九江市濂溪区人民医院
心外按压和电除颤知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
有创操作的潜在风险和对策：
医生告知我如下操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体
内容
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，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：
心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：
1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。
特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。
● 我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。
● 我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。
● 我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。
● 我MATCH_
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_1714345008051_0医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
● 我 （“同意”或“不同意”）对患者进行进行心外按压和电除颤。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进行心外按压和电除颤的目的、意义、重要性以及可能发生的并发症和风险告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进行心外按压和电除颤的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患方提出的相关问题。
医生签名 科主任签名：
签名日期 年 月 日
浙公网安备 33021202002483