低血糖的预防及处理ppt课件

低血糖的预防及处理1目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防2什么是低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013版).诊断标准糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分类无症状性低血糖症状性低血糖严重低血糖*正常血糖低血糖3.9mmol/L高血糖低血糖是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，可导致不适甚至生命危险*严重低血糖：需旁人帮助，常伴意识障碍3大家临床可遇到发生低血糖的患者，在此强调一下糖尿病低血糖的诊断标准：在接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，而非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L是低血糖的标准。低血糖按照其临床表现进行分类，可分为无症状性低血糖、症状性低血糖、严重低血糖三种，其中严重低血糖需旁人帮助，患者常伴意识障碍。3低血糖的诊断原则出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征确切的低血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解HYPOGLYCEMIAWON.DiabetesCare,2005,28(5):1245-1249.用于诊断急性低血糖症的Whipple三联征4糖尿病患者发生低血糖症通常依据其临床表现来诊断，表现为Whipple三联征，即同时满足以下三条：出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征；②确切的低血浆葡萄糖浓度；③血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解。Whipple三联征最早是是由一名研究胰岛素瘤的外科医生所定义。4正常人体的血糖调节机制国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病地图(第6版):27.肝脏糖原葡萄糖胰岛素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖组织细胞(肌肉、脑、脂肪等)促进胰高血糖素释放促进组织从血液中摄取葡萄糖促进糖原分解促进糖原合成促进胰岛素释放5正常的血糖调节如图所示：当机体的血糖浓度升高（高血糖）时，刺激胰腺β细胞释放胰岛素，胰岛素可以促进糖原合成，将葡萄糖合成糖原主要储存在肝脏，同时胰岛素还可以促进组织（如肌肉、脑、脂肪组织等）从血液中摄取葡萄糖来增加葡萄糖的利用，通过多条途径来降低血糖；当机体的血糖浓度降低（低血糖）时，会引起另一类升高血糖的激素释放，主要是胰腺分泌的胰高血糖素，胰高血糖素可以促进肝糖原分解成葡萄糖，从而升高血糖。5健康人对低血糖反应的保护性反向调节<1.5mmo/L严重的神经低血糖症意识水平降低抽搐昏迷ZammittNN, FrierBM.DiabetesCare. 2005 Dec;28(12):2948-61.3.8mmol/L反调节激素胰高血糖素肾上腺素3.2-2.8mmol/L症状出现：自主性神经低血糖3.0-2.4mmol/L神经生理功能障碍诱发低血糖反应血糖(mmol/L)5.004.03.02.01.04.6mmo/L抑制内源性胰岛素分泌3.0mmol/L广泛的脑电图改变2.8mmol/L认知功能障碍：不能完成复杂任务保护性低血糖反应低糖血症的后果非糖尿病患者低血糖正常生理反应6健康人在发生低血糖时，身体会产生保护性的反向调节机制，当血糖在4.6mmol/L时，内源性的胰岛素分泌就会受到抑制；如果血糖继续下降至3.8mmol/L时，拮抗胰岛素分泌的升糖激素就会开始分泌，如胰高血糖素和肾上腺素；在血糖继续下降至3.2-2.8mmol/L时，会出现低血糖的症状，以自主神经症状为主，如饥饿感、心悸、出汗等；如果血糖得不到有效的恢复，当处于3.0-2.4mmol/L时，则会出现神经生理功能异常，表现为唤醒障碍；血糖在达到2.8mmol/L时，认知功能也会出现异常，表现为不能完成复杂的任务。如果血糖继续下降至1.5mmol/L以下时，会出现严重的低血糖表现，如意识障碍、惊厥甚至昏迷。6糖尿病患者对低血糖的防御机制受损2.5mmol/L反调节激素释放：肾上腺素3.0-2.4mmol/L神经生理功能障碍诱发低血糖反应3.0mmol/L广泛的脑电图改变2.8mmol/L认知功能障碍不能完成复杂任务5.004.03.02.01.0<1.5mmo/L严重的神经低血糖症意识水平降低抽搐昏迷因防御机制受损，糖尿病患者的保护性低血糖反应常出现于低血糖发生之后2.5mmol/L症状出现自主性神经低血糖血糖(mmol/L)保护性低血糖反应低糖血症的后果ZammittNN, FrierBM.DiabetesCare. 