染病防治有关规定和诊疗诊负责制～及时报 规范～及时报告疫情～规范接诊和治疗传染病患者。 告疫情～规范接诊 3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 和治疗传染病患【B】符合“C”,并 1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的者～协助专业公共 流程。 卫生机构及有关部 2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播门进行突发公共卫 措施。 生事件和传染病疫 3.职能部门履行监管职责。 情调查、采样与处 【A】符合“B”,并 理以及相关控制传 1.传染病报告及时～感染性疾病管理规范～无因管理问题播措施。 导致传染病播散。 2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援～协助指导各类感染性疾病的救治。 【C】 4.9.3根据标准预 1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的防的原则～采取标 规定～防护措施适宜。 准防护措施,为医 2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标务人员提供符合国 准～配臵完整、充足～便于医务人员获取和使用。 家标准的消毒与防3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污护用品～并按照《医染的物品时应当戴手套。 疗废物管理条例》 【B】符合“C”,并 处理废物。 1.有职业暴露的应急预案～处臵流程明确～并组织演练。 4.9.3.1为医务人2.有职业暴露的完整登记、处臵、随访等资料～并根据案 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 例或阶段分析改进职业防护工作。 员提供符合国家标 3.有职能部门履行监管职责～定期对落实情况监督检查。 准的消毒与防护用 【A】符合“B”,并 品～根据标准预防 1.相关人员对职业防护和职业暴露处臵知晓率?95%。 的原则～采取标准 2.对制度落实情况进行追踪与成效评价～有持续改进。 防护措施。 4.9.3.2按照《医疗【C】 1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物,包废物管理条例》要 括污水处理,管理制度与处理规范。 求～规范处理医疗 2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。 废物。 3.对相关人员进行培训～医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。 【B】符合“C”,并 职能部门履行监管～对落实情况进行监督检查。 【A】符合“B”,并 医疗废物、污水处理符合规范～监测合格～资料完整～通过环保部门评估。 【C】 4.9.4开展对传染 1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管病的监测和报告工 理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作。有专门部门或 作规范,试行,》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 息监测报告的制度与流程。 人员负责传染病疫 2.按照国家相关规定～实行传染病网络直报。 情报告工作～并按 3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工照规定进行网络直 作。 报。 4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并4.9.4.1有专门部组织培训～相关人员知晓有关规定。 门或专职人员负责5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。 传染病疫情报告与6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核管理工作～突发公对以及监管工作。 共卫生事件与传染 【B】符合“C”,并 病疫情监测信息报1.落实传染病报告责任奖惩制度。 告规范～实行网络2.传染病网络信息管理符合相关规定～明确疫情查询、使直报。 用权限～未经授权不得发布传染病信息。 3.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报 告履行监管～对存在问题与缺陷及时整改。 【A】符合“B”,并 传染病报告登记项目完整～传染病报告时限符合卫生行政 部门要求。 【C】 4.9.5定期对工作 1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 人员进行传染病防 2.定期开展传染病防治知识和技能培训～内容包括: 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,1,传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 治知识和技能的培 ,2,传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 训～做好院内及责 ,3,传染病的处臵规范与处臵流程。 任区域内的预防传 ,4,职业暴露的预防和处理等。 染病的健康教育工 【B】符合“C”,并 作。 根据传染病疫情～适时开展传染病处臵演练～根据演练总4.9.5.1定期对全结改进传染病管理～提高应急处臵能力。 体工作人员进行传 【A】符合“B”,并 染病防治知识和技1.传染病防治知识与技能考核合格率?95%。 能的培训与传染病2.传染病处臵流程知晓率?95%。 处臵演练。 4.9.5.2开展常见【C】 1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和传染病预防知识的 咨询。 教育、咨询。 2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访～提高患者治疗依从性和随访率。 【B】符合“C”,并 1.有完整的教育、咨询资料。 2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 【A】符合“B”,并 有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 十、中医管理与持续改进 【C】 4.10.1中医诊疗科 1.中医科为医院的一级临床科室。 室的设臵应当符合 2.设立中医门诊。 卫生部《综合医院 3.中医师具备中医类别任职资格。 中医临床科室基本 4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。 标准》等法规的要 【B】符合“C”～并 求。 1.门诊开设中医专业不少于3个。 4.10.1.1中医科设2.科主任具有中医类别,含中西医结合、针灸专业,主治臵符合卫生部《综医师任职资格～从事中医临床专业10年以上。 合医院中医临床科3.护士长具有主管护师任职资格～从事中医临床护理5年以室基本标准》等法上～能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。 规基本要求。 【A】符合“B”～并 1.科主任具有中医类别副主任医师任职资格～从事中医临 床专业10年以上。 2.中医科设臵床位符合卫生部《综合医院中医临床科室基 本标准》等法规基本要求。 【C】 4.10.2按照中医护 1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗理常规、操作规程～ 规范～并落实。 开展辨证施护和中 2.根据中医特色～开展培训与教育活动～并有相关记录。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。 医特色护理～提供 【B】符合“C”～并 具有中医特色 1.科室内定期自查、评估、分析、整改。 的康复和健康指导 2.职能部门履行监管职责～定期评价、分析和反馈。 等服务。 【A】符合“B”～并 4.10.2.1有中医科 形成中医诊疗为主体～质量持续改进有成效。 的工作制度、岗位 职责及体现中医特 色的诊疗规范。 4.10.2.2充分发挥【C】 1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度～并落实。 中医特色～建立并完 2.有体现中医特色的分级查房制度。 善中医与西医临床 【B】符合“C”～并 科室的协作机制～为 1.通过科间会诊～开展疑难危急重症的病情评估～制定适患者提供适宜的诊 宜的诊疗方案。 疗服务。 2.通过科间协作～把中医药服务拓展到西医临床科室。 【A】符合“B”～并 发挥中医特色～参与病房会诊工作。 4.10.2.3开展辨证【C】 1.有中医护理常规、操作规程～体现辨证施护和中医特色。 施护～提供具有中 2.相关人员知晓本岗位的履职要求。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 医特色的优质护理【B】符合“C”～并 为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。 服务。 【A】符合“B”～并 开展具有中医特色的优质护理服务。 【C】 4.10.3医院根据医 1.根据医院规模和临床需要～设臵规范的中药房与中药煎疗资源情况设臵中 药室。 药房与中药煎药室 2.有中药质量管理的相关制度～对采购、验收、贮存、调或有合同/协议的 剂、煎煮等环节实行质量控制。 委托服务～应符合3.落实药物不良反应监测报告制度。 卫生部《医院中药4.因医疗资源限制～中药房和煎药室实行外包服务～应有房基本标准》《医服务质量保证～合同中应有质量保证与方便、快捷服务的疗机构中药煎药室条款。 管理规范》等法规5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 的要求。 【B】符合“C”～并 4.10.3.1根据医院1.职能部门履行监管职责～定期评价、分析和反馈。 规模和临床需要～2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。 设臵规范的中药房 【A】符合“B”～并 与中药煎药室。 中药供应满足临床需要～患者对煎药满意度高。 【C】 4.10.4科主任、护 1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 小组负责科室质量管理工作。 士长及具备资质的 2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。 中医药人员组成的 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 质量管理团队～根 【B】符合“C”～并 据中医诊疗理念、 有质量改进措施～应用质量管理工具开展质量管理与持续中医科诊疗规范、改进活动。 临床路径、医疗文 【A】符合“B”～并 件书写、诊疗质量中医临床科室病床使用率?85%～病房中医治疗率?70%～与安全监控指标～甲级病案率?90%。 应用质量管理工具 开展质量管理与持 续改进活动。 4.10.4.1科主任、 护士长及具备资质 的人员组成的质量 管理小组～根据中 医特色～应用质量 管理工具开展质量 管理与持续改进活 动。 十一、康复治疗管理与持续改进 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【C】 4.11.1康复医学科 1.按照卫生部《综合医院康复医学科建设和管理指南》和的设臵应当符合 《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科。 《综合医院康复医 2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/学科建设和管理指 规范。 南》和《综合医院3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复医学科基本标康复治疗计划。 准》～能开展康复4.开展临床早期康复介入服务。 医疗质量管理与持5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、续改进活动。 授权委托人共同落实。 4.11.1.1按照《综 【B】符合“C”～并 合医院康复医学科1.科室对康复计划落实情况有自查、评价～有改进措施。 建设和管理指南》2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题督促整改。 和《综合医院康复 【A】符合“B”～并 医学科基本标准》满足临床患者康复的需要。 要求设臵康复医学 科～有康复诊疗指 南/规范～康复医师 对每位康复患者有 明确诊断与功能评 估～制订康复治疗 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 计划。开展了临床 早期康复介入服 务。 4.11.1.2住院患者【C】 1.有住院患者康复治疗的相关规定。 康复治疗 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊～根据患者的病情 与主管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 【B】符合“C”～并 1.选派康复医师和治疗师深入临床科室～与科室建立协作 的工作模式～为须康复治疗的患者～提供早期、专业的康。 复医疗服务。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”～并 1.满足住院患者的康复需要。 2.康复治疗记录真实、准确、完整～病历记录合格率100%。 4.11.2康复治疗人【C】 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备～由康复员应具备相应的资 医学科归口统一管理的规定。 质～实行康复评定～ 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施并给予规范的治 康复治疗和训练的规定并执行。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”～并 疗、指导。 1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后4.11.2.1康复治疗 康复训练指导～保障康复训练的连续性。 训练人员具备相应 2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。 的资质。 3.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并 康复治疗训人员的资质符合要求～康复训练质量有持续改进。 4.11.2.2制定康复【C】 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 相关的医疗文书书 2.有康复意外紧急处臵预案与流程。 写要求、质量控质 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 标准、康复意外紧 4.相关人员均熟知上述内容～并能遵循。 急处臵预案。 【B】符合“C”～并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并 康复相关的医疗文书书写符合要求～康复质量有持续改进。 4.11.2.3对康复治【C】 1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。 疗训练过程有记 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 与流程。 载。 3.落实上述诊疗标准与规范～康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程～并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 【B】符合“C”～并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并 1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整～病历记录完整率100%。 2.康复治疗训练质量持续改进有成效。 【C】 4.11.3鼓励康复治 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康疗的早期介入～向 复治疗计划/方案～包括各种程序的内容与训练目的、方向患者及其家属、授 性、期间、预后预测、禁忌等。 权委托人充分说明 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的康复治疗方案～ 规定。 鼓励其主动参与康3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 复治疗。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者4.11.3.1患者及家的预期目标～并参与康复治疗。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 属、授权委托人知 【B】符合“C”～并 情同意～主动参与 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 康复治疗。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题督促整改。 【A】符合“B”～并 康复治疗记录真实、准确、完整～病历记录合格率100%。 4.11.4定期对康复【C】 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序: 训练效果进行评 ,1,每一个患者都进行定期系统的效果评定。 估。 ,2,通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 4.11.4.1有定期的 ,3,其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评康复治疗与训练效 价～记录讨论内容。 果评定标准与程 ,4,有无效中止康复训练的程序。 序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 【B】符合“C”～并 1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 2.职能部门进行检查、反馈～对存在的问题有整改。 【A】符合“B”～并 康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。 4.11.4.2对康复治【C】 1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 项目评价。 疗训练效果、舒适 2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。 程度、愿望与意见、 3.有康复医学科诊疗活动评价指标。 并发症、预防二次 4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。 残疾等有评价。 【B】符合“C”～并 科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。 【A】符合“B”～并 康复治疗有效率?90%、年技术差错率?1%、病历和诊疗记录书写合格率?90%、住院患者康复功能评定率>98%、设备完好率,90%、平均住院日?30天。 十四、药事和药物使用管理与持续改进 【C】 4.14.1医院药剂科 1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求～设立药事与药设臵以及人员配备 物治疗管理组织～职责明确～有相应工作制度～日常工作符合卫生部“二级 由药剂科门负责。 综合医院药剂科基 2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理本标准”的要 以及临床药学工作。 求,建立医院药事3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工管理组织。 作。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.14.1.1医院设立【B】符合“C”～并 1.定期召开专题会议～研究药事管理工作～每年不少于4次～药事管理与药物治 有完整的相关资料。 疗学管理组织。 2.医务部门与药剂科门职责明确～有协调机制。 【A】符合“B”～并 1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 4.14.1.2医院药剂【C】 1.药剂科的分区应当以病人为中心～坚持统一管理及整体科设臵符合卫生部 性原则～确保其功能与任务的落实。 《二、三级综合医 2.药剂科的面积、布局和流程合理～应当能够保障其正常院药学部门基本标 工作开展的需要,符合卫生部《二、三级综合医院药学部准,试行,》中“二 门基本标准,试行,》中“二级综合医院药剂科门基本标级综合医院药剂科 准”中相关条款的要求。 门基本标准”的 【B】符合“C”～并 要求。 麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。 