急诊经桡动脉径路直接应用6F Judkin造影导管行经皮冠状动脉介入治疗的临床分析

急诊经桡动脉径路直接应用6F Judkin造影导管行经皮冠状动脉介入治疗的临床分析 急诊经桡动脉径路直接应用6F Judkin造影导管行经皮冠状动脉介入治疗的临床分析 ShanghaiMedJ,2010,Vo1.33,No.8 论着. 急诊经桡动脉径路直接应用6FJudkin造影 导管行经皮冠状动脉介入治疗的临床分析 陈艳清车文良魏毅东侯磊李伟明徐亚伟 【摘要】目的对桡动脉痉挛情况下经6FJudkin造影导管急诊直接行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的可 行性进行探讨.方法选取桡动脉痉挛情况下经6F造影导管直接行PCI的急性心肌梗死(AM1)患者18例 (病例组)以及改行股动脉径路PCI的AMI患者20例(对照组),观察临床基本情况,术中病变类型,手术成功 率,植入支架时间(开始送导丝至支架植入完成),手术时间,急诊室至球囊扩张(DTB)时间,术中曝光时间,对 比剂用量以及术后并发症.结果两组间基线资料的差异均无统计学意义(P值均>o.05).病例组和对照组 的手术成功率分别为17/18和20/20,对比剂用量分别为(155?42),(163?56)mL,曝光时间分别为(17?3), (15?6)rain,植入支架时间分别为12(7,22)min和14(9,20)rain,两组问的差异均无统计学意义(P值均 >0.05).而病例组和对照组的手术时间分别为(40?8),(58--+7)min,DTB时间分别为(1l4?28),(148? 32)rain,两组间的差异均有统计学意义(P值分别<o.Ol,o.05).结论行桡动脉径路急诊PCI时,若在造影 时出现桡动脉痉挛,直接经造影管行PCI是可行的. 【关键词】桡动脉痉挛;造影导管;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗 Percutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacutemyocardialinfarctionbyradialartery approachusing6Fjudkinangiographiccatheter:aclinicalanalysisCHENYanqing,OHEWenliang,WE/ Yidong,HOULe/,LIWeiming,XUYaweiDepartmentofCardiology,ShanghaiTenthPeople'sHospital, TongjiUniversity,Shanghai200072,China Correspondingauthor:LIWeiming.E—mail:1wmsoncentury@yahoo.camcn [Abstract]ObjectiveTodiscussthefeasibilityofpercutaneouscoronaryintervention(PCI)inpatients withacutemyocardialinfarction(AMI)byradialarteryapproachusing6FJudkinangiographiccatheterduringradial arteryspasm.(ShanghaiMedJ,2010,333:744?746)MethodsEighteenAMIpatientswhoreceivedPCIby radialarteryapproachwith6FJudkinsangiographiccatheterduetotortuousradialarteryand/orradialartery spasmandanother20AMIpatientswhoreceivedPalbytransfemoralapproachduetoradialproblemswere enrolledinthisstudyTheclinicaldata,thecharacteristicsoftargetIesion,thestatusofPCI,thesuccessfuIrateof