急诊抢救室交班记录书写规范急诊抢救室交班记录书写规范
一、项目中:楣栏齐全
二、交班内容:
(一)、新入院病人书写格式、顺序、内容:
1、患者姓名、性别、年龄、诊断、主诉、进入病房时间、方式(平车、轮椅、搀扶、步行)
2、入院时患者的意识状态、生命体征
3、入院时主要症状、阳性体征、特殊化验、检查界以及入院后给予何种治疗、护理要点。
4、入院后病情变化、相应处理对策及治疗效果。
5、患者入院时皮肤评估(如有无压疮)、静脉通路及各种管路情况。
6、患者饮食(如流质、半流质、禁食水),需做特殊交代的事项。
7、患者主要的既...
急诊抢救室交班记录书写规范
一、项目中:楣栏齐全
二、交班内容:
(一)、新入院病人书写格式、顺序、内容:
1、患者姓名、性别、年龄、诊断、主诉、进入病房时间、方式(平车、轮椅、搀扶、步行)
2、入院时患者的意识状态、生命体征
3、入院时主要症状、阳性体征、特殊化验、检查界以及入院后给予何种治疗、护理要点。
4、入院后病情变化、相应处理对策及治疗效果。
5、患者入院时皮肤评估(如有无压疮)、静脉通路及各种管路情况。
6、患者饮食(如流质、半流质、禁食水),需做特殊交代的事项。
7、患者主要的既往史(与此次发病相关的),过敏史。
8、护理需密切观察的事项。
(二)、危重病人书写规范:
1、患者姓名、性别、年龄、诊断。
2、患者病情变化的时间、主诉、意识状况、生命体征、阳性体征、相关检查阳性结果等。
3、遵医嘱给予的治疗护理措施或抢救治疗简要经过。
4、治疗后的效果评价(包括是否好转、意识、生命体征、症状、体征等评价)以及效果评价时间。如不好转遵医嘱继续给予的治疗、护理措施并评价。
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