2005 Dec;28(12):2948-61.7糖尿病患者的低血糖防御机制受损主要表现为：因为存在使用外源性胰岛素或胰岛素促泌剂的情况，故胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降；1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者由于胰岛功能的绝对缺乏，丧失了低血糖时胰腺α细胞分泌胰高血糖素的能力；糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷；如果出现生长激素和皮质醇缺陷也会与低血糖发生相关。7防御机制受损导致低血糖发作的恶性循环CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.无症状性低血糖低血糖防御机制受损低血糖相关自主功能（交感-肾上腺系统）障碍8由于糖尿病患者低血糖的反馈调节机制有不同程度的缺陷，所以在治疗过程中容易出现反复低血糖发生。反复低血糖可导致患者对低血糖的感知受损，造成不良后果。糖尿病患者最初出现低血糖时可有低血糖症状，但多次出现低血糖后，再出现低血糖时则不再有低血糖症状。这种反馈能力的下降与交感神经肾上腺系统(交感神经及肾上腺髓质)对低血糖的反应下降有关，导致肾上腺素对低血糖刺激的反应缺陷，在反复出现低血糖后，引起低血糖阈值下调。由于低血糖可以引起自主神经功能障碍，而自主神经功能障碍又可使低血糖加重，从而形成低血糖一自主神经功能障碍一低血糖加重一自主神经功能障碍加重的恶性循环。8低血糖的危害对低血糖的恐惧生活质量下降体重增加工作及驾驶执照受限个人关系扰乱可能恶化糖尿病和/或血管并发症获得性低血糖综合征认知功能下降可能引起或加速痴呆的发生长期急性症状*认知损伤情绪改变工作和驾驶能力受损社会、运动和旅游能力受影响低体温FrierBM.NatRevEndocrinol.2014Dec;10(12):711-22.短期*急性症状带来的风险包括：事故(包括驾驶障碍)；跌倒；受伤；骨折；脱臼；昏迷；痉挛；心血管事件；脑血管事件9低血糖诱发多组织及器官的不良事件发生骨骼肌肉事故；跌倒骨折；脱臼驾驶能力障碍心血管心肌缺血心律失常脑昏迷，痴呆永久性认知损害认知功能下降FrierBM.NatRevEndocrinol.2014Dec;10(12):711-22.10目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防11低血糖的诱因及易发人群诱因1降糖药物使用不当未按时进食，或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖易发人群2老年患者肾功能减退者伴严重微血管和大血管并发症者1.中国2型糖尿病防治指南(2013版).2.中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版)12低血糖发生常见的诱因有：降糖药物使用不当；未按时进食，或进食过少；运动量增加；酒精摄入，尤其是空腹饮酒以及反复发生低血糖；这些在临床中常见，也可帮助判断发生低血糖可能；低血糖容易发生在老年患者、肾功能减退导致对胰岛素和降糖药清除率降低者以及伴有严重微血管和大血管并发症糖尿病患者。12低血糖的典型临床表现发抖心慌饥饿焦虑冷汗头痛情绪不稳轻度症状：重度症状：嗜睡抽搐意识丧失、昏迷乃至死亡中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).13了解了什么是低血糖后，我们来看一下发生低血糖时会有什么表现。典型的低血糖轻微症状有心慌、焦虑、出冷汗、发抖、饥饿感、情绪不稳、头痛；严重低血糖时会出现抽搐，嗜睡，有时甚至意识丧失、昏迷乃至死亡。13低血糖的不典型临床表现李光伟.中华内分泌代谢杂志,2012,28(1):1-3.这些易被忽视的低血糖表现也要引起重视：舌根发麻，说话不清，答非所问烦躁，不理人平时举止端庄，忽然衣冠不整无缘无故打架无故难受、头痛头晕14不典型的低血糖表现仅为行为或者感觉异常如：舌根发麻，说话不清，答非所问；烦躁，不理人；平时举止端庄，忽然衣冠不整；无缘无故打架；无故难受、头痛头晕；14低血糖的一些特殊表现苏木杰现象无症状性低血糖在病程≥15年的DM患者中发生率约25%表现：患者夜间发生低血糖后,第二天早晨出现严重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，从而使患者出现“反弹”性高血糖表现：未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖原因：胰岛素分泌严重障碍的糖尿病患者常表现为无症状低血糖，由先前反复发生低血糖所致，与低血糖相关自主神经衰竭有关潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).15另外，低血糖还存在一些特殊的表现。