operation,theoperationtimeofimplantingstent(from0.014wireenteringthecathetertoimplantingstenD,the door.tO— balloon(DTB)time,theoperationtime,theamountofcontrastmedia,andthecomplicationsafter operationwereallobserved.ResuItsTheclInicalbaselinedataweresimilarinthetwogroups.Thesuccessful rateofoperationwas17/18ingroupAand20/20ingroupB(P>0.05).Theamountofcontrastmediawas (155?42)mLingroupAand(163? 56)mLingroupB(P>O05).Thefluoroscopytimeduringcatheterization was(17?3)mininGroupAand(15? 6)raininGroupB(P>0.05).Theoperationtimeofimplantingstentwas 12(7,22)miningroupAand14(9,20)miningroupB(P>0.05).TheoperationtimeandtheDTBwere significantlyshorterinthegroupAthaningroupB(E40?83vs.r58?7],P<O.01;[114? 28]minvs.[148? 323min,P<O.05).ConclusionItisfeasibletoperformPOIinAMIpatientsbyradialarterya pproachusing6F Judkinangiographiccatheterwhentherearetortuousradialpathwaysand/ortheradialarterys pasm.(Shanghai MedJ,2010,33:744-746) [Keywords]Radialarteryspasm;Angiographiccatheter;Acutemyocardialinfarction;Perc utaneous coronaryintervention 作者单位:200072上海,同济大学附属第十人民医院心血管内科 陈艳清,车文良并列第一作者 通信作者:李伟明,电子邮箱为1wmsoncentury@yahoo.corn.cn 经皮穿刺桡动脉行冠状动脉造影术首先于 1989年见诸报道.此后,1995年进行的经桡动 脉,经肱动脉,经股动脉随机对比研究(ACCESS) 上海医学2010年第33卷第8期 显示,经桡动脉与股动脉途径行经皮冠状动脉介 入治疗(PCI)成功率的差异均无统计学意义l_2]. 1998年,Mann等报道急性冠状动脉综合征患 者经桡动脉和股动脉途径行PCI的成功率均高达 96.随着介入器械的不断改善及术者经验的积 累,越来越多的医师在急性心肌梗死(AMI)介入 治疗中选择桡动脉途径.但桡动脉径路也存在缺 陷,如桡动脉扭曲或痉挛导致术中造影导管撤出 困难以及指引导管不能进入L4],通常改行股动脉 径路,该方案固然可以顺利完成PCI,但势必会延 误闭塞冠状动脉血运重建并增加患者长时问卧床 的痛苦.在这种紧迫和特殊情况下,能否避免导 管交换而直接经造影导管行PCI?Tzifos等报 道了2例右冠状动脉病变经6F造影导管完成介 入治疗的病例.本研究拟对桡动脉径路高度扭曲 或明显痉挛情况下直接经6FJudkin诊断用造影导 管(Cordis公司,最大内径为0.057,1.4478mm)行 急诊PCI的可行性和安全性进行初步探讨. 对照组改行股动脉穿刺后左冠状动脉以6F XB3.0,RCA以6FJR4指引导管完成PCI. 1.4术后拔管与止血病例组术后即刻拔除鞘 管,应用桡动脉止血装置TRBAND(日本 Terumo公司)压迫止血.对照组桡动脉穿刺处处 理同病例组,而股动脉穿刺处则常规留置动脉鞘返 回病房,6h后拔鞘,局部压迫2O,30min,穿刺处 无渗血后覆盖无菌纱布,然后以"短裤式"绷带加压 包扎,一侧下肢制动12~24h,注意局部出血情况. 