河北省食品生产许可申请
书
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(新设立)
□食品 □食品添加剂
申请人名称：
（签字或盖章）
申请食品类别：
申请日期： 年 月 日
声 明
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。
声明人：（签章或签字）
年 月 日
一、申请人基本情况
申请人名称
法定代表人
（负责人）
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
(企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码)
住 所
生产地址
河北省 市(地) 区(县)
乡(镇) 村（路、街道) 号
外设仓库地址
联 系 人
联系电话
传 真
电子邮件
备 注
食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
关于有无食品安全管理及专业技术人员违反从业禁止情况的说明
本公司□有□无违反《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条规定的情形，特此说明。
以上说明是本人在知晓《食品安全法》第一百三十五、一百三十八条，《行政许可法》第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。
本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。
申请人签名：（手签）
（或申请单位盖章，法定代表人本人签名）
年 月 日
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号及名称
类别名称
品种明细
检验方式
1
保健食品
2701
保健食品
保健食品产品名称
自行检验
或委托检验或部分委托检验
注：具体填写参照《食品分类
目录
工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录
》。
四、食品生产加工场所信息表（按照食品生产的流程顺序填写）
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
食品生产主要设备、设施清单
主要设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
生产厂家及国别
一
预处理设备
（示例）
1
洗菜机（振洗筛，比重去石机）
TMS8
1台
**************
2
转鼓清洗机
*****
1台
3
斗式提升机
D450/8m
2台
二
浸提设备
1
皮带输送机
TD75B650 10米
1台
2
皮带输送机
TD75B650 20米
1台
主要检验仪器
序号
检验仪器名称
规格/型号/精度等级
数量
生产厂家及国别
1
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
天平
FA2204B (0.1mg)
1架
***********（示例）
注：设备设施按产品审查细则规定的必备生产设备顺序填写
食品安全
管理制度
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清单
序号
管理
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
名称
文本编号
1
进货查验记录管理制度
2
生产过程控制管理制度
3
出厂检验记录管理制度
4
食品安全自查管理制度
5
从业人员健康管理制度
6
不安全食品召回管理制度
7
食品安全事故处置管理制度
8
其他制度
（1）
*********
（2）
*********
（3）
*********
注：按照制度清单顺序填写，清单以外的制度均列入其他制度
浙公网安备 33021202002483