如苏木杰现象，患者在夜间发生低血糖，第二天早晨会出现严重的高血糖。其原因是发生低血糖后，拮抗低血糖的升糖激素分泌增多，从而使患者出现反弹性高血糖。再如糖尿病性反应性低血糖，多见于2型糖尿病早期，由于胰岛β细胞早期分泌的反应迟钝，导致血糖升高时与胰岛素的分泌增加不同步，胰岛素的分泌滞后于血糖升高所致。除此之外，低血糖还会出现另外的一些特殊表现，如无症状性低血糖，又称之为未感知低血糖。指在发生低血糖时并未出现自主神经兴奋的症状，多不被患者察觉，但随后可能发生严重的低血糖。这种无症状性低血糖与患者的自主神经衰竭（HAAF）有关，胰岛素分泌严重障碍的糖尿病患者在降糖治疗中引起的低血糖常表现为无症状低血糖，可由先前反复发生低血糖所致。15目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防16低血糖的诊治流程血糖仍≤3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,继续50%葡萄糖60ml静脉注射每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物中国2型糖尿病防治指南(2013版).172013版中国2型糖尿病防治指南对于低血糖的诊治流程进行了规范化，我们来看片中的流程图。当怀疑糖尿病患者出现低血糖时应该立即测定血糖并明确诊断，如果没有检测设备或无法立即获得血糖值，先按低血糖处理。首先判断患者意识状态，意识清楚的患者给予口服含糖15~20克的食品，口服葡糖糖效果最好。意识不清楚的患者，给予建立静脉通路，静脉注射50%葡糖糖20ml，有条件的单位还可以选择肌注0.5~1mg胰高血糖素。给予处理后每隔15分钟检测1次血糖。血糖仍低于3.9mmol/L,再给予15g葡萄糖口服；血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物；血糖仍≤3.0mol/L,继续静脉注射50%葡萄糖60ml。经过处理后血糖纠正的患者需要了解低血糖发生原因，调整降糖药物使用；出现意识障碍患者可放松短期内血糖控制目标；及时全面评估患者，避免漏诊低血糖诱发的心、脑血管疾病；教育患者进行自我血糖监测方法；有条件的患者可短期动态血糖监测；实施糖尿病教育，建议患者随身携带急救卡；儿童或老年患者的家属应进行相关疾病教育培训。如低血糖多次处理仍没有纠正的患者，需要持续静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素；寻找低血糖原因时应注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注；意识丧失患者在意识恢复后应连续监测血糖24~48小时。17低血糖的诊治流程低血糖已纠正：了解低血糖发生原因，调整用药;伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带急救卡;儿童或老年患者的家属进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24~48小时中国2型糖尿病防治指南(2013版).18减少低血糖发生风险的策略血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段2在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面，胰岛素类似物优于人胰岛素3SMBG,自我血糖监测1.中国2型糖尿病防治指南(2013版).2.中国血糖监测临床应用指南(2015年版).3.中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范.19总体来讲，低血糖的预防需要综合管理、加强监测，以降低风险。针对低血糖容易发生的诱因，加强患者教育，对低血糖的防范意识和应对措施有所了解，如注意药物使用剂量变化、随身携带急诊卡、糖块等。同时，应该重视并规范患者日常自我血糖监测，血糖监测是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段，下面我们将讲述具体的自我血糖监测策略。对于注射胰岛素患者，应该正确规范注射药物方法，对于低血糖高危人群如老年人应选择风险低的胰岛素制剂，这些药物更加模拟生理性胰岛素分泌，从而减少低血糖发生风险，如胰岛素类似物优于人胰岛素。