管 沟 回 填 记 录
工程名称: 工程编号： 记录编号：
施工
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部位
回填
方法
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回填长度
回填时间
序号
检查项目
自检质量情况
验收意见
1
管侧及管顶0.5m回填工质
管底及两侧回填介质，并夯实
2
管侧及管顶0.5m以下分层人工夯实
管顶0.5m范围内细土/细沙分层回填夯实，夯实密实度大于90％
3
管顶0.5m以上分层机械夯实
采用原土分层回填夯实，回填土中的石块小于10%、直径小于0.1m，且均匀分布，密实度符合相应地面对密实度的要求
4
穿越道路、管道、电力电信等障碍物 回填
采取什么
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
（在图示处附简图）
5
道路面、便道、地砖面、草坪、花池等地貌恢复。
已按原地貌、路面恢复，符合相关规范技术要求。（有硬化地面、铺砖的恢复情况需专门说明并在图示处附简图）
6
标志带敷设记录
警示带敷设前已将敷设面压实，并平整地敷设在管道的正上方，距管顶的距离0.3m～0.5m。
图示：（此图根据实际开挖情况进行绘制）
自检评定意见：
项目负责人： 技术负责人： 质 检 员：
年 月 日
验收结果意见：
年 月 日
施工单位
项目负责人：
监理单位
现场代
表
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：
建设单位
现场代表：
浙公网安备 33021202002483