资料广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院)

资料广东省医院评审标准与评价 细则 测试细则下载防尘监理实施细则免费下载免费下载地暖施工监理细则公路隧道通风设计细则下载静压桩监理实施细则下载 (二级综合医院) 广东省医院等级评审一票否决条款 内容 检查结果 检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规有? 无? 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目; 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; 2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验; 有? 无? 3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有? 无? 否 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有? 无? 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标达到? 未达到? 查阅文件资料; 决 准; 条 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有? 无? 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报; 有? 无? 款 8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响; 有? 无? 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实; 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家; 完成? 未完成? 查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况;卫生 行政部门提供的资料; 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务; 有? 无? 11、未按规定上报医院数据、资料。 有? 无? 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。 有? 无? 查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。 广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院) 一、医院管理(168分) 项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?标准中所列科室齐全，每缺一1.职能科室:设办公室、医务科、质控科、科扣1分; 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、3 查人事资料和职工花名册。 ?科室主任配备齐全，每缺一科总务科、信息科等。 扣0.5分。 2.临床科室: 一级临床科室: 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、 耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室: 一级科室每缺一科扣1分;二级3 同上。 内科:应有4个以上专科，设消化、心血管、科室缺科扣0.5分。 呼吸、血液等。 (一)外科:应设3个以上专科，设普外、泌尿外科 科、骨科等。 室 妇产科:设妇科、产科。 设 儿科:设儿内科、新生儿科。 置 (10 分) 3.院级重点专科:全院应有3个以上重点专每缺一个重点专科扣1分;每科科，每个重点专科具有20张以上床位数和必1.5 同上。 床位数少于20张扣0.5分。 要的医疗设备。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血 库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科2 同上。 每缺一科扣0.2分。 合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、 营养室、超声、心电图等。 5.其他科室:图书馆(室)、病案统计室。 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 项 目 分扣得扣分原评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 因 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持超过10%扣0.5分，超过20%不1 查资料。 一致。 得分。 听汇报、查资料。了解:人员编制、人员学2.病床与工作人员之比?1:1.3-1.5;床位病床与工作人员之比每低0.14 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、 与病床护士之比?1:0.43。 扣2分，床护比低0.01扣1分。 人员编制。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人卫生技术人员比例每低一个百 员占卫技人员的50%。(不含非护理岗位上4 同上。 分点分点扣2分;护理人员比例 有护理职称人员) 每低1个百分点扣2分。 (二) 人 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主4、一级科室、重点科室主任不力 任必须是副主任医师或以上医师担任;二是副主任医师以上一科扣1分;资 级科室主任应是主治以上医师担任。加强3 查看相关文件、证书。 二级科室主任不是主治医师以 源 重点学科建设和人才培养，有学科带头人上一科扣1分;无学科带头人选 选拔与激励机制。 拔和激励机制扣1分。 (20 分) 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比各类卫技人员结构比例不合理5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 例是否合理，形成梯队。原则上要求:高级、扣1分。 中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 2 查医师定期考核档案。 未开展扣2分。 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关责人的职业化管理培训情况。每人每年至少职业化管理培训达不到要求，每4 管理知识培训。 参加医院管理培训不少24个学时。(查培训1人扣1分。 证书、学分证、培训记录) 项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组 织培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 。重点是:《医疗机构?无相应的制度、规范等文件扣1分。管理条例》、《医疗事故处理条例》、?培训率低于80%扣1分。?无督促《执业医师法》、《护士条例》、1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 检查执行记录扣1分。?考试考核有 《母婴保护法》、《侵权责任法》1人不合格扣1分。?有较严重违法等。?提供法律法规督促检查的记行为者，此项不得分。 录和整改措施。?检查法律法规执 (三) 行情况。?组织现场考试考核。(抽 依 查医务人员10名) 法 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗执 ?诊疗科目与执业许可证不符，发现机构执业许可证》合法、有效，按时校验;核验《医疗机构执业许可证》及其业 5 一个不符该科立即停业并扣4分。?法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变诊疗科目。 (20未及时变更注册扣2分。 化应及时变更。 分) 现场考核。抽查2一3个科室医务3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严人员，查验执业资格证及执业证，卫生技术人员无执业证，发现1人扣 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法5 校验其执业地点、执业范围，了解3分，如有超范围执业，1人扣5分。 规。 有无违法执业行为。 