外科消毒和灭菌的进展

外科消毒和灭菌的进展 上海医科大学华山医院外科 (200040) 　傅德良 　蔡 　端 　张延龄 　　外科消毒和灭菌在 19 世纪中叶即引起人们的重视 , 至本世纪末 ,由于高效灭菌方法和消毒药物层出不穷 ,抑 尘 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 和层流通风技术的推广 ,一次性手术用品的应用 等 ,使消毒和灭菌技术得到明显提高 ,特别是近年来获 得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 的研究进展 ,对人类免疫 缺陷病毒 ( HIV) 的灭活措施有了较大进步。下面就这 方面的进展作一复习。 1 　手术器械、物品的消毒 　　根据处理物品的性质 ,可选择不同的灭菌方法。 目前已发明许多新型的消毒和灭菌设备和方法。 111 　热力消毒和灭菌 　　此为最古老亦是最有效的方法。高压蒸汽灭菌法 是国内手术器械和物品灭菌最为常用的方法。目前多 采用下排气式高压灭菌器。国外都使用较先进的程控 预真空压力蒸汽灭菌器。它可使灭菌温度提高至 132 ℃,作用时间可缩短至 3～4 分钟 ,影响因素少。另 外 ,脉冲真空蒸汽灭菌器除具有上述特点 ,还可减少灭 菌物品的高温氧化。这类灭菌器的整个灭菌周期控制 日趋自动化、智能化 ,有利于节省能源。国内业已研究 出 J WZK - 12A 型程控预真空压力蒸汽灭菌器。对于 畏湿和蒸汽不易穿过的物品多采用干热灭菌 ,如电脑 控制的干热灭菌箱。对于金属器械、玻璃和橡胶物品 等还可用煮沸灭菌法灭菌 ,但其对于芽胞菌至少煮沸 1 小时才能达到灭菌效果。 112 　微波灭菌法 　　是新近推出的灭菌方法。研究表明微波灭菌与其 热效应和非热效应相关 ,后者包括电磁场效应、量子效 应和超热导作用。微波灭菌作用迅速、所需温度低 (100 ℃) 、物品表面受热均匀 ,为灭菌提供了新的途径 , 有着广泛的应用前景。现已用于食品、注射用水和安 瓿及口腔科器械的灭菌 [1 ] 。 113 　电离辐射灭菌法 　　是最新推出的灭菌方法。其灭菌作用除与射线激 发电子直接作用于微生物 DNA 外 ,尚与射线引起细胞 内水解离产生的自由基 OH间接作用于 DNA 有关。灭 菌彻底 ,无残留毒性 ,保留时间长、破坏性小。适用于不 耐热物品的灭菌 ,如手术缝线、器械、辅料、一次性塑料 制品、人造血管和人工瓣膜及药物的灭菌。电离辐射灭 菌将是工业发达国家中最为常用的灭菌方法 [2 ] 。 114 　化学药品消毒法 　　化学消毒剂研究的进展较缓慢 ,甲醛、环氧乙烷及 戊二醛的发现曾被誉为化学消毒剂发展的三个里程 碑。但到目前为止尚未找到效率高速、低毒、无污染以 及理化性质稳定的消毒剂。外科常用的消毒剂有 : ① 1∶1000新洁尔灭、70 %浓度酒精、2 %戊二醛和 1∶1000 洗必泰 ,用于刀片、剪刀、缝针的消毒 ,后者还可用于化 脓性感染手术、绿脓杆菌污染以及破伤风、气性坏疽术 后器械物品的消毒。2 %戊二醛用于 HBsAg 阳性病人 术后用品的消毒。②10 %甲醛用于输尿管导管、塑料 制品和有机玻璃类消毒。③环氧乙烷灭菌法在国内用 于注射器、输液器、人工瓣膜和移植物灭菌。 115 　灭菌效果的监测 　　确保灭菌彻底 ,尚需科学的监测手段 ,如化学指示 法和生物指示法。后者用细胞芽胞直接测试灭菌处理 的细菌杀灭情况 ,是最可靠的监测方法。高压蒸汽灭 菌所用生物指示剂是以嗜热脂肪杆菌芽胞制备 ,干热 灭菌和环氧乙烷灭菌所用生物指示剂则是以枯草杆菌 黑色变种芽胞制备[3 ] 。现多采用 Attest TM生物指示 剂 ,目前已研制出 3 小时快速读出的最新产品 [4 ] 。 