【A】符合“B”～并 开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施～并获得药品监督管理部门的批准文件。 4.14.1.3根据医院【C】 1.药剂科人员岗位设臵和药学人员配备～应当符合卫生部 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 《二、三级综合医院药学部门基本标准,试行,》中“二功能任务及规模～ 级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 配备药学专业技术 2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员人员～岗位职责明 总数的8%。 确。 【B】符合“C”～并 1.药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的～应当不低 于药学专业技术人员总数的10%。 2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育～符合相关规定。 3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。 【A】符合“B”～并 医院配备临床药师应符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准,试行,》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 【C】 4.14.2加强药剂管 1.有药品遴选制度～遵循“一品两规”要求～制定本医院理～规范采购、储 “药品处方集”和“基本用药供应目录”。 存、调剂～有效控 2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危制药品质量～保障 药品临床使用管理办法。 药品供应。采购抗3.有药品采购供应管理制度与流程～有固定的供药渠道～ 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 由药剂科门统一采购供应。 菌药物品种原则上 4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适不超过35种。 宜的储备～每年增减调整药品率?5%。 4.14.2.1经医院合 5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 理遴选的药品有适 6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种〒15%。 宜的贮备。 【B】符合“C”～并 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况～每年至少 两次～无违规采购。 2.定期评估药品储备情况～85%以上药品库存周转率少于 10，15日～定期评估～有分析报告和提出改进措施。 3.采购抗菌药物品种控制在35种〒15%。 【A】符合“B”～并 1.药品采购规范、储备适宜～无违规采购。 2.采购抗菌药物品种?35种。 4.14.2.2建立药品【C】 1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理～职责明质量监控体系～有 确。 效控制药品质量。 2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 3.有药品验收相关制度与程序～保证每个环节药品的质量。 【B】符合“C”～并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检～合格率达99.8%。 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结～落实整改措施。 【A】符合“B”～并 1.医院有药品质量监测网络,平台,。 2.库房发出药品质量合格率100%。 4.14.2.3有药品贮【C】 1.有药品贮存相关制度～定期对库存药品进行养护和质量存制度～贮存药品 检查。 的场所、设施与设 2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综备符合有关规定。 合医院药学部门基本标准,试行,》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。 3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用～对过期、不适用药品及时妥善处理～有控制措施和记录。 4.有高危药品目录～各环节贮存的高危药品设臵有统一警示标志。 5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放臵～并作明确标示。 7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理～药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。 【B】符合“C”～并 药库管理由药学专业人员负责～科室或病区备用药品应指定专人管理。 【A】符合“B”～并 药品管理资料完整、详实～有可追溯措施～如实行条形码管理。 4.14.2.4执行“特【C】 1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”管理 殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 的有关规定。 2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度 与程序。 3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序～开具的药品可溯源到患者。 4.有“特殊管理药品”的应急预案。 【B】符合“C”～并 1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查～至少每月1次。 2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度～并严 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 格实行。 【A】符合“B”～并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当～有持续改进措施～原始记录完整。 4.14.2.5对全院的【C】 1.有存放于急诊科、病房,区,急救室,车,、手术室及急救等备用药品进 各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、行有效管理～确保 补充流程。 质量与安全。 2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清 单～有专人负责管理急救药品～并在使用后及时补充～损坏或近效期药品及时报损或更换。 【B】符合“C”～并 药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一规范管理、统一清单格式～保障抢救时及时获取。 4.14.2.6落实药品【C】 1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有调剂制度～遵守药 关规定制定药品调剂制度和操作规程。 品调剂操作规程～ 2.药品调剂时～认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.有病房,区,不需要使用的药品定期办理退药的相关规保障药品调剂的准 定～对退药进行有效管理～确保质量并有记录。 确性。 4.为急诊科及病房应急用药～提供24小时X7天的药学调剂服务。 【B】符合“C”～并 1.有措施避免药品分装～如需药品分装～应有操作规程、适当的容器～外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 2.对病房,区,口服制剂药品实行单剂量配发～注射剂按日剂量发药。 【A】符合“B”～并 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价～持续改进调剂工作。 4.14.2.7制剂的配【C】 1.若医院配制制剂～应持有《医院制剂许可证》～取得制制与使用符合有关 剂批准文号～有制剂质量标准。 规定。,可选, 2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度～按规定配备药学专业技术人员。 3.经省级药品监督管理部门批准后～制剂方可在医院之间调剂使用。 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验～原始记录及复核记录齐全。 【A】符合“B”～并 有制剂质量改进措施和召回制度～有原始记录。 4.14.2.8根据临床【C】 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在需要开展的肠外营 病房,区,分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管养液和危害药物等 理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善～有静脉用药调配应符 管理制度、有措施。 合规定。,可选, 【B】符合“C”～并 1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用～对不适宜用药者定期分析、总结～能有效干预。 3.处方合格率,99%,二级库账物相符率,99.9%。 【A】符合“B”～并 1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。 2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。 4.14.2.9有药品召【C】 1.有药品召回管理制度与处臵流程。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.发现假、劣药品时～按规定及时报告有关部门并迅速召回管理制度。 回～妥善保存～收集保留所有原始记录。 3.及时追回调剂错误的药品。 4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的 相关的处臵预案与流程。 【B】符合“C”～并 1.对假、劣药品及时查明原因～追究相关责任。 2.对调剂错误及时分析原因～有整改措施。 【A】符合“B”～并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析～及时修订相关制度～加强环节管理～保障用药安全。 4.14.2.10应建立【C】 1.有药品管理计算机软件系统～并与医院整体信息系统联药品管理信息系 网运行。 统～与医院整体信 2.有完善药品查询系统～方便有关人员查询、适时获取正息系统联网运行。 确的药品信息。 ,可选～县医院必 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统～选, 实行药品定额和数量化管理～包括药品账目和统计、处方 点评分析统计等。 【B】符合“C”～并 有适宜的合理用药监控软件系统～能为处方审核提供技术 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 支持～并定期更新。 【A】符合“B”～并 1.通过用药监控系统～对抗菌药物等实行计算机处方权限 与用药时限管理。 2.对改进措施落实情况有追踪评价～有持续改进的成效。 【C】 4.14.3执行《处方 1.有按《医院处方点评管理规范,试行,》的要求制定医管理办法》～开展 院处方点评制度～组织健全～责任明确～有处方点评实施处方点评～促进合 细则和执行记录。 理用药。有相关规 2.每月至少抽查100张门急诊处方,其中自费处方?20张,章制度和程序～规 和30份出院病历进行点评。 范处方,用药医嘱,3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评～每个开具、抄录、审核、月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、调配、核发、用药医嘱进行点评～每名医师不少于50份处方、医嘱。 交待和监测等行4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神为。 经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗4.14.3.1开展处方病例。 点评～建立药物使 【B】符合“C”～并 用评价体系。 1.对不合理处方进行干预～并有记录可查。 2.定期发布处方评价指标与评价结果～定期进行通报和超 常预警。纳入医院质量考核目标～实行奖惩管理。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 有案例证实～根据点评结果～落实整改措施～提高合理用药。 4.14.3.2临床药物【C】 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临治疗执行有关法 床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 规、规章制度～遵 2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和循相关技术规范。 调配发药～并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与 程序。 【B】符合“C”～并 1.有超说明书用药管理的规定与程序明示～相关医师、药师、护士均知晓。 2.临床用药监控和超常预警体系～对临床超常用药趋势及时干预～有干预和改进措施。 【A】符合“B”～并 改进措施落实情况有追踪评价～有持续改进的成效。 4.14.3.3医师开具【C】 1.有根据《处方管理办法》～制定本院处方管理实施细则～处方、应按照《处 对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有方管理办法》的要 明确规定。 求执行。 2.医师处方签名或签章式样～分别在医疗管理、药剂科留 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一 致。 3.按“医院基本用药供应目录”开具处方～药品品规和药 品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 4.处方书写规范、完整～开具处方全部使用经药品监督管 理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利 药品名称和复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理 办法》规定。 【B】符合“C”～并 1.不合理处方?1%。 2.处方药品通用名使用率达?95%。 【A】符合“B”～并 职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检 查～有改进措施成效的评价记录。 4.14.3.4护士抄【C】 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 ,转,录用药医嘱 2.用药医嘱抄,转,录须经核对～确保准确无误～并有转及执行给药医嘱应 抄者签名。 遵守操作规程～必 3.有防范给药差错的措施～护士根据处方或医嘱给药时须须经过核对～确保 对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 准确无误。 等进行核对与检查～并签字确认。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记 录。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科供应～一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【B】符合“C”～并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药～并说明用法。 【A】符合“B”～并 有给药差错分析、整改和持续改进。 4.14.3.5已开具处【C】 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历方～并遵医嘱使用 中记录。 的药品应记入病 2.护士对患者的每次给药均应记录。 历。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【B】符合“C”～并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 【A】符合“B”～并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.14.3.6药师应按【C】 1.药师及以上人员承担审核处方工作～依据《处方管理办照《处方管理办法》 法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 对处方进行适宜性 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预～及时与审核、调配发药～ 医生沟通。 对临床不合理用药 3.调剂处方流程合理～按有关规定做到“四查十对”。调进行有效干预。医 剂过程有第二人核对～独立值班时双签字核对。 院有可行的监督机 4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 制与措施。 5.发药时对患者进行用药交代和用药指导～关注特殊群体 的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 6.设有用药咨询窗口,台,～有主管药师及以上人员提供 合理用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理～药师依据完整的用药医嘱作 为调剂的依据～确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序～并执行。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【B】符合“C”～并 1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2.调剂室年出门差错率?0.01%。 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询～有咨询记录～并 针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性 进行审核。 【A】符合“B”～并 有促进临床合理用药持续改进的措施～有专人负责对防范 差错工作进行系统检验～对临床不合理用药进行干预效果 分析～体现多环节防范与持续改进效果。 【C】 4.14.4医师、药师 1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物按照《国家基本药 处方集》有关要求～有优先使用国家基本药物的相关规定。 物临床应用指南》 2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和《国家基本药物 和“基本用药供应目录”。 处方集》～优先合 【B】符合“C”～并 理使用基本药物～有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施～并有并有监督机制。 监督考评机制。 4.14.4.1医师、药 【A】符合“B”～并 师按照《国家基本统计医院用药～《国家基本药物目录》品种使用率符合国药物临床应用指家相关规定。 南》、《国家基本 药物处方集》～优 先合理使用基本药 物～并有相应监督 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 考评机制。 【C】 4.14.5医师、药师、 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人: 护士按照《抗菌药 ,1,将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的物临床应用指导原 重要内容纳入工作安排。 则》等要求～合理 ,2,明确抗菌药物临床应用管理组织机构～以及各相关部使用药品～并有监 门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工～层层落实责任督机制。 制。 4.14.5.1抗菌药物,3,根据各临床科室不同专业特点～设定抗菌药物应用控临床应用管理责任制指标。 制。,?, 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人: ,1,将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容～并纳入医师能力评价。 ,2,设定本科抗菌药物应用控制执行指标～落实到人。 【B】符合“C”,并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”,并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 4.14.5.2建立完善【C】 1.配备资质的感染专业医师。 抗菌药物临床应用 2.设臵临床微生物室～配备相应资质的微生物检验专业技技术支撑体系。 