19正确处理低血糖有低血糖反应，及时监测血糖血糖≤3.9mmol/L“吃15”吃15克葡萄糖或其他无脂碳水化合物②①③“等15”等待15分钟再次监测血糖如血糖值还没达到正常：再吃15克碳水化合物后等待15分钟监测血糖中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).20通过前面的讲解，相信大家已经了解了什么是低血糖，及如何预防低血糖了。如果真的发生了低血糖，我们该如何处理呢？当我们第一次注意到一个低血糖反应时，如果条件允许，应立即监测血糖值，如果血糖≤3.9mmol/L，随后“吃15-20，等15”，即摄入15-20克葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等15分钟后再次监测您的血糖值。如果血糖值没有上升到正常，把另外15-20克碳水化合物吃掉，再等15分钟监测血糖。注意避免摄入脂肪，因为它会减慢碳水化合物的吸收，并且增加不必要的热量。如果您比较规律且频繁地出现低血糖（一般1周1~2次），请及时与您的医生沟通，千万不要想每次都如此应付低血糖，因为这样最终会导致体重增加。其实医生只要调整一下您的治疗方案就可以很有效的预防低血糖的发生了。2015克含糖(碳水化合物)食物示例2-5个葡萄糖片（最佳治疗）半杯桔子汁10块水果糖两大块方糖一大汤勺蜂蜜一杯脱脂牛奶注意：在合用α-糖苷酶抑制剂时出现低血糖需用葡萄糖片纠正，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).21前面我们讲到，糖友发生低血糖时要吃15克葡萄糖或其他无脂碳水化合物，我们来看一下哪些食物符合这些标准呢？1.2-5个葡糖糖片，视不同的商品标识而定（这是最好的治疗物品）；2.半杯桔子汁；3.10块水果糖；4.两大块方糖；5.一大汤勺的蜂蜜或玉米汁；6.一杯脱脂牛奶如果您在合用α-糖苷酶抑制剂时出现低血糖，您需要使用纯的葡萄糖（片剂或凝胶）治疗低血糖，不宜通过食用蔗糖或淀粉类食物来纠正。因为α-糖苷酶抑制剂会减慢碳水化合物的分解吸收，因此碳水化合物在这种情况下不能有效治疗低血糖。21重度低血糖的自救常识重度低血糖是一个真正的紧急情况，应教育患者掌握如下自救常识：重度低血糖时，患者会感觉昏昏欲睡或意识混乱，即使手边有果汁也无法吞咽；可以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收患者需请身边的人拨打120急救电话并为自己注射高浓度葡萄糖（50%）或胰高血糖素*当患者意识完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西危机过后，患者应及时告诉主治医生近期有一次重度低血糖发作*胰高血糖素会在2~10分钟起作用，但对肝脏内没有储存葡萄糖的患者（如酗酒者）无效中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).22如果低血糖的早期症状和信号没有被注意到，就很有可能会发展成为重度低血糖。此时大脑因为得不到足够的葡萄糖，就会感觉昏昏欲睡或意识混乱，甚至有人给了患者一杯果汁，他也无法喝下去。这时如果有人强迫患者去吃或去喝，患者还可能被噎住，进而丧失意识或抽搐惊厥。可以尝试将蜂蜜或葡糖糖凝胶涂于口腔粘膜使其吸收重度低血糖是一个真正的紧急状况。需要有人打120给急救中心，同时注射高浓度葡萄糖（50%）或胰高血糖素。胰高血糖素会在2~10分钟起作用，但对肝脏内没有储存葡萄糖的患者(如酗酒者)无效；当意识完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些东西。危机过后，要告诉患者的主治医生刚刚发生过一次低血糖，并且严重到了必须注射胰高血糖素及抢救的地步。22低血糖纠正后还应注意什么？低血糖反应消失后，如果在午夜或离下一餐至少1小时，加餐一次，但避免摄入过多热量，血糖升得过高需在记录本上写明低血糖发生日期、时间、低血糖反应情况及血糖值供医生参考中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).注意：原因不明、频发低血糖时，需及时查明原因，调整治疗方案23当您的低血糖消失后，如果是还在午夜或离您的下一餐至少还有1小时，您最好是再进行一次加餐。但低血糖症状在血糖水平恢复正常后经常会持续一阵。您要抵制住这段时间中想吃东西的欲望直到您感觉好些了为止，否则您可能摄入过多额外的热量，使您的血糖变得过高。低血糖事件后，您需要在记录本上写明低血糖发生的日期、时间、低血糖反应情况及血糖值。如果是原因不明的频发低血糖，您要及时就医，以便查明低血糖发生的原因，方便医生调整您的降糖治疗方案。