1.5观察及随访观察临床基本情况,术中病变 类型,手术成功率,支架植入时间(0.014"导丝开 始送入至支架植入),手术时间,急诊室至球囊扩 张(DTB)时间,术中曝光时间,对比剂用量以及术 后并发症等. 1.6统计学处理应用SPSS12.0.1统计学软件. 呈正态分布的计量资料以?S表示,两组间比较采 用t检验.呈非正态分布的计量资料以P.(P2,P) 表示,两组间比较采用Wilcoxon秩和检验. 1对象与方法2结果 1.1研究对象病例组:连续选取2006年1 月一2008年l2月同济大学附属第十人民医院心 血管内科绿色通道救治的因桡动脉径路高度扭曲 或明显痉挛情况下经6F诊断用造影导管(Cordis 公司)直接完成PCI的AMI患者18例.对照组: 连续选取同期因桡动脉径路扭曲或痉挛而改行股 动脉径路的AMI患者20例.本研究经同济大学 附属第十人民医院医学伦理委员会批准,所有研 究对象知情并同意留取相关资料进行研究. 1.2术前准备术前,AMI患者常规完成18导 联心电图,心肌坏死标记物和血生化指标等检查, 口服硫酸氢氯吡格雷片(波力维)300mg,拜阿司 匹林300mg嚼碎后顿服.选择桡动脉搏动良好, Allen'S试验阴性者行桡动脉穿刺,置入鞘管后静 脉注射1利多卡因1mL+硝酸甘油200g+肝 素5000U防止血管痉挛及血栓形成. 1.3手术器械选择病例组患者由于桡动脉径 路扭曲或痉挛导致造影导管撤出困难,而经诊断 用造影导管直接行PCI.对照组患者由于桡动脉 径路扭曲或痉挛而改行股动脉穿刺,经指引导管 完成PCI.导管使用情况:左冠状动脉常规选择 6FJL3.5,右冠状动脉(RCA)选择6FJR4完成冠 状动脉造影;病例组直接经以上造影管完成PCI, 2.1人口学特征病例组18例,男7例,女11例, 平均年龄为(66.3?13.1)岁.对照组20例,男8例, 女12例,平均年龄为(67.9?11.6)岁.两组间年龄, 性别构成的差异均无统计学意义(P值均>O.05). 2.2临床特征两组间心血管危险因素,包括高 血压,高脂血症,糖尿病,吸烟构成比的差异无统 计学意义(P值均>0.05).所有人选患者均为单 支冠状动脉闭塞,两组间梗死相关血管构成的差 异无统计学意义(P值均>o.05).见表1. 表1两组间临床特征的比较 LAD:左前降支;LCX:左回旋支 2.3手术情况病例组和对照组的手术成功率 分别为17/18和2o/2o,对比剂用量分别为(155? 42),(163?56)mL,曝光时间分别为(17?3), (15?6)min,植入支架时间分别为12(7,22)min 和14(9,2O)rain,两组间差异均无统计学意义 (P值均>0.O5).而病例组和对照组的手术时间 分别为(40?8),(58?7)min,DTB时间分别为 (114?28),(148?32)min,两组间差异均有统计 学意义(P值分别<O.01,0.05).所选6FCordis 造影导管几乎都能通过临床所用直径3.5mm的 支架,包括Cypherselect,TaxusLibert6, Partner和Firebird2支架,EXCEL支架则除外. 2.4术后随访病例组术后平均卧床时间为 (3.6?1.7)h,显着短于对照组的(13.3?2.6)h (P<0.05).病例组中,轻度迷走反射2例 (2/18),1例前臂呈现轻度血肿,因为早期发现,予 绷带包扎后迅速吸收好转.对照组中,迷走反射1 例(1/20),对症处理后即迅速缓解. 3讨论 与经股动脉径路相比,经皮桡动脉径路PCI能 显着减少穿刺局部并发症,术后患者无体位限制, 穿刺处处理简单,因而患者的依从性明显提高r4]. 两组间手术操作时间,对比剂用量,支架置入成功 率的差异均无统计学意义.但由于桡动脉痉挛,血 管解剖变异等因素,造影导管在桡动脉内多次进出 并反复操作易诱发桡动脉径路血管痉挛,无论静脉 注射解痉药物以试图缓解痉挛还是改行对侧桡动 脉或同侧股动脉径路都将耽搁时问,导致AMI患者 的心肌坏死面积扩大.因而,在AMI"时问就是心 肌"的再灌注救治中,桡动脉痉挛确实是桡动脉径 路PCI一个十分棘手的问题.在这种情况下,能否 直接借助冠脉造影所用的6F造影导管完成梗死相 关血管的血运重建呢?