术人员。 3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床 药师的培训和继续教育～提高相关人员专业技术水平。 【B】符合“C”,并 临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用: ,1,为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 ,2,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 ,3,参与抗菌药物临床应用管理工作。 【A】符合“B”,并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩: ,1,医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用～获临床医师、护士好评。 ,2,微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用～获临床医师、护士好评。 ,3,临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 术支撑作用～获临床医师、护士好评。 4.14.5.3严格落实【C】 1.明确抗菌药物分级管理目录。 抗菌药物分级管理 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 制度。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程～并严格执行。 【B】符合“C”,并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”,并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 4.14.5.4建立抗菌【C】 1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方药物遴选和定期评 案和可执行工作流程。 估制度～加强抗菌 2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 药物购用管理。 3..抗菌药物品种原则上不超过35种。 4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种～具有 相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“C”,并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 抗菌药物购用品种、品规结构基本合理,达标4/5项,: ,1,头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 ,2,三代及四代头孢菌素,含复方制剂,类抗菌药物口服 剂型不超过5个品规～注射剂型不超过8个品规。 ,3,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 ,4,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 个品规。 ,5,深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 【A】符合“B”,并 1.抗菌药物购用品种、品规结构合理,达标5/5项,。 2.随机抽查～同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 4.14.5.5抗菌药物【C】 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理,4项达标2临床应用相关指标 项,: 控制力度。 ,1,住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 ,2,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 ,3,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 ,4,抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使 用时间控制。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%: ,1,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分 钟至2小时,剖宫产手术除外,。 ,2,I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小 时。 【B】符合“C”,并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理,4项达标3 项,。 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 【A】符合“B”,并 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理,4项达标4项,。 2.随机抽查处方与医嘱结果～抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。 4.14.5.6加强临床【C】 1.开展细菌耐药监测工作～定期发布细菌耐药信息。 微生物标本 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 和 2.建立细菌耐药预警机制～针对不同的细菌耐药水平采取细菌耐药监测。 相应应对措施。 3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。 4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”,并 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 【A】符合“B”,并 随机抽查住院病历与实验室记录结果～证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 4.14.5.7严格医师【C】 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 抗菌药物处方权限 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 和药师抗菌药物调 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 剂资格管理。,?, 【B】符合“C”,并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后～授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后～授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”,并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 致?95%。 【C】 4.14.6有药物安全 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程性监测管理制度～ 序。 观察用药过程～监 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药测用药效果～按规 情况进行监测～重点监测非预期,新发现,的、严重的药定报告药物不良 物不良反应～并有原始记录。 反应～并将不良反3.发生严重药品不良反应或药害事件～积极进行临床救治～应记录在病历之做好医疗记录～保存好相关药品、物品的留样～并对事件中。 进行及时的调查、分析～按规定上报卫生行政部门和药品4.14.6.1实施药品监督管理部门。 不良反应和用药错4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 误报告制度～建立 【B】符合“C”～并 有效的药害事件调1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 查、处理程序。 2.对严重用药错误报告有分析～有整改措施。 【A】符合“B”～并 建立药品不良事件报告信息平台～与医疗安全,不良,事 件统一管理。 4.14.6.2有完善的【C】 1.有完善的突发事件药事管理应急预案～组织层次清晰～突发事件药事管理 人员分工明确～体现良好的合作～各部门无缝隙衔接～对 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 应急预案～药学人 2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。 员可熟练执行。 【B】符合“C”～并 1.有突发事件药事管理应急预案执行培训～相关人员熟悉预案流程和岗位职责～可迅速配合临床抢救。 2.应急药品具有可及性和质量保证。 【A】符合“B”～并 有针对重大突发事件～大规模调集应急药品的保障方案。 4.14.7药剂科配设【C】 1.有根据《医疗机构药事管理规定》～至少配设1名临床专临床药师～参与临 职药师～有工作制度和岗位职责。 床药物治疗～提供 2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息用药咨询服务～促 和咨询服务～将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。 进合理用药。 【B】符合“C”～并 4.14.7.1开展以病 开展处方点评、药物临床应用评价～定期向药事管理组织人为中心、以合理 报告监测结果与用药分析～并参与临床路径与单病种质控用药为核心的临床 工作 药学工作。 【A】符合“B”～并 临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间?85%。 【C】 4.14.8科主任与具 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组备资质的质量控制 负责药剂科的质量和安全管理。 人员组成的质量与 2.定期召开质量与安全管理会议～对本部门的质量与安全安全管理小组～能 管理进行检讨～对全院的药学质量与安全进行总结分析～用质量与安全管 每季度至少一次。 理核心制度、岗位 【B】符合“C”～并 职责与质量安全指 1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基标～落实全面质量 本技能培训教育。 管理与改进制度～ 2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果～提出定期通报医院药物 整改建议。 安全性与抗菌药物 【A】符合“B”～并 耐药性监测的结 运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。 果。 4.14.8.1由科主任 和具备资质的人员 组成的质量与安全 管理小组负责质量 与安全管理工作。 4.14.8.2对药剂科【C】 1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 有明确的质量与安 2.科室开展定期评价活动。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 全控制指标～科室 【B】符合“C”～并 能开展定期评价活 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价～动～解读评价结果～ 结合医院药物安全性监测的结果～提出整改措施。 持续改进药事管理 【A】符合“B”～并 工作。 1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议～开展外部 评价。 2.临床科室和患者满意度高。 十五、临床检验管理与持续改进 【C】 4.15.1临床检验部 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求～全院临门设臵、布局、设 床实验室集中设臵～统一管理～资源共享。 备设施符合《医疗 2.开展检验项目满足临床需要。 机构临床实验室管 3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 理办法》～服务项 4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 目满足临床诊疗需5.对本院临床诊疗临时需要～而不能提供的特殊检验项目～要～能提供24小时可委托其他三级甲等医院提供服务～或多院联合开展服务～急诊检验服务。但应签署医院之间的委托服务协议～必须有室内与室间质4.15.1.1临床检验量控制及结果回报时限等保证条款。 项目满足临床需 【B】符合“C”～并 要。 1.每年根据临床科室需求～经论证后及时推出新项目。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 【A】符合“B”～并 1.定期,至少每季,向临床科室通报细菌耐药情况。 2.至少每半年一次向临床征求对项目设臵合理性意见～持续改进～确保检验项目满足临床需求。 4.15.1.2能提供24【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 小时急诊检验服 2.急诊项目设臵充分征求临床科室意见～使检验项目既能务。 满足危急情况下诊断治疗的需求～又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间～临检项目?30分钟出报告～生化、免疫项目?2小时出报告。 【B】符合“C”～并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求～开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 【A】符合“B”～并 1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 4.15.1.3检验项【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.检验仪器、试剂三证齐全～符合国家有关部门标准和准目、设备、试剂管 入范围。 理符合现行法律法 3.检验收费经过物价部门核准。 规及卫生行政部门 4.能开展分子诊断项目～并具有一定的针对突发传染病等标准的要求。 公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5.相关人员知晓履职要求。 【B】符合“C”～并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查～对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 【A】符合“B”～并 1.仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范～无违规收费。 4.15.1.4有新项目【C】 1.有新项目审批及实施流程。 审批及实施流程。 2.新项目开展应至少包括以下几个步骤: ,1,新项目开展前应收集相关的检验资料。 ,2,征求相关临床科室专家意见。 ,3,评估新项目开展的意义。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,4,评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。 ,5,核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 ,6,核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。 【B】符合“C”～并 1.有新项目实施后的跟踪～听取临床对新项目设臵合理性的意见～改进项目管理。 2.有职能部门监管记录。 【A】符合“B”～并 新项目开展符合规范～审批资料完整～为提高诊疗质量提供支持。 4.15.2有实验室安【C】 1.科主任为实验室安全责任人。 全程序、制度及相 2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各应的标准操作程 工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 序～遵照实施并记 3.保存完整的安全记录。 录。 4.开展安全制度与流程管理培训～相关人员知晓本岗位的4.15.2.1有实验室 履职要求。 安全管理制度和流 【B】符合“C”～并 程。 1.各实验室设臵安全员,负责各个场所的安全。 2.保存完整的各项安全相关活动记录。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 严格执行安全规程～定期进行安全检查～定期研究安全管理～保障实验室安全～各项记录完整。 4.15.2.2实验室进【C】 1.实验室生物安全分区合理～有明确的实验室生物安全等行生物安全分区并 级标志。 合理安排工作流程 2.合理设计工作流程以避免交叉污染。 以避免交叉污染。 【B】符合“C”～并 1.若设臵有证实验室就应有门禁识别装臵。 2.有职能部门监督检查。 【A】符合“B”～并 1.无违规情况。 2.若设臵有结核检测实验室～则应至少达到P2实验室标准。,可选, 4.15.2.3实验室配【C】 1.根据工作人员的不同工作性质～按照行业规范进行充分臵充分的安全防护 的个人防护。 设施。 2.配备洗眼器、冲淋装臵及其他急救设施及耗材～并保证 以上设施可正常工作。 3.设立适当的警示标识～对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测～保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。,可选, 5.对相关人员进行培训。 【B】符合“C”～并 1.根据实验等级设臵个人防护～能执行。 2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3.各种设施定期维护～保障正常。 【A】符合“B”～并 实验室安全防护到位～有实验室工作人员健康档案管理。 4.15.2.4有消防安【C】 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 全保障。 2.设臵专门的储藏室、储藏柜。 3.指定专门人员负责实验室的消防安全。 4.定期检查灭火器的有效期。 5.保持安全通道畅通。 【B】符合“C”～并 1.定期检查各种电器～电路是否存在安全隐患。 2.对消防安全检查发现的问题～及时整改。 【A】符合“B”～并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能～进行消防演习并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 持续改进。 4.15.2.5实验室制【C】 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。 订各种传染病职业 2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处臵流程。 暴露后的应急措 【B】符合“C”～并 施～并详细记录处 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练～并作相关理过程。 记录。 【A】符合“B”～并 有职业暴露处臵登记及随访记录～有根据职业暴露的案例 分析改进职业暴露管理。 4.15.2.6实验室制【C】 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 定针对不同情况的 2.定期监控各种消毒用品的有效性。 消毒措施～并保留 3.有标本溢洒处理流程。 各种消毒记录。定 4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 期监控各种消毒用 【B】符合“C”～并 品的有效性。 1.保留各种消毒记录～记录完整。 2.定期对消毒用品的有效性进行监测。 3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 【A】符合“B”～并 根据监测结果分析～持续改进消毒管理。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.15.2.7实验室废【C】 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流弃物、废水的处臵 程并落实。 符合要求。 【B】符合“C”～并 1.有明确的责任人～定期检查整改～以保证对人员及环境的危害降至最低。 2.职能部门有监管记录～有改进措施。 【A】符合“B”～并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整～处理规范～无污染事件发生。 4.15.2.8实验室应【C】 1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 建立微生物菌种、 2.微生物实验室有专人负责菌,毒,种管理。 毒株的管理规定～ 【B】符合“C”～并 并安排专人进行监 1.样品收集、取用有相应的过程记录。 督。,可选～县医 2.有相应的应急预案。 院必选, 3.职能部门有监管记录～有改进措施。 