考核医院领导班子、职能处室负责 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不人、部分科主任、护士长(15人)，少1次培训记录扣1分，有1人不及5 少于两次组织全院人员培训并有记录。 了解对医院卫生法律法规和规章知格扣1分。 识的知晓情况。 1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构提供医院组织架构模式图与领导班医院无组织架构模式扣1分;领导班(四) 组 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各4 子成员名单;提供职能科室人员名子分工不明确扣1分;职能科室无计 织 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 单、工作计划和 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结 。 划、无总结一科扣1分。 机 构 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划 查年度工作规划中长期发展规划?无年度计划扣1分，无中长期规划 3 和 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 文件。 扣1分;?年度计划落实不好扣1分。 管 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考理 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职查医院管理的各项规章制度和岗位(20 3 3名科室领导，有1人不了解本岗位责，职工熟悉本职工作。 责任制。 分) 职责扣1分。 扣分 项 目 扣 得 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?查阅医院院长任期目标责任制文 件;?了解院长目标责任制的实施 4.实行院长负责制，建立科学决策机制， 情况，对“三重一大”事项(重大?无院长目标责任制扣1分;?院长“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序事项决策、重要人事任免、重要项4 从事管理时间少于三分之二扣1分; 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，目安排、大额度资金使用情况)有?重大事项未经集体讨论扣3分。 推进医院管理职业化进程。 无集体讨论;?了解院领导深入科(四)室、现场办公、查房情况;?院长组 任期目标责任制的实施情况。 织 5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度:机 缺1项会议制度扣1分，会议决议不院务会、行政办公会、中层干部会、职工代查会议记录及其落实情况。查行政构 落实1项扣0.5分;行政查房缺1项表大会等。行政查房制度:医疗护理质量、2 查房记录及发现问题的整改措施及 和 纪录扣1分，发现问题无整改措施或医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等落实情况。 管 落实不好扣1分。 (每月查房一次)。 理 查职代会相关资料和医疗质量、医未成立职代会扣0.5分，未对重大事(206.医院成立职代会，有民主 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，行使2 疗安全管理、行风廉政建设等公开项实行民主决策扣1分，内容不符流 分) 民主权力。 情况。 于形式扣1分。 7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫未按要求向卫生行政卫生部门上报查相关资料、卫生行政部门的记录生行政部门上报院务公开和服务数据，有院开展情况和数据扣2分，上报不及时、2 和卫生统计信息次资料，现场查看 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未公示栏。 职工对院务的满意度调查。 开展满意度调查扣1分。 查医院有无突发公共事件、灾害事无突发公共卫生事件、灾害事故处理1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故应急处理预案(含应急队伍组织、预案或不完备扣5分;无组织演练扣故、医院内部突发事件)应急预案并组织演5 应急设备、药品、通讯、接纳成批 2分;发现院内重大事件处理不及时练。 伤病员的预备 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 )，并组织演练(五)1次扣3分。 方案，活动记录。 应 急 参加本地区急救医疗网，能承担突管 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医发公共卫生事件和灾害事故的紧急参加急救任务不得力，造成不良影响 5 理 疗救治任务。 医疗任务。(查记录、查询属地卫1次扣3分。 (15生主管部门) 分) 3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传5 查资料和记录。 无制度或制度未落实扣2分。 染病应急值班制度。 项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 内 容 分 分 原因 ?检查医院信息化建设规划、年度无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经计划和预算;?建立专职管理人员 2 无专职管理人员和岗位职责扣0.5费保障、规章制度和操作规程。 和岗位职责;?制定医院网络和计分，无规章制度和操作规程扣0.5。 算机使用管理制度和操作规程。 根据卫生部《医院信息系统基本功2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》能规范》的规定进行检查。了解信医院未建信息网络不得分，不完善根的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息网络是否健全，是否满足医院管2 据情况适当扣分;不能满足管理临 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和理、临床、护理、医技等部门的需床、护理、医技等部门需要扣2分。 反馈有关医院管理和临床信息。 求。信息分析和反馈是动态的，与 时俱进的。 ?检查是否系统安全、数据安全及?没有独立的主机房扣1分;?没有应急措施;?检查信息系统主机房(六)应急措施扣1分;?没有防病毒、防各项安全措施情况;?是否有防病信 火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣毒、防火墙、入侵监测等软件或硬3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障0.5分;?没有数据备份、服务器备息 3 件设备;?是否有数据备份、服务 系统安全，保护患者隐私。 份和网络线路备份措施扣0.5分;?管 器备份和网络线路备份措施;?是未实行信息系统操作权限分级管理理 否有应急措施;?是否实行信息系扣0.5分;?没有管理人员授权机制(20) 统操作权限分级管理，是否有管理扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。 人员授权机制。 4.图书馆(室)管理规范、符合要求。 2 现场考核、检查。 无制度扣1分，服务不规范扣1分。 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点:?有病案管理委 员会，定期研究管理工作;?病案5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫首页要完整无缺项;?使用ICD编4 要点中有一条达不到扣1分。 生部和省卫生厅规定进行管理。 码，编码错漏率少于1%;?登记及 索引完备;?首页诊断和手术操作 名称规范;?有病案质量检查制度 并做好质控记录。 扣 得 扣分 项 目 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?医院统计人员必须具有国家认可的上岗证;?准确、及时、全面完成各项规定报表;?必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量;?主要诊断选择、ICD编码，手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误;?从计算机网络通过要点1、6、8达不到扣0.5分; 挂号、收费，收集统计、各医师门(六)6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国要点2达不到扣1.5分; 4 诊工作量及工时数;?