2 　手术室的消毒 　　我国卫生部 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ,层流洁净手术室中空气含菌量 不得超过 100cfu/ m3 , 普通手术室术前不得超过 200cfu/ m3 ,手术室环境表面污染菌量不得超过 5cfu/ m3 ,但目前尚未完全达标。 211 　空气消毒 　　常采用紫外线照射、化学药品熏蒸法和过滤除菌 法。前二者多用于一次性消毒 ,但化学品可造成化学 污染。持续性空气消毒常用低臭氧紫外线灯反向照 射 ,或负离子和臭氧发生器等设备处理 ,但谋求较佳效 果应采用空气过滤法。它可使空气中的细菌减少至 4cfu/ m3 左右。 212 　手术室环境表面消毒 　　主要用湿法清洗墙面 ,每两周清洁一次 ;大型设备 表面应每天清洁一次 ;地面不宜铺设地毯 ,每次手术后 均应清洗 ,污染处采用相应的消毒液处理 ,如污染范围 广、对象多 ,应使用过氧乙酸或福尔马林加热熏蒸 ,或 ·926·中国实用外科杂志 1998 年 (第 18 卷)第 10 期 消毒剂气溶胶喷雾进行室内全面消毒。 3 　手术组人员的洗手消毒 　　洗手消毒的原则没有改变 ,但由于新型消毒剂的 问世而使洗手时间大大缩短 ,省去浸泡步骤 ,而消毒效 果与浸泡法没有差异。新型的消毒剂有 : ①4 %的洗必 泰[5 ] 。②灭菌王 :由双氯苯双胍己烷、戊二醛等制成复 合刷手液 ,术前不用肥皂水洗手 ,一般只需取 3～5ml 刷洗 3 分钟 ,流水冲洗后取 015ml 涂手即可[6 ] 。③碘 伏 ( PVP - I) :用含 1 %有效碘的 PVP - I 刷手臂 3 分 钟 ,流水冲净 ,再刷手 7 分钟 ,流水冲净即可。④安尔 碘 :含有效碘为 012 % ,直接用于皮肤、粘膜消毒 ,一般 涂擦两遍[7 ] 。这些新型消毒剂无刺激、灭菌时间长 ,如 继续进行第二台手术 ,只需重新涂擦手臂即可。 4 　病人皮肤和粘膜准备 　　术前皮肤准备原则没有重大改变 ,现要求最好在 术前半小时备皮 ,并且最好采用剪毛或脱毛法 ,以减少 剃毛造成的微小伤口中微生物繁殖。手术时皮肤消毒 多用 015 %洗必泰酊和含碘消毒剂 ,后者包括安尔碘、 碘伏。因其稳定、不染色、无臭味、对组织刺激性小 ,能 缓慢释放碘而发挥长效作用 ,已广泛用于皮肤和粘膜 的消毒 ,包括婴儿、面部、口腔和肛门外生殖器。一般 用 1∶1000 新洁尔灭或 1∶1000 洗必泰酊涂擦 2 次 ,亦 可用 0175 % PVP - I 或 012 %安尔碘消毒。 5 　HIV 与外科消毒 　　自发现艾滋病以来 ,对 HIV 的灭活已引起医学界 有关人士的相当重视。 511 　外科医生的防护 　　艾滋病病人及 HIV 携带者的血液、组织、唾液、尿 液和泪水都存有 HIV。为了减少接触感染的危险性 , 建议手术工作人员戴两副手套 ,并使用带面罩的手术 防护装置或戴眼镜以避免术中血液飞溅导致污染和 HIV 传播。疑有接触感染者 ,需接受 HIV 检测并服用 化学药物预防 ,如 zidovudine、lamivudine、indinavir。这 些药物可以终止逆转录酶 ,导致无作用的 HIV 前病毒 DNA 的合成[8 ] 。术中还应注意锐利器械的间接传播 , 以免误伤导致传染。另外 ,已证明游离碘可以灭活 HIV ,且碘的浓度越高 ,其灭活的作用越彻底 ,可用碘 的聚尿烷复合物涂膜擦手作为预防措施 [9 ] 。 512 　HIV 的消毒 　　现已证明 ,大量的理化因子可杀灭 HIV ,针对不 同物品宜选用不同的方法。手术器械及污物消毒首选 热力消毒 ,高压蒸汽 121 ℃作用 15 分钟 ,或 126 ℃作用 10 分钟。干热 160 ℃作用 2 小时 ;煮沸消毒 100 ℃作 用 10～30 分钟 ,均能灭活 HIV。用化学药品消毒时 : ①血污物品用含有有效氯的有效氯质量分数为 10 - 2 的次氯酸钠溶液 ,一般物品用有效氯质量分数为 10 - 3 。