【A】符合“B”～并 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整～无意外事件发生。 4.15.2.9实验室建【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.建立化学危险品的管理制度。 立化学危险品的管 2.建立化学危险品清单和安全数据表。 理制度。 3.指定专门的储存地点～专人管理～对使用情况做详细记 录。 4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。 5.相关人员对制度和预案的知晓率?95%。 【B】符合“C”～并 有职能部门监管的记录。 【A】符合“B”～并 针对监管情况～持续改进危险品管理工作。 4.15.3由具备临床【C】 1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。 检验专业资质的人 2.大型生化分析仪操作人员必须持证上岗。 员进行检验质量控 3.医院若设臵有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”～制活动～解释检查 则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗结果。 证方可独立工作。,可选, 4.15.3.1有明确的 【B】符合“C”～并 临床检验专业技术 1.生化室?80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上人员资质要求。 岗证。 2.医院若设臵有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”～ 则?60%员工持证上岗。,可选, 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。 4.15.3.2不同实验【C】 1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及室组织有针对性的 考核～对通过考核的人员予以适当授权。 上岗、轮岗、定期 2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和培训及考核～对通 业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工过考核的人员予以 作。 适当授权。 【B】符合“C”～并 1.对授权工作实行动态管理。 2.有职能部门监督检查～评价培训效果。 【A】符合“B”～并 培训及考核记录完整～有授权人员的定期评价～工作人员 无超权限范围操作。 4.15.4检验报告及【C】 实验室应采用量值溯源～校准验证～能力验证或室间质评～时、准确、规范～ 实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确严格审核制度。 性。 4.15.4.1保证每一 【B】符合“C”～并 项检验结果的准确 开展室内质控与室间质评～保障检验质量。 性。 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4.15.4.2严格执行【C】 1.严格执行检验报告双签字制度,急诊除外,。 检验报告双签字制 2.指定经验丰富～技术水平和业务能力较高的人员负责检度。 验报告的审核。 【B】符合“C”～并 1.审核重点识别分析前阶段～由于标本不规范所带来的结果错误。 2.对于识别出的分析前不合格标本～应保留相关记录。 3.制定复检制度并保留相关的复检记录。 【A】符合“B”～并 有根据审核结果进行整改的措施～持续改进检验报告质量。 4.15.4.3检验结果【C】 1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定～制的报告时间能够满 定明确的检验报告时限,TAT,。 足临床诊疗的需 2.定期评估检验结果的报告时间。 求。 3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测～原则上 不应超过1周时间,提供预约检测。 【B】符合“C”～并 1.临检常规项目?30分钟出报告。 2.生化、免疫常规项目?1个工作日出报告。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.微生物常规项目?4个工作日。 4.时限符合率?90%。 【A】符合“B”～并 对存在的问题持续改进有成效。 4.15.4.4检验报告【C】 1.检验报告单格式规范、统一～有书写制度。 格式规范、统一。 2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。 3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位～并提供参考范围。 4.检验报告单包含充分的患者信息～标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 5.有双签字。 【B】符合“C”～并 1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。 2.有职能部门监督检查、反馈～落实整改措施。 【A】符合“B”～并 检验报告合格率?95%。 4.15.4.5实验室与【C】 1.实验室与临床建立有效沟通机制～通过多种形式和途径临床建立有效的沟 ,如电话或网络等,～及时接受临床咨询。 通方式。 2.实验室通过有效的途径,如参与临床查房、现场宣讲、 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 提供网络资料等,宣传新项目的用途～解答临床对结果的疑问。 【B】符合“C”～并 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析～针对共性问题～开展培训。 【A】符合“B”～并 建立检验与临床的科间协调会议制度～每年1，2次～共同改进检验工作质量和服务质量。 4.15.5有试剂与校【C】 1.有试剂与校准品管理的相关制度。 准品管理规定～保 2.专人管理～有明确的岗位职责。 证检验结果准确合 【B】符合“C”～并 法。 1.试剂与校准全部符合法规规定的标准。 4.15.5.1有管理试 2.医院统一采购～途径合法。 剂与校准品制度～ 3.有使用登记制度。 保证检验结果准确 【A】符合“B”～并 合法。 1.试剂全部符合国家标准～获得相应的批准文号。 2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 【C】 4.15.6科主任与具 1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 理小组～组成人员结构合理～可覆盖各实验室～有明确的备资质的人员组成 职责。 质量与安全管理小 2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。 组～能够用质量与 3.建立质量体系文件～包括质量手册、程序文件、标准操安全管理核心制 作规程和记录表格等。 度、岗位职责与质4.有质量与安全监控指标～并定期进行量化评估。 量安全指标～落实5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 全面质量管理与改 【B】符合“C”～并 进制度～开展室内质量体系完整～质量与安全监控指标覆盖全面～能监控分质控、参加室间质析前、中、后关键流程。 评～对床旁检验项 【A】符合“B”～并 目按规定进行比对有质量与安全管理完整资料～体现持续改进成效。 和质量控制。 4.15.6.1由科主任 与具备资质的质量 控制人员组成质量 与安全管理小组～ 制定质量与安全管 理计划和质量控制 指标～开展质量管 理工作。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.15.6.2有完整的【C】 1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标标本采集运输指 本采集运输指南～临床相关工作人员可以方便获取。 南。交接规范～检 2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程～保留标本验回报时间控制等 接收和拒收的记录。 相关制度。 3.对标本能全程跟踪～检验结果回报时间,TAT,明确可查。 4.标本处理和保存专人负责～标本废弃有记录～储存标本冰箱有温度24小时监控。 5.对临床相关人员进行定期培训。 【B】符合“C”～并 1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2.根据监管情况～针对存在问题落实整改措施。 【A】符合“B”～并 1.标本采集、运送规范～标本合格率?95%。 2.标本交接记录完整～标本保存符合规范。 4.15.6.3常规开展【C】 1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 室内质控。 2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3.制定实验室室内质控规则。 4.室内质控报告有负责人签字。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 5.室内质控重点项目: ,1,临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 ,2,血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 ,3,细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。 ,4,尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 ,5,采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 ,6,病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 ,7,对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 【B】符合“C”～并 1.定期评估室内质控各项参数及失控率。 2.有效处理失控～应详细分析失控原因～处理方法及评估临床影响～提出预防措施。 【A】符合“B”～并 1.室内质控文件齐全～记录完整。 2.根据失控原因分析～持续改进检验质量。 4.15.6.4参加室间【C】 1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动。 质评或能力验证活 2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不动。 同标本类型。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”～并 1.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。 2.对无法提供相应评价计划的项目～应有替代评估方案。 【A】符合“B”～并 参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。 4.15.6.5保证检测【C】 1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器系统的完整性和有 的标准操作、维护规程。 效性。 2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。 3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。 【B】符合“C”～并 1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。 2.有定期校准、维修维护记录。 【A】符合“B”～并 仪器设备规范操作合格率?95%。 4.15.6.6所有POCT【C】 有规定对所有POCT项目开展室内质控～并参加室间质评。 项目均应开展室内 【B】符合“C”～并 质控～并参加室间 1.定期对POCT结果进行比对～并包括大型仪器检测结果与质评。 各POCT点之间的比对～并明确比对的允许偏倚。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正～有工作记录。 【A】符合“B”～并 POCT项目比对?95%。 4.15.6.7实验室信【C】 1.建立实验室信息管理系统～与医院信息系统联网。 息管理完善。 2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 【B】符合“C”～并 1.提供自助取化验报告单系统。 2.标本使用条形码管理。 【A】符合“B”～并 实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。 十六、病理管理与持续改进 【C】 4.16.1病理科设 1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。 臵、布局、设备设 2.服务项目满足临床工作需求～至少开展石蜡切片、术中施符合《病理科建 快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色,可选,、免疫组设与管理指南,试 织化学染色,可选,。 行,》的要求～服3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生务项目满足临床诊行政部门规章、标准的要求。 疗需要。开展肿瘤【B】符合“C”～并 手术的医院应具备对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 的三甲医院签订委托服务协议～有明确的委托服务形式与恶性肿瘤快速病理 质量保障条款。 诊断保障能力。 【A】符合“B”～并 4.16.1.1病理科/ 病理科/室集中设臵～统一管理。 室应具有与其功能 和任务相适应的服 务项目。凡开展肿 瘤手术的医院应具 备恶性肿瘤快速病 理诊断保障能力。 ,“特殊染色、免 疫组化”可选, 4.16.1.2病理科/【C】 1.病理科/室布局合理～符合生物安全的要求～污染区、半室应具有与其功能 污染区和清洁区划分明确～有缓冲区～有严格的消毒及核和任务相适应的工 查制度。 作场所。 2.标本接收室、取材室～有紫外线灯等消毒设备。 【B】符合“C”～并 病理科用房面积满足工作需要。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 环境达到安全防护标准。 4.16.1.3病理科有【C】 病理技术室专业技术设备配臵: 必需的专业技术设 1.,1,石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱备。 水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀 片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调 和排风设备等。 ,2,病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 ,3,标本存放室:专用标本存放柜。 2.以上设备缺少2项。 【B】符合“C”～并 以上设备缺少1项。 【A】符合“B”～并 全部符合要求。 【C】 4.16.2从事病理诊 病理诊断人员配臵合理～满足工作需要～有各级各类人员断工作和技术工作 岗位职责。 的人员资质符合 【B】符合“C”～并 《病理科建设与管 相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 理指南,试行,》 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 病理医师按照每百张病床0.5，1人配备～技术人员和辅助要求～诊断与制片 人员按照与医师1:1的比例配备。 质量符合相关规 定。 4.16.2.1病理诊断 人员配备和岗位设 臵应满足工作需 要～岗位职责明 确。 4.16.2.2由具备病【C】 1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备理学诊断所规定资 初级以上病理学专业技术职务任职资格～经过病理诊断专质的医师从事术中 业知识培训或专科进修学习1，3年。 快速病理、常规组 2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任织病理、细胞病理. 职资格～并有5年以上病理阅片诊断经历。 的诊断工作。 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师～不 得出具病理报告～包括细胞病理学报告。 【B】符合“C”～并 有病理科医师人才培养计划～并落实。 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 有完善的医师专业水平定期考核制度。 4.16.2.3由具备病【C】 1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切理专业资质的技术 片、冰冻切片、免疫组化～其质量与时限符合相关规定。 人员制作细胞涂 2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技片、石蜡切片、冰 术。 冻切片、免疫组化～ 【B】符合“C”～并 其质量与时限符合 1.继续教育与技能培训人员?90%。 相关规定。,“免 2.对技能培训考核不合格人员～有再培训的记录。 疫组化”可选, 【A】符合“B”～并 对授权的工作人员有再评价、再授权。 【C】 4.16.3有医院感染 1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检控制与环境安全管 测报告～保证有害气体浓度在规定许可的范围～每年至少理程序与措施～遵 有一次院外年度检测报告。 照实施并记录。环 2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程境保护及人员职 序～确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理～业安全防护符合规严禁随意倾倒入下水道。 定。 3.病理取材应按照“P2”级实验室设计～严格区分污染区、4.16.3.1有医院感非污染区～应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 染控制与环境安全4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。 管理程序与措施～ 【B】符合“C”～并 遵照实施并记录。 职能部门履行监管职责～对存在问题与缺陷的提出改进措环境保护及人员职 施。 业安全防护符合规 【A】符合“B”～并 定。 环境保护及人员职业安全防护资料完整～符合标准要求～无环境污染事件和职业损害事件发生。 4.16.4及时提供规【C】 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。 范的病理诊断报 2.病理医师进行诊断前～核对申请单和切片核查是否相符。 告～有严格审核制 3.阅读申请单上所有填写的内容～对于不清楚的内容及时度。 联系送检医师。 4.16.4.1病理诊断 4.阅片时必须全面～不要遗漏病变。 应按照相应的规 5.有上级医师会诊制度～并有相应记录。 范～有复查制度、6.因特殊原因迟发报告～应向临床医师说明迟发的原因。 科内会诊制度。7.疑难病例～应由上级医师复核～并签署全名。 ,?, 8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。 9.有科内疑难病例会诊制度～并有相应的记录和签字。 10.常规诊断报告准确率?95%。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.常规诊断报告准确率?97%。 3.主管职能部门对相关制度落实有监管～重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。 【A】符合“B”～并 1.常规诊断报告准确率?99%。 2.根据监管结果分析～持续改进病理诊断质量。 4.16.4.2病理诊断【C】 1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定: 报告书应准时、规 ,1,病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、范、文字准确～字 标本取材部位、门诊号和,或,住院号。 迹清楚。 ,2,标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。 ,3,其他需要报告或建议的内容。 ,4,报告医师签名,盖章,～报告时间。 ,5,病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整～用中文或者国际通用的规范术语。 2.有病理诊断与临床诊断不符合时～涉及病变部位或病变性质～需重新审查。 3.病理诊断报告应在5个工作日内发出～疑难病例和特殊标本除外。 4.严禁出具假病理诊断报告～不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重～或取材代表性不够,如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球～肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等,～影响正确的诊断～均需在报告中说明。 