医院
康复医学科(小儿脑瘫)入院记录
姓 名 科 别 病 区 床 号 住院号
姓 名 家长姓名
性 别 家长工作单位
年 龄 家庭住址
出生地 供史者(与患儿关系)
民 族 入院日期
联系电话 记录日期
主 诉
现病史
既往史
个人史(出生史,发育史,喂养史,预防接种史)
家族史
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 体重 kg
一般情况 发育: 营养: 神志: 精神:
体位: 移动: 检查合作程度:
皮肤黏膜
淋 巴 结
头 面 部
颈 部
胸 部
肺
心
腹 部
脊柱四肢
肛门及外生殖器
专 科 检 查
神 志:清醒 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 谵妄 惊厥
精神状态:灵活 安静 萎靡 烦躁
检查合作情况:合作 欠合作 不合作
平衡功能:坐位平衡( ) 立位平衡( )
移动方式
步态分析
肌张力:内收角( ) 腘窝角( )
Tardieu分级
肌力(MMT)
感觉
腱反射
原始反射:侧弯反射( ) 掌颌反射( ) 手握持反射( ) 跨步反射( ) 阳性支持反应( )
脑瘫儿童综合功能评定
脑瘫儿童ADL评定
脑瘫儿童粗大运动功能测试(GMFM)
儿童感觉统合能力发展评定
ICF通用版
脑瘫简要ICF核心组合
实验室及器械检查
(头颅影像学)
初步诊断:1、脑性瘫痪
主要功能障碍
次要功能障碍
并发症
2、合并症
医师:
入院诊断:
主治医师:
年 月 日
本文档为【表格式病历-脑瘫康复】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。