23目录低血糖概述12低血糖的表现3低血糖的处理4低血糖的预防24强调个体化的血糖控制目标非妊娠成年2型糖尿病患者血糖控制目标:空腹血糖：4.4~7.0mmol/L非空腹血糖：10.0mmol/LHbA1c：<7%有严重低血糖史、预期寿命短、有严重并发症者适当放宽血糖控制目标，如HbA1c<8%中国2型糖尿病防治指南(2013年版).25预防低血糖，糖友应根据自身情况制定合理的、个体化血糖控制目标值，避免血糖控制过严，发生低血糖。非妊娠成年2型糖尿病患者的血糖控制目标为空腹血糖在4.4-7.0mmol/L；非空腹血糖小于10.0mmol/L；HbA1C小于7%。有严重低血糖史、预期寿命短、严重并发症者适当放宽血糖控制目标，如HbA1C<8%25帮助患者掌握低血糖相关知识，定期复诊帮助患者接受正规的糖尿病教育，掌握低血糖相关知识督促患者定期看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，避免因药物使用不当导致低血糖建议患者常备快速血糖监测仪中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).26预防低血糖需要我们掌握低血糖相关知识，平常我们要积极参加糖尿病教育课堂，接受正规的糖尿病教育；家中常备快速血糖监测仪；要定期看医生，根据病情变化及时调整治疗方案，避免因药物使用不当导致低血糖。26指导患者保持规律生活，避免血糖过度波动中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).27我们预防低血糖，饮食和运动需要注意些什么呢？平日里糖友要做到定时定量进餐，限制饮酒，尤其是不能空腹饮酒。运动要规律，量力而行，运动强度和时间控制好，运动中注意心率变化和身体感受，运动时间超过1小时要及时加餐27提醒患者外出随身携带含糖食品和救助卡糖尿病患者外出或运动时随身携带糖果、饼干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方注意：患者携带的食品必须含糖，不能是木糖醇等甜味剂食品对于同时服用α-糖苷酶抑制剂的患者，需随身携带葡萄糖片糖尿病患者开车时要把含糖食物放在伸手可及的地方中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).28糖友外出或运动时要随时携带糖果、饼干等食物，糖尿病救助卡放在容易看到或找到的地方；开车的糖友要把含糖食物放在伸手可及的地方。携带的食品必须含糖，不能是木糖醇等甜味剂食品。28针对诱因，加强患者的防范意识及应对措施避免酗酒和空腹饮酒运动前增加额外的碳水化合物摄入及时就医，调整治疗方案或适当调高血糖控制目标胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量降糖药物使用不当定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量;在可能误餐时提前做好准备未按时进食，或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖中国2型糖尿病防治指南(2013版).诱因糖尿病患者的自我应对措施29针对低血糖的诱因和解决之道，归结一下有以下几种情况：在降糖药物使用不当时，常用胰岛素以及胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量，调整剂量应谨慎；患者如未按时吃饭，或吃饭较少时，应定时定量进餐，如进餐量减少应减少相应药物剂量，有可能耽误就餐时应提前做好准备；运动量增加是低血糖的诱因之一，糖尿病患者在运动前应运动前增加额外的碳水化合物摄入；糖尿病患者应避免空腹喝酒或酗酒，容易诱发低血糖发生；对于反复发生低血糖患者，应及时就医并调整治疗方案或适当放松血糖控制目标。29血糖监测必不可少中国血糖监测临床应用指南(2015年版).SMBG,自我血糖监测;CGMS,动态血糖监测血糖水平很高，或有低血糖风险时；需调整下一餐胰岛素剂量时餐前血糖空腹血糖已达标，但HbA1c仍不达标；需了解饮食和运动对血糖的影响时餐后2h血糖怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时睡前和夜间（凌晨3点）血糖血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况进行CGMS，以指导临床治疗发生事件监测时点30另外一方面，血糖监测对于预防低血糖也是非常重要的手段，包括患者自我血糖监测以及动态血糖监测两种方法。选择监测方法要根据患者血糖水平进行。考虑到患者血糖水平很高，或有低血糖风险时，需要调整下一餐胰岛素剂量时，应该监测餐前血糖；当患者空腹血糖已达标，但HbA1C仍不达标时，或需要了解饮食和运动对血糖的影响时，应该监测餐后2小时血糖；怀疑患者有夜间低血糖或不明原因的清晨空腹高血糖时，需要监测睡前血糖和凌晨3点时的血糖；当患者血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况，以进一步调整治疗方案时，需要进行动态血糖监测。