6.病理诊断报告在5个工作日内发出?85%。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2.病理诊断报告在5个工作日内发出?90%。病理报告书内容与格式书写合格率?90%。 【A】符合“B”～并 病理诊断报告在5个工作日内发出?95%～病理报告书书写内容与格式全部符合规范。 4.16.4.3有病理诊【C】 1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序: 断报告补充或更改 ,1,病理报告发出后～如发现非原则性的问题～可以补充或迟发的管理制度 报告的形式进行修改。 与程序。 ,2,病理报告发出后～如发现原则性的问题则需做出更改 并立即通知临床医生。 ,3,每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程～并需在病理档案中有完整记录。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,4,由于某些原因,包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等,延迟取材、制片～或是进行其他相关技术检测。 2.不能如期签发病理学诊断报告书时～需以口头或书面告知有关临床医师或患方～说明迟发病理学诊断报告书的原因。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权～落实到人。 【A】符合“B”～并 病理报告单签字与授权文件符合率100%。 4.16.4.4有保证细【C】 1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集～胞学诊断规范、准 由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行～并严格执确的相关制度。,可 行无菌操作。 选, 2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程: ,1,核对申请单与涂片是否相符。 ,2,细胞病理诊断报告在2个工作日内发出～疑难病例和特殊病例除外。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,3,细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行～由病理医师复审签字发出。 ,4,细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权～落实到人。 3.抽查达到规定要求?90%。 【A】符合“B”～并 抽查达到规定要求?95%。 4.16.4.5建立规范【C】 参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织的院际或远程病理 单位建立院际病理切片会诊的书面文件/协议明示～双方权切片会诊制度。,可 利与责任明确。 选, 【B】符合“C”～并 有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程～晓相关人员均知。 【A】符合“B”～并 有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。 【C】 4.16.5临床病理医 有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程～并落 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 实。 师能解读临床病理 【B】符合“C”～并 检查结果～为临床 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 诊断提供支持服 2.定期,至少每季度一次,召开临床病理讨论会。 务。支持基层医疗 【A】符合“B”～并 机构解决病理诊断 临床科医师对病理服务的满意度高。 问题。 4.16.5.1有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与 流程～解释病理检查结果～为临床诊断与外科手术方案提供支持。 【C】 4.16.6科主任与具 1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小备资质的质量控制 组～负责本科室医疗质量与安全管理工作。 人员组成的质量与 2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技安全管理小组～能 术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。 用质量与安全管理3.有科室医疗质量与安全控制指标。 核心制度、岗位职4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控责与质量安全指 制流程。 标～落实全面质量 6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。 管理与改进制度～ 7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。 按规定开展质量控8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 制活动～并有记录。 【B】符合“C”～并 4.16.6.1病理检查1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 的质量管理措施到2.有合理的实验室室内质控规则～有判断差别出现原因的位。 程序与应对措施。有效处理失控～详细分析失控原因～处理方法及评估临床影响。 【A】符合“B”～并 质控资料完整～近三年的相关资料证实制度基本得到执行。 4.16.6.2病理检查【C】 1.有病理申请书书写的相关规定要求。 申请单必须完整填 ,1,患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。 写患者相关的资 ,2,患者临床病史和其他,检验、影像,检查结果、手术料～字迹清晰、内 所见及临床诊断。 容完整。 ,3,取材部位、标本件数。 ,4,既往曾做过病理检查者～需注明病理号和病理诊断结果。 ,5,结核、肝炎、HIV等传染性标本～需注明。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。 2.随机抽查申请单均达到要求。 【A】符合“B”～并 信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。 4.16.6.3有制度保【C】 1.有标本采集、送达、固定时间记录,时间精确到分钟,证从病理标本采集 及标本交接的相关规定与程序。 到标本运送到病理 ,1,标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和科不出现差错～除 病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和特别要求外～标本 申请单交接等相关制度。 需用10%中性甲醛 ,2,标本使用10%中性甲醛缓冲液固定～固定液的量不少缓冲液固定。 于组织体积的3，5倍,要确保标本全臵于固定液之中,～ 特殊要求除外。 ,3,标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。 ,4,空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开～固定 过夜～第二天取材。 ,5,原则上不接收口头申请的标本～特殊情况下～可先按 流程接收和处理标本～需在限定的时间内,如24小时,补 充书面病理申请单～否则不应出具书面病理报告。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.有不合格标本处理的制度与程序。 ,1,不合格标本包括～申请单与相关标本未同时送达病理 实验室,申请单中填写的内容与送检标本不符合,标本上 无有关患者姓名、科室等标志,申请单内填写的字迹潦草～ 不清,申请单中漏填重要项目,标本严重自溶、腐败、干 涸等,标本过小～不能或难以制作切片,其他可能影响病 理检查可行性和诊断准确性的情况。 ,2,不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师～不予 存放～并记录。 ,3,曾被拒收的标本再次送检合格～需在申请单上标注。 【B】符合“C”～并 有完整的标本交接登记资料～定期对不合格标本发生原因 进行总结分析～反馈到责任科室和个人。 【A】符合“B”～并 标本交接制度与流程相关人员知晓率?95%～并有效执行。 4.16.6.4病理标本【C】 1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。 检查和取材规范、 ,1,取材前阅读申请单中的内容～初步判断病变的性质。 有质控措施和记 ,2,核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相录。 符～申请单与标本应有双标志和双核对。 ,3,标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,4,有标本观察的文字记录。 ,5,有取材工作记录单～取材结束后必须核对组织块。 ,6,组织块的编号应该每块分别编号～一一对应。 ,7,取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。 2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理～不可随意丢弃。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。 【A】符合“B”～并 持续改进取材工作质量。 4.16.6.5常规病理【C】 1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程制片应按照相应的 序。 规范、有质量控制 ,1,针对不同组织,如小活检、骨组织、淋巴结等,～优措施和记录。 化制片、染色流程～保证切片质量。 ,2,制片过程中如出现异常～应立即与有关的病理医师联系～并报告科主任～查清事实～采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1，2个工作日内完成。 2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.常规切片的优良率应?90%。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。 2.常规切片的优良率应?95%。 【A】符合“B”～并 . 常规切片的优良率应?98%。 4.16.6.6有制度保【C】 1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。 证术中快速病理 2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与,含快速石蜡,诊 程序。 断的规范、准确。 3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。 ,可选, 4.术中快速病理诊断准确率应?90%。 ,开展恶性肿瘤手 5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。 术的医院为“必 ,1,在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病选”, 理诊断的局限性～签署术中快速病理诊断知情同意书。 ,2,对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等 状况～病理医师可以不作出明确诊断～等待石蜡切片报告。 ,3,术中快速病理诊断报告必须采用书面形式,可传真或网络传输,～为防止误听和误传～严禁采用口头或电话报告的方式。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,4,从标本接收到发出报告的时间～应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.术中快速病理诊断准确率应?95%。 3.抽查相关人员能按规定流程操作。 【A】符合“B”～并 有临床科室和病理科的沟通协调机制～保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。 4.16.6.7有制度保【C】 1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。 证特殊染色操作规 ,1,每一批次的特殊染色必须设阳性对照～可利用组织中范。,可选, 的内对照。 ,2,每种特殊染色～必须有本实验室的操作规范和技术规 程。 ,3,更换新的染色试剂后～必须使用染色阳性和阴性组织 进行验证～并有相应的文字记录和染色切片档案～相关档 案保留2年。 ,4,特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收～ 严禁随处倾倒。 ,5,特殊染色结果不能作为最终诊断～必须由病理医师结 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 合形态学综合判断。 ,6,特殊染色质量达到室间质评的合格标准。有相关操作规定与流程。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.通过实验室室内质控与室间质控～提高特殊染色的质量。 【A】符合“B”～并 根据医学新进展～及时改进特殊染色技术～提高特殊染色质量。 4.16.6.8有制度保【C】 1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定证免疫组织化学染 与程序。 色操作的规范和准 2.有相关操作规定与程序文件。 确。,可选, ,1,每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照～可利用组 织中的内对照。 ,2,必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程～并 及时更新。 ,3,更换抗体后～需要有用阳性和阴性组织进行有效性验 证～并有相应的文字记录和染色切片档案～相关档案保留2 年。 ,4,免疫组化染色过程中产生的有毒液体,如DAB,应专 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 门回收～严禁随处倾倒。 ,5,病理医师必须熟悉各种抗体染色结果～阳性信号表达 部位、其诊断应用范围～以期做到正确的结果判读。 ,6,单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断～必须由 病理医师结合形态学综合判断。 3.免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。 【B】符合“C”～并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.通过实验室室内质控与室间质控～提高免疫组化染色的质量。 【A】 符合“B”～ 根据医学新进展～及时改进特殊染色技术～提高免疫组化染色质量。 4.16.6.9病理实验【C】 1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。 室应有仪器、试剂 ,1,仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定～达的质控管理制度和 到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和完善的记录。 耗材。 ,2,有仪器设备的运行、维修档案。 ,3,有完整的试剂登记、有效期和使用档案。 ,4,有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 理流程。 ,5,有冰箱运行温度记录。 ,6,有仪器设备、试剂使用制度与程序。 【B】符合“C”～并 有完整资料证实上述制度得到有效执行。 【A】符合“B”～并 执行无责自愿仪器、试剂所致的安全,不良,事件报告。 十七、医学影像管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 【C】 4.17.1医学影像 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记～符合,放射、超声、CT 《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 等,部门设臵、布 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临局、设备设施符合 床需要。 《放射诊疗管理规3.X线摄影、超声检查提供24小时〓7天的急诊,包括床边定》～服务项目满急诊,检查服务。 足临床诊疗需要～ 【B】符合“C”～并 提供24小时急诊影1.有明确的服务项目、时限规定并公示～普通项目当日完像服务。 成检查并出具报告～能遵循执行。 4.17.1.1医学影像2.CT提供24〓7天的急诊检查服务。 科通过医疗机构执 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.各类影像检查统一编码～实现患者一人一个唯一编码管业诊疗科目许可登 理。 记～符合《放射诊 2.医院设有PACS系统～运行良好～图像清晰～3年以上离线疗管理规定》～取 存储功能。 得《放射诊疗许可 3.医生工作站调阅～至少具备3年在线查询。 证》～提供诊疗服 务满足临床需要。 4.17.1.2根据医院【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范～满足工作需规模和任务配备医 要。 疗技术人员～人员 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 梯队结构合理。 【B】 符合“C”～并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组～人员梯队 结构合理。 【A】 符合“B”～并 科主任为副主任医师或以上人员。 4.17.1.3科室有必【C】 科室有紧急意外抢救预案～有必要的紧急意外抢救用的药要的紧急意外抢救 品器材。 用的药品器材～相 【B】符合“C”～并 关人员具备紧急抢 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程～相关人员经过培 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 训～具备紧急抢救的能力。 救能力～有与临床 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 科室紧急呼救与支 【A】符合“B”～并 援的机制与流程。 1.科室指定专人负责应急管理～有演练～急救药品器材具 有可及性和质量保证。 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救～并对 抢救过程有记录和讨论。 【C】 4.17.2建立规章制 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 度～落实岗位职责～ 2.有各级各类人员岗位职责。 执行技术操作规 3.有质量控制指标。 范～提供规范服务～ 【B】符合“C”～并 保护患者隐私～实 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责～掌握岗位相关的行质量控制～定期技术操作规范～并能够认真遵守和执行。 进行图像质量评 【A】符合“B”～并 价。 根据国家相关要求和工作需要～及时对各项规章制度、岗4.17.2.1建立健全位职责和技术操作规范进行完善和修订。 各项规章制度和技 术操作规范～落实 岗位职责～开展质 量控制。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.17.2.2定期校正【C】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护～技术放射诊疗设备及其 指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 相关设备的技术指 【B】符合“C”～并 标和安全、防护性 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护～并有记录。 能～并符合有关标 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 准与要求。 【A】符合“B”～并 设备运行完好率在95%以上。 4.17.2.3采用多种【C】 采取多种形式～开展图像质量评价活动。 形式～开展图像质 【B】符合“C”～并 量评价活动。 1.有图像质量评价小组～定期对图像质量进行评价。 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 【A】 符合“B”～并 有评价结果分析与持续改进措施～提高影像图像质量。 4.17.3及时提供规【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 范的医学影像诊断 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 报告～严格审核制 3.