②2 %戊二醛、5 %甲醛、70 %乙醇或 3 %过氧化 氢作表面消毒时应作用 1 小时 ,其中戊二醛溶液使用 不得超过 24 小时。③环氧乙烷在常规剂量下应作用 4～6 小时。另外 ,含碘消毒剂同样可以灭活 HIV ,游 离碘浓度越高 ,灭活越完全。 6 　纤维内镜的消毒 　　纤维内镜引起医院感染的病原菌多为结核菌、沙 雷菌、假单胞菌、分支杆菌与绿脓杆菌、HIV 和乙型肝 炎病毒。造成感染的原因主要是清洗不充分、消毒方 法选择和使用不恰当、作用时间不足和关键部位消毒 不完全等。 　　现多采用戊二醛消毒纤维内镜。内镜清洗后 ,一般 浸泡 4～20 分钟即可达到消毒目的 ,如需灭菌则要浸泡 180 分钟。对于分支杆菌污染或艾滋病和结核病病人 用过的内镜 ,必须浸泡 1 小时以上[10 ] 。另外 ,用于内镜 消毒的消毒剂还有含氯消毒剂、碘伏、环氧乙烷和甲醛 等。腹腔镜器械的消毒可采用高压蒸气灭菌法。 7 　血液和血制品中的微生物的灭活 　　血液中携带的微生物有细菌、病毒和寄生虫等。 其中病毒最难以避免 ,因为它们可整合到血细胞的核 酸内呈潜伏状态。目前有许多方法应用于血液及血制 品 ,如热力消毒、紫外线照射、过滤消毒、化学药品消毒 和免疫中和消毒法。但用单一方法难以彻底灭活血液 中的微生物。现多主张采用协同消毒法 ,如有机溶剂 加洗涤剂联合热力消毒、光化学消毒法和紫外线加乙 型丙内酯消毒以提高灭活效果 [11 ] 。但现有方法本身 还有缺点 ,有待进一步改进 ,同时不能因有消毒措施而 放松或取消对献血者的筛选。 8 　小结 　　外科消毒和灭菌处理的好坏直接关系到病人的生 命安全 ,必须从严要求。管理上要强化灭菌观点 ,建立 消毒和灭菌的规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ,建立管理和监督体系 ,确保各 项技术的正确实施。技术上做好手术器械的处理 ,手 术室环境的净化 ,病人术前皮肤和粘膜的准备 ,以及消 毒和灭菌的监测等方面的工作。 参 考 文 献 1 　杨华明 1 微波用于医院消毒的进展 1 中华消毒学杂志 , 1994 ;11 (2) :103 2 　袁恰匡力.消毒学进展.中华流行病学杂志 ,1992 ;13 (2) :113 ·036· 中国实用外科杂志 1998 年 (第 18 卷)第 10 期 3 　姚楚水 1 压力蒸汽灭菌生物指标剂 1 中华消毒学杂志 , 1992 ;9 (2) :102 4 　Rutala WA , Jones SM , Weber DJ1Comparison of a rapid readout biological indicators for steam sterilization with our conventional biological indicators and five chemical indica2 tors1Infect Control Hosp Epidemiol ,1996 ;17 (7) :423 5 　Southwood LL , Baxter GM1Instrument sterilization , skin , preparation , and wound management . Vet Clin North Am Bquine Pract ,1996 ;12 (2) :173 6 　陈桂群 ,史南玖 ,廖立新 1 两种消毒剂两种外科洗手法的 观察 1 江西医学院学报 ,1997 ;37 (1) :63 7 　吴景秋 ,卜剑萍 ,吴旭琴 1 手术室应用安尔碘消毒调查 1 中华医院感染学杂志 ,1997 ;7 (30) :1678 　高国平 1 外科卫生与艾滋病 (AIDS) 1 国外医学外科分册 ,1997 ;24 (5) :2909 　Shikani AH ,St - Clair M ,Domb A1Polymer - iodine inacti2vation of the