30选择低血糖风险小的治疗方案 药物 单独用药时低血糖风险 联合用药时低血糖风险 二甲双胍 不导致低血糖 与胰岛素/胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险 磺脲类 易导致低血糖 — TZD类 不导致低血糖 与胰岛素/胰岛素促泌剂联合应用增加低血糖风险 格列奈类 会导致低血糖，但风险低于磺脲类 — α-糖苷酶抑制剂 不导致低血糖 — DPP-4抑制剂 不增加低血糖风险 — GLP-1受体激动剂 不增加低血糖风险 —非胰岛素药物治疗中的低血糖风险中国2型糖尿病防治指南（2013版）.31在选择降糖方案时，宜选择低血糖风险小的方案。31第3代胰岛素制剂低血糖风险相对较低与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物发生夜间和严重低血糖的风险更低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂1980s长效胰岛素类似物-地特胰岛素1990s2000s基因重组技术合成人胰岛素动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物更好的模拟生理性胰岛素-更安全、更方便改善免疫原性-减少过敏反应补充外源性胰岛素-控制血糖1921预混胰岛素类似物-门冬胰岛素30速效胰岛素类似物-门冬胰岛素猪/牛胰岛素预混胰岛素类似物-门冬胰岛素50中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范.32预防低血糖，降糖药物的选择也很重要！第3代胰岛素能更好的模拟生理性胰岛素分泌，减少低血糖发生，安心降糖。预混胰岛素类似物相比预混人胰岛素，夜间和严重低血糖更少。32预混胰岛素类似物低血糖风险低，安全性高DavidsonJA,LieblA,ChristiansenJS.ClinTher.2009Aug;31(8):1641-51.http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/重度低血糖夜间低血糖0.45(0.22-0.93)0.50(0.38-0.67)<0.05<0.01比值比（95%CI)P0.10.211020预混胰岛素类似物更优预混人胰岛素更优meta分析*显示，预混胰岛素类似物较预混人胰岛素重度低血糖风险减少55%，夜间低血糖风险减少50%*meta分析是循证医学证据水平等级最高的研究33另外，对于目前常用的预混人胰岛素以及预混胰岛素类似物发生低血糖的风险如何，我们来看这项荟萃分析。共纳入9项随机临床对照研究，其中患者应用预混胰岛素治疗大于12周采用相同的胰岛素治疗方案。有1674名糖尿病患者，结果显示：相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物能显著降低低血糖风险。如图中所示，应用诺和锐30和人胰岛素30后发生夜间低血糖以及严重低血糖风险的比较，表明使用诺和锐30发生夜间低血糖以及严重低血糖的风险相比人预混胰岛素下降50%以上。33总结低血糖普遍存在于糖尿病的治疗过程中与健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御机制受损低血糖防御机制受损会导致低血糖发作的恶性循环低血糖给诸多组织及器官带来严重危害除了心慌、出汗等典型表现外，低血糖还有很多易被忽视的不典型表现，尤其是无症状性低血糖，应提高警惕低血糖的治疗应双管齐下按照指南推荐的诊治流程治疗低血糖对患者进行教育，使其掌握一定的自救常识低血糖重在预防针对诱因，加强患者的防范意识，规范自我血糖监测行为选择低血糖风险小的降糖方案，对于使用胰岛素的患者，第3代胰岛素类似物相比第2代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险34对于今天讲座的内容进行一下小结，首先大家需要明确低血糖的概念，低血糖普遍存在于糖尿病治疗的过程中，重度低血糖显著增加不良临床事件风险以及直接导致患者死亡。夜间发生无症状低血糖可能带来更严重的危害。如不重视低血糖的危害，反复低血糖可能造成严重低血糖发生引起中枢神经以及心脏功能不可逆病变。掌握低血糖的救治流程非常重要。低血糖重在预防，对低血糖的防治应多管齐下，包括针对诱因加强防范、规范自我血糖监测行为，使用低血糖风险小的降糖药物，自我血糖监测是掌握血糖波动、调整药物使用并减少低血糖风险的重要手段。对于胰岛素治疗导致的低血糖，根据研究的结果显示，第3代胰岛素类似物相比第2代人胰岛素具有更低的低血糖发生风险。34谢谢！35