有提供影像报告时限要求。 度～有疑难病例分 4.每份报告书有精确的报告时间～普通报告精确到“时”～ 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 急诊报告精确到“分”。 析与读片制度。 5.诊断报告按照流程经过审核～有审核医师签名。 4.17.3.1医学影像 【B】符合“C”～并 诊断报告及时、规 科室每月对诊断报告质量进行检查～总结分析～落实改进范～有审核制度与 措施。 流程。 【A】符合“B”～并 职能部门有监督检查～追踪评价～评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 4.17.3.2有重点病【C】 1.有重点病例随访与反馈相关制度。 例随访与反馈制 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。 度～有疑难病例分 3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任析与读片会。 主持～有记录。 【B】符合“C”～并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”～并 1.通过重点病例随访分析评价～改进诊断工作～提高诊断质量。 2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 【C】 4.17.4有医学影像 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 设备定期检测制 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 度、环境保护、受 4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。 检者防护及工作人 5.医学影像科通过环境评估。 员职业健康防护等 【B】符合“C”～并 相关制度～遵照实1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或施并记录。 场所及时处理的完整资料。 4.17.4.1有医学影2.有放射废物处理登记和监管记录。 像设备定期检测、3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。 放射安全管理等相4.有专人负责安全管理工作。 关制度～医学影像5.有落实相关制度的具体措施。 科通过环境评估。 【A】符合“B”～并 有专人负责安全管理工作～至少每季度有一次常规安全检 查～并根据检查结果～持续改进安全管理。 4.17.4.2有受检者【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品～保障医患防护和工作人员防护措 需要。 施。 2.有受检者的防护措施～对受检者敏感器官和组织进行屏 蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【B】符合“C”～并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响～指导受检者进行防护。 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【A】符合“B”～并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全,不良,事件。 4.17.4.3制定放射【C】 1.有放射安全事件应急预案。 安全事件应急预案 2.有辐射损伤的具体处臵流程和规范。 并组织演练。 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 【B】 符合“C”～并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 【A】 符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 有演练或安全事件的总结分析～有整改措施并组织落实。 【C】 4.17.5科主任与具 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室备资质的质量控制 质量与安全管理小组。 人员组成质量与安 2.有科室质量管理员～负责本科室的质量与安全管理具体全管理小组～能用 工作。 质量与安全管理核3.有质量与安全管理工作方案～教育、培训计划、质量与心制度、岗位职责安全指标。 与质量安全指标～4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操落实全面质量管理作常规。 与改进制度～按规5.有医疗安全,不良,事件报告。 定开展质量控制活6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处臵规范和动～并有记录。 流程。 4.17.5.1有科室质【B】符合“C”～并 量与安全管理小1.开展质量与安全管理～落实相关措施～有完整工作资料。 2.大型X线设备检查阳性率?50%～CT检查阳性率?60%。3.组～能够用质量管 有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析～符合率?理工具～开展质量 90%。 与安全管理～持续 【A】符合“B”～并 改进科室医疗质 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量量。 与安全管理～体现持续改进。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。 十八、输血管理与持续改进 【C】 4.18.1落实《中华 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血人民共和国献血 管理办法,试行,》和《临床输血技术规范》等有关法律法》、《医疗机构 和规范～制定相关管理制度～设输血科或血库。 临床用血管理办法 2.有临床输血管理组织和职能管理部门～履行对全院临床,试行,》和《临输血监管指导工作职能并有活动记录。 床输血技术规范》3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培等有关法律规范～训记录。 完善临床用血的组4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。 织管理。 【B】符合“C”～并 4.18.1.1依据输血1.科室按照输血工作的相关管理要求～开展质量管理工作～管理的法律、法规对存在问题有改进措施并得到落实。 和临床输血技术规2.职能部门进行督导检查～对存在问题进行追踪与改进成范制定输血管理文效评价～有记录。 件。 【A】符合“B”～并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率?95%～并 严格履职。 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改 进输血工作的机制。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.18.1.2医院有临【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范: 床输血反应处理规 ,1,有输血不良反应处理规范。 范和应急用血预 ,2,有应急用血预案。 案、采集血标本等 ,3,有用血申请流程～用血流程和输血管理流程。 制度与流程～并遵 ,4,有采集血标本的流程。 循。 2.有相关制度、流程的培训与教育～并有记录。 【B】符合“C”～并 输血科和各临床科室,如各手术科室、急诊科等主要用血 部门,按照制度和流程要求～共同落实输血管理相关制度。 【A】 符合“B”～并 职能部门督导检查～对存在问题进行追踪～持续改进有成效。 【C】 4.18.2具备为临床 1.根据医院的功能任务设臵输血科,血库,～与临床科室提供24小时服务的 诊疗需求相称。 能力～满足临床工 2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识～并作需要～无非法自 接受相关理论和实践技能的培训和考核。 采、自供血液行为。 2.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障4.18.2.1输血科碍。 ,血库,人员结构、4.房屋设臵远离污染源～靠近手术室和病区～采光明亮、 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 空气流通～布局应符合卫生学要求～污染区与非污染区分房屋设施和仪器设 开～至少设臵入库前血液处臵室、血液标本处理区、储血备均符合规定要 室、发血室、相容性检测实验室～有必要的消毒设施。 求。 5.必备基本设备:2?，6?储血专用冰箱、-20?以下储血浆专用低温冰箱、2?，8?试剂储存专用冰箱、2?，8?标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱,溶浆机,、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 6.血液保存环境条件符合规定。 【B】符合“C”～并 1.输血科,血库,负责人具有副主任职称以上资格～从事临床输血治疗工作五年以上～有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》～业务区域与行政区域分开～用房面积达到相关要求。 【A】符合“B”～并 输血科独立设臵～人员数量符合规定要求,人床比例为1:80，120或人与年发血量比1:1000U,。 4.18.2.2具备为临【C】 1.与指定供血单位签订供血协议。 床提供24小时供血 2.有血液库存量的管理要求～能24小时为临床提供供血服 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 务。 服务的能力～满足 3.有应急保障,通信、人员、交通,。 临床工作需要。 4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 5.有输血信息管理系统。 【B】 符合“C”～并 有急救用血的应急协调机制。 【A】 符合“B”～并 定期,至少每半年一次,评价临床医师对供血管理工作满意程度。 4.18.3加强临床用【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定～定期评价与分析用血过程管理～严格 血趋势。 掌握输血适应证～ 2.医务人员掌握输血适应证相关规定～用血合理。 促进临床安全、有 【B】符合“C”～并 效、科学用血。 职能部门会同输血科,血库,对各临床科室,如各手术科4.18.3.1严格掌握 室、急诊科、血液科等主要用血部门,合理用血～落实输输血适应证～用血 血适应证的规范要求进行督导检查～对存在问题督促整改。 合理。 【A】符合“B”～并 合理用血相关评价指标,如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等,均达到相关标准。 4.18.3.2开展对临【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训～每年至床医师输血知识的 少一次。 教育与培训～促进 2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业临床合理用血。 绩考核与用血权限的认定。 【B】符合“C”～并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 3.输血科,血库,每月对医师合理用血情况进行评价。 【A】符合“B”～并 职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价～并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 【C】 4.18.4开展血液全 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮程管理～落实临床 存及相容性检测的制度～服务项目经卫生行政部门核准。 用血申请审核制 ,1,血液的出入库记录完整率为100%。 度～履行用血报批 ,2,供、受血者血型复查率为100%。 手续～执行输血前,3,血液有效期内使用率为100%。 核对制度～做好血,4,用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规 液入库、贮存和发范、信息记录完整。 放管理。 ,5,临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续～需经输 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 血科,血库,医师会诊～由科主任签名后报医务科批准,急4.18.4.1有用血申 诊用血除外,。 报登记、血液入出 2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 库管理、血液核对、 【B】符合“C”～并 血液贮存的制度。 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查～并有改进措施。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.4.2有输血前【C】 1.有输血前的检验和核对制度～实施记录及时、规范～且的检验和核对制 保存。 度～实施记录及时、 ,1,凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患规范～并保存。 者～应告知患者～并建议筛选不规则抗体。 ,2,按照要求规范开展输血前检验项目:血型,包括RhD,交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。 ,3,交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。 ,4,血液发出后～受血者和献血血标本于2?，6?保存至少7天。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,5,输血前～两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容～执行双人、双核对、签字制度。 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】 符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.4.3医院有紧【C】 1.医院有紧急用血预案～有具体保障措施。 急用血预案～并能 ,1,有紧急用血的应对预案文件。 得到落实。 ,2,有关键设备故障的应急措施。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【C】 符合“C”～并 输血科,血库,能按照制度和流程要求检查落实情况～并有持续改进措施。 【A】符合“B”～并 通过访谈,急诊科、手术室、产房等部门,～证实紧急用血的执行情况,重点夜间、节假日,～与医院规定的要求保持一致。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【C】 4.18.5开展血液质 1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 量管理监控～制订、 ,1,有计算机管理设施用于血液管理。 实施控制输血严重 ,2,有血液出入库的核对领发的登记制度～工作记录等资危害,SHOT,,输 料保存完整,电子文档有安全备份,。 血传染疾病、输血2.使用血液存放环境符合规定～有监测记录。 不良反应、输注无,1,不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱效,的方案～严格存放～标识明显。 执行输血技术操作,2,储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 规范。 ,3,血液保存温度和保存期符合要求。 4.18.5.1有血液贮,4,贮血冰箱定期消毒～记录保存完整。 存质量监测规范与,5,贮血冰箱定期进行细菌监测～记录保存完整。 信息反馈的制度。3.输血器械符合国家标准～“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁～有记录。 ,?, 5.一次性输血耗材进行无害化处理～有记录。 【C】 符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求～检查落实情况～对存在问题 及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与 缺陷追踪评价～有改进成效。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.18.5.2对血库领【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液～做到准确无误。 出血液进行检查核 ,1,按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作对。,?, 过交叉配血试验的血袋～并确认受血者是否正确。 ,2,血液发出前～必须书面确认用于输血的血液～以及供血者和受血者的血型无误。 ,3,血液发出前～还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象～以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”～并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.5.3有临床输【C】 医院有输血前和输血期间的血液管理制度: 血过程的质量管理 ,1,医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血监控及效果评价的 前、输血中和输血后的监测中的安全。 制度与流程 ,2,输血前须准确核实受血者和所用血液～而且必须于输 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 血前在患者的床旁进行～必须有记录。由两名工作人员来 核对。 ,3,明确规定从发血到输血结束的最长时限。 ,4,制定使用输血器和辅助设备,如血液复温和细胞过滤 器,的操作规范与流程。 ,5,若使用血液复温系统在温度超出允许范围时～要用报 警来提醒使用者。 ,6,明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有 证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良 影响的某种药物才可以加到血中～否则～一般只有0.9%的 氯化钠可以加到血液或血液成分中。 ,7,为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 ,8,输血前、输血中和输血后要全程监测患者～以及时发 现输血不良反应的征兆～记录在病历中。 ,9,输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型。 和数量、监测患者的证据～以及任何输血不良反应都要记 录在病历中。 【B】 符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及 时整改。 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与 缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.5.4有控制输【C】 1.有控制输血感染的方案: 血感染的方案与实 ,1,有落实控制输血感染方案的执行记录。 施情况记录。 ,2,有报废血液处理的制度与流程～并记录。 ,3,开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度 和执行记录。 ,4,有输血感染疾病登记、报告等相关制度～登记记录规 范、完整。 ,5,受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检 查达100%。 ,6,对输血感染病例进行调查与处理～记录符合规定。 ,7,当引起或可能已经引起输血传播性疾病时～要有通知 血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输 入了可能有传染性疾病血液的受血者。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及 时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.5.5有输血不【C】 1.有输血不良反应及其处理预案～记录及时、规范。 良反应及其处理预 ,1,监测输血的医务人员经培训～能识别潜在的输血不良案～记录及时、规 反应症状。 范。,?, ,2,有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 ,3,发生疑似输血反应时医务人员有章可循～并应立即向 输血科和患者的主管医师报告。 ,4,一旦出现可能为速发型输血反应症状时,不包括风疹 和循环超负荷,～立即停止输血～并调查其原因。要有调 查时临床及时处理患者的规范。 ,5,输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因～确 定是否发生了溶血性输血反应。立即查证: 1,患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉 配血的血。 2,查看床旁和实验室所有记录～是否可能将患者或血源弄 错。 3,肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶 血。如果可能～该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 4,用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试 验。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,6,实验室应制定加做其他相关试验的要求～以及做相关 试验的标准。 ,7,输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血 者的临床病历中。 ,8,当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系 统问题时～输血科主任应积极参与解决。 ,9,输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天～以 便出现输血反应时重新进行测试。 ,10,职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反 馈率为100%。 2.输血科,血库,应根据既定流程调查发生不良反应～有 记录。 3.由输血科,血库,主任对相关人员进行确定识别输血不 良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及 时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的 记录。 【B】符合“C”～并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况～对存在问题及 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的 记录。 【A】符合“B”～并 职能部门按照制度和流程落实监督检查～对存在的问题与 缺陷追踪评价～有改进成效。 4.18.6落实输血相【C】 有输血相容性检测的管理制度与程序。 容性检测的管理制 【B】符合“C”～并 度～做好相容性检 有相容性检测实验质量管理制度与程序。 测实验质量管理～ 【A】符合“B”～并 确保输血安全。 相关人员均知晓本岗位职责～并由专人负责。 4.18.6.1落实输血 相容性检测的管理 制度～做好相容性 检测实验质量管 理～确保输血安全。 4.18.6.2开展室内【C】 建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程～应包质量控制～参加输 括: 血相容性检测室间 ,1,质控品的技术规则定义。 质评。 ,2,质控品常规使用前的确认。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 ,3,实施质控的频次。 ,4,质控品检测数据的适当分析方法。 ,5,质控规则的选定。 ,6,试验有效性判断的标准。 ,7,失控的判定标准、调查分析、处理和记录。 【B】符合“C”～并 1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价～成绩合格。 2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行～不得另选检测系统～保证检测结果的真实性。 3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目～及时查找原因～采取纠正措施。 【A】符合“B”～并 参加省级的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价～成绩合格。 【C】 4.18.7输血前向患 按照卫生行政部门的规定～有对准备输血的患者进行检查者、家属或授权委 血型及感染筛查,肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗托人告知输血的目 体,的相关规定。 的和风险～并签署 【B】符合“C”～并 “输血治疗同意 医务人员熟悉并执行该规定。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 书”。 该规定执行率100%。 4.18.7.1准备输血 的患者必须检查血 型及感染筛查。 4.18.7.2由医师向【C】 1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分患者、家属或授权 说明使用血与血制品的必要性～使用的风险和利弊及可选委托人充分说明使 择的其他办法～并记录在病历中。 用血与血制品的必 ,1,取得患者与法定代理人知情同意～签署“输血治疗同要性～使用的风险 意书”。 和利弊及可选择的 ,2,同意书中可明确同意输血次数。 其他办法。 ,3,《输血治疗知情同意书》入病历保存。 ,4,无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急 输血～以患者最大利益原则决定输血治疗～并报医院职能 部门或主管领导同意、备案～并记入病历。 2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 【B】符合“C”～并 医务人员熟悉并执行该规定。 【A】符合“B”～并 输血治疗知情同意书签署率100% 十九、医院感染管理与持续改进 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【C】 4.19.1医院感染管 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员～负责医院感染管理组织与医院感染 理工作。 预防与控制工作符 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议～有合《医院感染管理 会议记录或会议简报。 办法》等规章要求～3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 并与医院功能和任4.有上述组织的工作制度与职责。 务及临床工作相匹5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理配。 目标～并依据上级部门与医院感染的有关要求～制定工作4.19.1.1依据《医实施计划并落实。 院感染管理办法》6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 建立医院感染管理 【B】符合“C”～并 组织～负责医院感1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的染管理工作。 监督检查～定期召开专题会议～对感染管理现状进行分析～ 对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题～及时整改～并调整完善 工作计划和内容。 【A】符合“B”～并 1.院科两级医院感染组织机构健全～人员配臵满足临床需 求～由院长或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 4.19.1.2有相应的【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与规章制度～将医院 控制制度。 感染的预防与控制 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措贯彻于所有医疗服 施～并落实。 务中。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求～并执行。 【B】符合“C”～并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导～保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查～对发现问题及缺陷及时反馈～有持续改进措施。 【A】符合“B”～并 持续改进有成效～2年内无重大院内感染暴发责任事件。 4.19.2开展医院感【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大染防控知识的培训 纲和培训教材。 与教育。 2.有培训责任部门～有针对不同人员的培训内容～并有考4.19.2.1有医院感 核记录。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.相关人员掌握相关知识与技能。 染管理培训计划、 【B】符合“C”～并 培训大纲和培训教 1.落实培训计划～有完善的培训、考试及考核管理～相关材～实施全员培训。 资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。. 【A】符合“B”～并 对培训效果进行追踪与成效评价～培训后的医务人员医院 感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 【C】 4.19.3按照《医院 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 感染监测规范》～ 2.有医院监测计划～有目标性监测的目录/清单范围符合监测重点环节、重 《医院感染监测规范》要求。 点人群与高危险因 3.每年开展现患率调查～调查方法规范。 素～采用监控指标4.科室能按照制度和流程要求～监测《医院感染监测规范》管理～控制并降低要求的全部项目～并有记录。 医院感染风险。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 4.19.3.1医院感染 【B】符合“C”～并 专职人员和监测设1.有医院感染监测记录与分析报告～有失控原因、处理方施配备符合要求～法及影响程度分析～提出预防及改进措施。 开展目标性监测、2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和全院综合性监测。 分析、总结与反馈～对存在的问题进行督促整改。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【A】符合“B”～并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析～其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用～并体现管理的成效。 4.19.3.2有重点环【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计节、重点人群与高 划～并落实。 危险因素的监测。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评对下呼吸道、手术 估～并制定针对性的控制措施。 部位、导尿管相关 3.手术部位感染,%,按手术风险分类～年手术量～切口感尿路、血管导管相 染率数据来源追踪。 关血流、皮肤软组 4.重症医学科导管相关性血源感染,CRBSI,千日感染率,等主要部位感染有呼吸机相关肺炎,VAP,千日感染率,尿路感染,UTI,千具体预防控制措施日感染率,工作量～感染率～数据来源追踪,。 并实施。,?, 5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施～并落实。 【B】符合“C”～并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制～有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导～对存在的 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 问题及时反馈～并提出整改建议。 【A】符合“B”～并 1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析～满足临床工作需要～对医院决策提供支持作用～并体现管理的成效。 4.19.3.3有医院感【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处臵预案。 染暴发报告流程与 2.有多种形式与渠道～使医务人员和医院感染的相关管理处臵预案。 人员及时获得医院感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处臵预案知晓率达 到100%。 【B】符合“C”～并 1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人 员情况制定各类演练的脚本～并进行演练。 2.有医院感染暴发处臵演练效果评价报告～对存在问题有 改进措施～相关资料可查询。 3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.对医院感染暴发事件上报流程及处臵预案及时更新修 订。 2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 4.19.4执行《医务【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训～并有记录。 人员手卫生规范》～ 2.手卫生设施种类、数量、安臵的位臵、手卫生用品等符实施依从性监管与 合《医务人员手卫生规范》要求。 改进活动。 3.医务人员手卫生知识知晓率100%。 4.19.4.1执行手卫 【B】符合“C”～并 生规范～实施依从 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查～有整改措性监管。 施。 【A】符合“B”～并 随机抽查医务人员手卫生依从性?80%～洗手方法正确率?80%。 【C】 4.19.5贯彻执行 1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等《多重耐药菌医院 各个环节～结合实际工作～制订并落实多重耐药菌感染管感染预防与控制技 理的规章制度和防控措施。 术指南,试行,》～ 2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施～包括手卫生措施、有多重耐药菌隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.根据细菌耐药性监测情况～加强抗菌药物临床应用管理～,MDRO,医院感染 落实抗菌药物的合理使用。 控制管理的规范与 4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA,或耐万古霉程序～实施监管与 素肠球菌,VRE,的控制措施。 改进活动。 【B】符合“C”～并 4.19.5.1有多重耐1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测～细菌耐药菌医院感染控制药性监测报告及时反馈到医务人员～并方便查询。 管理规范与程序～2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查～根实施监管与改进。 据监管情况采取相应改进措施。 【A】符合“B”～并 1.多重耐药菌医院感染控制有效～抗菌药物使用合理。 2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 4.19.5.2有多部门【C】 1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理共同参与的多重耐 部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制～并有具体落实药菌管理合作机 方案。 制。 2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。 【B】符合“C”～并 1.有医院感染管理部门、微生物实验室,检验部门,、药 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度～有牵头部门～分工明确～职责清楚。 2.各部门信息通报渠道畅通～有对存在问题定期分析、反馈～有持续改进措施。 【A】符合“B”～并 1.多部门合作机制有效～医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况～包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 4.19.5.3有预防多【C】 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预重耐药感染措施培 防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 训。 【B】符合“C”～并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训～相关资料可查询。 【A】符合“B”～并 有对培训效果追踪总结～多重耐药菌感染预防和控制有效。 4.19.6应用感染管【C】 1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 理信息与指标～指 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制～各部门职导临床合理使用抗 责分工明确。 菌药物。 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核～有记录。 4.19.6.1有抗菌药 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 物合理使用的管理 【B】符合“C”～并 组织～有管理制度。 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2.职能部门对改进情况进行监督检查～并落实～对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 【A】符合“B”～并 1.有信息化管理措施～提高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理组织～对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进～效果明显。 4.19.6.2有细菌耐【C】 1.有细菌耐药监测及预警机制～并定期,至少每季度,进药监测及预警机 行反馈。 制～各重点部门应 2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及了解其前五位的医 耐药率。 院感染病原微生物 3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分名称及耐药率。 析。 4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 统计分析。 【B】符合“C”～并 1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 【A】符合“B”～并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施～并有成效事实。 4.19.6.3围术期抗【C】 1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 菌药物的预防性使 2.有?类手术预防性抗菌药物使用规范,品种选择、用药用规范。 时机、术后停药时间等,明示。 3.相关手术人员均知晓并执行。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?85%。 【B】符合“C”～并 1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。,参照第七章第三节, 2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3.职能部门与药事管理组织～对落实情况进行追踪与评价～有整改措施。 4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?90%。 【A】符合“B”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定?95%。 【C】 4.19.7消毒工作符 1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 合《医院消毒技术 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与规范》、《医院消 培训～有培训考核记录。 毒供应中心清洗消 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度,如重症医学科、毒及灭菌技术操作新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾规范》、《医院消病科、口腔科、消毒供应中心等,落实措施～并执行。 毒供应中心清洗消4.为医务人员提供合格的防护用品。 毒及灭菌效果监测5.相关人员知晓上述内容并落实。 标准》的要求,隔 【B】符合“C”～并 离工作符合《医院1.