所谓的"指引导管"是输送 球囊,支架等介入器械的通道,良好的同轴性,支撑 力以及足够大的内径是PCI成功的前提.造影导 管与指引导管的结构不完全相同,尤其是前者的支 撑力稍弱,可视性及抗折性能欠佳,管腔内膜面摩 擦力也较大,通常只适用于冠状动脉造影;但面对 AMI患者,尤其是年纪相对较轻的患者,其冠状动 脉病变通常多为单支血管病变,且以急性血栓闭塞 多见,对指引导管支撑力的要求并不高,操作指引 导丝也较易通过.本研究中,指引导丝在支撑力相 对较弱的造影导管支撑下均顺利通过闭塞病变,因 而经6F造影导管开通AMI患者急性血栓闭塞的 血管在技术上和实践中都是可行的;而且桡动脉径 路血管扭曲或痉挛时,直接经6FJudkins造影导管 行PCI避免了导管交换对桡动脉径路血管的直接 损伤以及延误心肌再灌注,并可省下手术器械指引 导管的费用. 本研究结果初步显示,在桡动脉径路血管扭曲 ShanghaiMedJ,2010,Vo1.33,No.8 或痉挛时,经6FJudkins造影导管直接行PCI,手术 时间及DTB时间显着短于改行股动脉径路组,而手 术成功率的差异无统计学意义,经造影导管组仅1 例因导管支撑力较差而未能完成支架植人.此外, 两组曝光时间和对比剂用量的差异也无统计学意 义.由于DTB时间明显缩短,因而桡动脉径路血管 扭曲或痉挛时,经造影导管直接干预AMI闭塞血管 可使患者获益更多.不过6F造影导管在操作过程 中容易变形,塌陷,可能引起导管,钢丝和球囊滑出 冠状动脉,因此操作要格外轻巧,避免用力过猛或 不均匀.造影导管支撑力相对较弱,难以胜任复杂 的介入操作,如明显扭曲和钙化病变的PCI,主干病 变的PCI,分叉病变的球囊对吻甚或双支架的植入, 慢性闭塞病变的血运重建,大号旋磨头的导管治疗 等.此外,由于管腔小,球囊导管回撤或输送过快时 易产生气泡而形成气栓,因而操作宜缓慢,关闭"Y" 管阀门前应耐心等待回血以排空导管内的气泡. 给AMI患者以最佳的救治策略,而非单纯追 求手术径路,最终使患者最大程度受益是术者最 大的追求.直接经造影导管行PCI并非常规的策 略,但也是桡动脉径路扭曲和(或)痉挛时的一种 选择.尽早开通AMI患者梗死相关动脉,缺血及 濒临死亡的心肌就有可能及时得到再灌注,患者 就可能得到最佳康复.面临困境,在桡动脉径路 高度扭曲甚或明显痉挛的情况下,如果拘泥于常 规,势必失去最佳救治时机,轻者影响治疗效果, 重者危及患者生命.此刻,直接经诊断用造影导 管行PCI是安全,可行的手术策略. 参考文献 lCampeauL.Percutaneousradialarteryapproachforcoronary angiography.CathetCardiovascDiagn,1989,16:3-7. 2KiemeneijF,LaarmanGJ,OdekerkenD,eta1.A randomizedcomparisonofpercutaneoustransluminalcoronary angioplastybytheradial,brachialandfemoralapproaches: theaccessstudy.JAmCoilCardiol,1997,29:1269—1275. 3MannT,CubedduG,BowenJ,eta1.Stentinginacute coronarysyndromes:acomparisonofradialversusfemoral accesssites.JAmCoilCardiol,1998,32:572—576. 4严毓勤,吴士尧,任义荣,等.经桡动脉途径急诊冠状动脉介 人治疗的临床研究.上海医学,2003,26:684—685. 5韩雪更,徐亚伟,陈滟清,等.经桡动脉人路对急性心肌梗死 患者行经皮冠状动脉介入术临床观察.中华老年多器官疾病 杂志,2009,8:271,281. 6TaifosV,MosesJ,OetgenM,eta1.Coronarystentingusing a6F.diagnosticcatheter:areportoftWOcases.IntJ CardiovascIntervent,2000,3:4l-45. (收稿日期:2009—06—19) . (本文编辑:王小燕)