human immunodeficiency virus1J An Coll Sur2geons ,1996 ;183 (3) :19510 　徐燕 ,戴剑 1 纤维内窥镜消毒研究的进展 1 中华消毒学杂志 ,1997 ;14 (2) :9511 　张文福 1 血液成分制品中微生物灭活 1 中华消毒学杂志 ,1996 ;13 (1) :34 (1998 - 07 - 19 收稿) 外科临床抗生素的预防性应用 中国医学科学院北京协和医院危重病医学教研室 (100730) 　陈德昌 　　预防性应用抗生素能降低手术切口感染率 ,有利 于缩短住院时间 ,减少住院费用。全球范围的统计充 分证实了这一点。有关其适应证、抗生素的选用、投药 时间和途径等问题趋向于 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化。当然 ,围手术期危 险因素、外科医生的判断、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、操作技巧等均能 影响术后切口感染率 ,绝非预防性应用抗生素所能替 代 ,故不容忽视。 1 　适应证与病人的选择 　　按照经典的手术分类法 ,不同类型的手术切口感 染率不同。原则上 ,清洁手术应强调无菌技术及正规 的手术操作。污染手术需要行抗生素治疗 ,不属于预 防范围。可见 ,应根据手术的类型、术中的发现及病人 全身情况决定抗生素的应用与否。 2 　抗生素的选择 　　无论哪种抗生素单独或联合应用 ,都不能以一概 全 ,预防所有不同类型手术后的切口感染。外科医生 对于各种手术后切口感染的常见致病菌 ,尤其是医院 环境内占优势的可能致病菌及其药敏谱等变化 ,应进 行长期的追踪分析。这对于正确选用抗生素无疑是必 要的。 　　头孢菌素对来自皮肤、胃肠道及泌尿系的可能致 病菌有较强的杀菌能力 ,起作用快速 ,毒性低 ,因而成 为应用最为广泛的预防性抗生素。根据国外文献报 道 ,过去比较习惯选用第一代或第二代头孢菌素 ,近年 倾向于选用第三代头孢菌素。国内情况也大致如此。 然而将第三代头孢菌素作为常规应用 ,并非没有顾忌 , 是否具有优越性 ,尚需进一步论证。 3 　首次投药时间与延续用药期限 　　最常见的错误在于初次投药时间选择不当 ,而延 续用药往往超过 72 小时。预防性应用抗生素理应在 手术切开皮肤前 30 分钟内输入足够的剂量 ,使手术过 程中切口及周围组织的药物浓度保持在治疗水平。在 实际操作中 ,将由麻醉医师在建立静脉通路后 ,立即输 入抗生素。若将预防性抗生素在“应召”时输入 ,可能 距离手术切开时间有 3 或 4 小时之差 ,手术期间的血 或组织内药物浓度将处于相当低的水平。Classen DC (1992)对 2900 例病人的调查分析显示 ,在手术切开皮 肤前 2 小时内输入抗生素能最大限度地降低切口感染 率。任何超前或延迟 (以小时计算)将使切口感染率明 显增加。一般情况下 ,作为预防性应用 ,术前单次剂量 输入即可。如手术时间超过 2 或 3 小时 ,可以追加 1 次。不必于手术后延长应用。 　　根据不同情况或有需要将预防性抗生素延续应用 至术后 48～72 小时。但是 ,国内有些医院及外科医生 不成文的习惯倾向于延长应用至术后 5 天或更长时间。 他们认为 : ①临床上 ,难以鉴别全身性感染与术后全身 炎症反应所引起的发热、白细胞增多。为稳妥计 ,应延 长预防性应用时间。②以为预防性应用抗生素可以防 止术后肺部感染或泌尿系感染等。这是认识上的误区。 4 　清洁手术 　　一般不需要预防性应用抗生素。然而 ,有必要考虑 手术范围及手术野暴露时间等因素。例如 ,乳癌根治术 或甲状腺次全切除术 ,以预防性应用抗生素为妥。反 之 ,乳腺小叶切除术、甲状腺囊肿摘除术 ,则不必应用。 ·136·中国实用外科杂志 1998 年 (第 18 卷)第 10 期