有多部门与科室协作管理机制～对消毒与隔离工作存在隔离技术规范》的问题与缺陷分析～总结～提出改进措施。 要求,医务人员能2.职能部门进行检查、分析、反馈～对存在的问题～进行 及时整改。 获得并正确使用符 【A】符合“B”～并 合国家标准的消毒 医院消毒与隔离工作制度落实到位～所有医务人员防护用与防护用品,重点 品符合国家规定。 部门、重点部位的 管理符合要求。 4.19.7.1根据国家 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 法规～结合医院的 具体情况～制定全 院和不同部门的消 毒与隔离制度。 4.19.7.2有满足消【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 毒要求的合格的设 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求～证备、设施与消毒剂。 件齐全～质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 【B】符合“C”～并 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管～ 对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析～有总结、反 馈～及时整改。 【A】符合“B”～并 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评 价～有记录。 4.19.7.3医院消毒【C】 1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 供应的清洗消毒及 2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范～判定标准。 灭菌符合规范与标 3.相关人员知晓相关规范并执行。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 准的要求～有清洗【B】符合“C”～并 1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位～并有原始记录与监消毒及 测报告。 灭菌效果监测的原 2.职能部门对落实情况有监管、评价～对存在问题与缺陷始记录与报告。 有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.物流管理实行全程信息化管理。 2.质量达到相关规范～灭菌合格率100%。 【C】 4.19.8医院感染管 1.有医院感染监测指标体系～按照《医院感染监测规范》理组织对医院感染 ,WS/T312-2009,开展监测工作并记录。 危险因素、医院感 2.有监测信息收集与反馈渠道～保证信息质量～保存原始染率及其变化趋势 记录文件。 进行监测,根据医 【B】符合“C”～并 院感染风险、医院1.医院感染管理组织定期,至少每季度,对监测信息进行感染发病率和,或,分析讨论～有会议记录或简报。 患病率及其变化趋2.定期,至少每季度,发布医院感染监测信息～对医院感势改进诊疗流程,染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流将医院感染情况与程等建议记录或简报。 其他医疗机构进行 【A】符合“B”～并 比较,定期通报医医院感染监测指标真实、准确、完整～能为医院感染管理 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 提供依据～有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 院感染监测结果。 4.19.8.1有医院感 染监测指标体系～ 按照《医院感染监 测规范》 ,WS/T312-2009, 开展监测工作并记 录。 4.19.8.2按照卫生【C】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 行政部门的要求上 报医院感染监测信【B】符合“C”～并 息。 专人负责上报医院感染监测信息～信息经过审核～保障真 实、准确。 【A】符合“B”～并 1.将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布 本地区的医院感染监测信息比较分析报告。 2.有促进医院感染感染管理水平提高的具体措施。 二十三、病历,案,管理与持续改进 4.23.1病历,案,【C】 1.设臵病案科/室。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯队～非相关专管理符合《中华人 业的人员<50%。 民共和国侵权责任 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科,室,。 法》、《医疗事故 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 处理条例》、《病 【B】符合“C”～并 历书写基本规范》 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 和《医疗机构病历 【A】符合“B”～并 管理规定》等有关 1.有从事医疗或管理高级职称～且从事病案管理五年以上法规、规范。 的人员负责病案科,室,。 4.23.1.1按照《医 2.非相关专业的人员<20%。 疗机构病历管理规 定》等有关法规、 规范的要求～设臵 病案科/室～由具备 专门资质的人员负 责病案质量管理与 持续改进工作。配 设相应的设施、设 备与人员梯队。 4.23.1.2制定病案【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.有病案工作流程。 管理、使用等方面 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟悉病案管理的的制度、规范、流 相关法律、法规和规章。 程等执行文件。并 【B】符合“C”～并 对相关人员进行培 1.有人员培训的规划。 训与教育。 2.有参加病案专业继续教育的记录。 3.病案科,室,对制度和流程落实情况进行检查～对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”～并 1.病案管理人员均接受规范培训～并有记录。 2.职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价。 【C】 4.23.2按照《病历 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 书写基本规范》要 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 求～书写门诊、急 3.住院患者的姓名索引: 诊、抢救、留观及 ,1,患者个人的基本信息。 住院患者的病历～,2,项目包括:姓名、性别、出生日期,或年龄,。应尽按规定保存病历资可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。料～保证可获得性。 还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 4.23.2.1按规定为 【B】符合“C”～并 门诊、急诊、住院1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规患者写书符合《病 范进行监督检查～对存在问题与缺陷提出整改措施。 历书写基本规范》 【A】符合“B”～并 要求病历记录。 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价～持续改进病历质量。 4.23.2.2为每一位【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科门诊、急诊患者建 别等基本信息。 立就诊记录或急诊 2.为急诊留观患者建立病历。 留观病历。 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4.建立医师工作站～有处方及检查化验报告等查询功能。 【B】符合“C”～并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查～对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】 符合“B”～并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。持续改进病历质量。 4.23.2.3为每一位【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统～内容至少包括姓名、住院患者建立并保 性别、出生日期,或年龄,、身份证号。 存病案。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.有为患者及时调取病案具体时间规定～保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【B】符合“C”～并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查～对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”～并 职能部门对整改措施落实情况进行监督～病案保存规范～调取方便～临床科室对病案室提供服务满意度高。 4.23.2.4住院病案【C】 1.病案首页上～各级医师签字符合病案首页填写相关要求～首页应有主管医师 体现三级医师负责制。 签字～应列出患者 2.病案首页诊断填写完整～主要诊断的正确率达到100%。 所有与本次诊疗相 【B】符合“C”～并 关的诊断与手术、 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操操作名称。 作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 填写在病案首页中～无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查～有整改措施。 【A】 符合“B”～并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价～监管与持续改进有成效。 4.23.2.5病程记录【C】 1.病程记录及时、完整、准确～符合《病历书写基本规范》。 及时、完整、准确～ 2.相关人员知晓岗位职责。 符合卫生部《病历 【B】符合“C”～并 书写基本规范》。 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断～体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价～促进提高病程记录质量。 【A】符合“B”～并 用数据表明～病历质量改进有成效。 4.23.2.6保持病案【C】 1.保持病案的可获得性。 的可获得性。 ,1,有方法,如病案示踪系统,控制每份病案的去向。 ,2,病案如果没有其他替代品～如:影像、缩影～病案则不能打包存放或远距离存放,委托存放,。 2.有3年病案存放的发展空间。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后～住院病历在7个工作日之内回归病案科达?90%。 【B】符合“C”～并 1.患者出院后～住院病历在3个工作日之内回归病案科达?90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理～保障回归率。 【A】符合“B”～并 1.患者出院后～住院病历在2个工作日之内回归病案科达?95%～在7个工作日内回归病案科100%。 2.病案管理有序～去向明确～保持病案的可获得性。 4.23.3加强安全管【C】 1.保护病案及信息安全性有措施～有相关制度～有应急预理～保护病案及信 案 息的安全性。 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 4.23.3.1医院有保 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 护病案及信息安全 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 的相关制度～有应 5.配臵相应的消防器材～消防安全符合规范。 急预案。 【B】符合“C”～并 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。 2.指定专人负责安全管理。 3.科室定期进行安全检查～对存在问题和缺陷及时改进。 【A】符合“B”～并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导～及时消 除隐患～保障安全。 4.23.4有病历书写【C】 1.有《病历书写基本规范》的实施文件～发至每一位医师。 质量的评估机制～ 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 定期提供质量评估 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 报告。 4.有病历书写的相关培训与训练计划。 4.23.4.1有《病历 【B】 符合“C”～并 书写基本规范》的 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 实施文件～发至每 【A】符合“B”～并 一位医师。 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率?95%～病历书 写考核合格率?95%。 4.23.4.2 【C】 有病历质量控制与1.有病历质量控制与评价组织～由具备主治医师以上资格 评价组织。 且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2.有病历质量监控评价标准～相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价～作为医师考 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 核内容。 4.职能部门定期对病历质量进行督导检查～作为科室考核内容。 5.院科两级及时通报病历检查情况～反馈至各科室和责任医师～对存在问题与缺陷及时改进。 【B】符合“C”～并 1.医院有专职的质控医师～科室有兼职的质控医师。 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价～提出整改措施～改进病历质量。 【A】符合“B”～并 院科两级落实整改措施～持续改进病历质量～年度住院病案总检查数占总住院病案数?70%～病历甲级率?90%～无丙级病历。 件与设施。 、条件与设施～取 得成果。 【B】符合“C”～并 1.职能部门对工作有监管～有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 【A】符合“B”～并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 【C】 4.23.5采用卫生部 1.对出院病案进行疾病分类～编码符合卫生部规定。 发布的疾病分类 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 ICD-10与手术操作 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 分类ICD-9-CM-3～ 【B】符合“C”～并 对出院病案进行分 1.落实培训计划～提供技术支持～提升培训与教育质量。 类编码,建立科学2.病案科,室,定期与不定期对疾病分类编码员的准确性的病案库管理体进行评价、指导～提高编码质量。 系～包括病案编号 【A】符合“B”～并 及示踪系统～出院1.编码员编码准确性不断提高。 病案信息的查询系2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 统。 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 4.23.5.1采用卫生 部发布的疾病分类 ICD-10与手术操作 分类ICD-9-CM-3～ 对出院病案进行分 类编码。,?, 4.23.5.2建立出院【C】 1.有出院病案信息的查询系统。 病案信息的查询系 2.病案首页内容完整、准确。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 3.病案首页全部资料信息录入查询系统～至少能为评审提统。 供2年以上完整信息。 【B】符合“C”～并 1.查询系统资料完整、功能完善。 ,1,根据病案首页内容的任意项目～单一条件查询住院患者的病案信息。 ,2,根据病案首页内容的两个或两个以上的项目～复合查询住院的病案信息。 2.能提供3年内的完整病历首页信息。 【A】符合“B”～并 能提供5年完整病案首页信息。 4.23.5.3有制度和【C】 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部程序保障“住院病 关于修订住院病案首页的通知》要求。 历首页”各项信息 2.对相关人员进行培训～其熟知“住院病历首页”各项信填写、录入正确、 息的定义。 可靠。 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息～做到录入正确、 可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率?90%。 【B】符合“C”～并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 历质控考核的组成部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价～记录其存在问题与缺 陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率?95%。 【A】符合“B”～并 1.职能部门履行监管职责～对临床科室与医师、对住院处 等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率?98%。 【C】 4.23.6严格执行借 1.有病案服务管理制度～有明确的服务规范与程序。 阅、复印或复制病 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员～患者及其委托历资料制度～防止 代理人～公安机关、检察院、法院等有关司法机关～医疗丢失、损毁、篡改、 保险机构相关人员。 非法借阅及使用～3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机避免患者隐私的泄关和医疗保险机构人员提供病案服务～履行借阅、复印或露。 复制申请核查与病案信息核查。 4.23.6.1有病案服4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 务管理制度～为医5.有完整的病案服务登记信息～包括借阅人、借阅与归还院医务人员及管理时间、借阅目的以及复印或复制的内容～保留相关借阅、人员、患者及其委复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 托代理人、有关司【B】符合“C”～并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。 法机关及医疗保险 【A】符合“B”～并 机构人员提供病案 职能部门对病案服务有监管～保障病案依法借阅、调取、服务。 复印便捷～防止病案丢失、损毁、篡改～保护患者隐私。 4.23.7推进电子病【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。 历～电子病历符合 2.在院长主持下～有明确的主持部门与多部门的协调机制。 《电子病历基本规 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 范,试行,》。 4.建立电子病历系统。 4.23.7.1医院有电 【B】符合“C”～并 子病历系统的建设 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电的方案与计划～电 子病历基本规范,试行,》要求。 子病历符合《电子 【A】符合“B”～并 病历基本规范,试 有基于电子病历的临床信息系统,CIS,～电子病历系统具行,》。 备病案质量控制功能～能满足医院病案基本信息的采集～,可选～卫生部或医疗质量指标数据的统计与分析。 省级卫生行政部门 指定的电子病历试 点单位为必选, 4.23.7.2由文字处【C】 评审要点 评审方法 牵头 协助 备注 科室 科室 评审标准 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理理软件编辑、打印 规定。 的病历文档～病历 2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 记录全部内容、格 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录式、时间、签名均 为准～并存档。 以纸版记录为准～ 【B】符合“C”～并 而非模版拷贝生成 计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》～的病历记录。 按照病历管理要求进行质量控制。 【A】 符合“B”～并 有职能部门监管～对问题与缺陷及时反馈～定期总结～持 续改进措施有效。