有健全的职 信 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。 要点3、5、7达不到扣1分; 能科及临床科室反馈信息的制度。息 要点4达不到扣0.5分。 定期向医院领导报送统计报表信管 息;?每年度编篡《年度统计资料理 汇编》。汇编收集内容丰富，有重(20) 点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现;?有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。 7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电无电子病历管理规范扣2分，不符合查看医院计算机系统，抽查10分电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子3 卫生部标准要求扣2分，有一份电子 子病历。 病历基本规范》(2010)。 病历未按规范书写扣1分。 查核医院财务科(处)人员岗位设置1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需无工作制度、工作人员分工不合理、是否合理，有无健全的工作制度，岗要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、3 职责不明确扣2分;医院一切收入未 位责任、分工合理、职责明确。医院核算必须纳入财务部门统一管理。 归财务科管理不得分。 有无一切收入归财务科统一管理。 (七) 查资料、凭证、帐表，了解医院财财 务工作是否落实。要点:?会计科务 2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医目设置是否符合规定，会计帐簿、管 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科发现弄虚作假不得分，每违反一个要4 会计报表是否符合规定;?收支标 理 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报点扣1分。 准有无制度要求;?银行存款、现(28表及债权债务的核算。 金按规定管理、空白支票不出门;分) ?帐务处理合法，不弄虚作假。 3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有查核医院前一年的财务预算、了解关规定，科学、合理、真实、完整地编制医2 无财务预算，用款无计划扣2分。 是否严格执行预算。 院收支预算，并严格执行预算。 项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 查核医院前一年的财务决算、财务4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制4 分析报告;查医院成本核算工作方不符合要求扣2分。 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。 案与实施效果。 5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重重大项目、大额资金使用审批程序不(七)大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重4 查资料了解重大项目报批程序。 到位扣2分。 财 大经济事项领导负责制和责任追究制。 务 查医院有无奖金分配方案和综合目无分配方案、违反规定扣1分，不按6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。 3 管 标管理考核制度及实施情况。 分配方案分发奖金扣2分。 理 7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费查门诊处方、病历，住院患者出院(285 发现1例乱收费扣5分。 项目等。 收费单(抽查20份病历) 分) 8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项未配备专职人员扣1分;未明码标价3 查看资料与实地考察。 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询扣1分;未设立价格信息查询扣1分。 电脑，实行一日清单制提供查询。 1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规设备科工作制度是否健全，工程人组织、制度不落实扣1分，工作职责4 章制度与人员职责。 员岗位职责是否明确。 不到位扣1分。 (八) 查核3一5件(100万元以上)设医 2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、备运行分析文件挡案、成本分析的大型设备管理不到位，使用、维修、疗 4 保养、维修、更新和应用分析制度。 资料、报表、报告。查维修记录。保养不好，一件扣2分。 设 了解使用、维修、保养情况。 备 管 3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规抽查前二年购入100万元以上设备购置大型设备无可行性论证和专项3 理 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。 的挡案，了解配置情况是否合理。 报批扣2分。 (154.有保障设备于完好状态的制度与规范，急分) 重点查急救系统医疗设备完好状态现场发现有急救设备使用不灵或损救生命支持系统设备保持待用状态，建立全4 及使用情况。 坏情况扣2分。 院应急调配机制。 扣分 项 目 扣 得 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况，是否做到三通(水通、1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗气通、电通)，不发生三漏(漏水、位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心漏电、漏气);?查后勤员工的质检查项目有一项达不到扣0.5分，无的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、3 量安全教育情况;?救护车配备齐 节能评估方案和效果评估扣1分。 气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。全、保证医疗、抢救转送病人的需有节能评估方案和效果。 要;?洗衣管理符合规范要求，工 衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤， 防止交叉感染。 2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、 2 现场考察，了解情况。 物资管理不健全，缺1项扣1分。 入库、发放、报废等制度。 3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送听汇报及现场考察。了解后勤或临未建立后勤保障系统或临床支持中 物品、送药、物资领取及运送、财务结算等2 床支持中心的工作情况。 心扣2分;不建全扣1分。 工作。 ?现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类不能满足临床需要、制(九)4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者治疗饮食种类及质量情况;?现场作质量不符合要求扣2分;营养科的总 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患了解营养科(室)介入监督指导情监督结果未引起医院有关职能部门务 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食3 况，查营养科(室)监督登记台账重视、没有及时有效处理扣2分;质 管 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养及信息反馈结果记录;?职工及病量控制管理和监控措施未达标，每项理 科监督、指导。住院病人就餐率?70%，治疗人食堂的食品卫生安全等是否符合扣1分;一项不符合国家食品安全法(20膳食就餐率?80%，患者满意率为?80%。 要求;?查登记本及问卷调查。 不得分。 分) 查医疗废物处理是否符合《医疗废 物管理条例》，污水处理是否符合污水处理达不到要求扣3分，污物处5.医疗废物和污水处理符合国家规定。 3 环保部门、疾控部门要求。查环保、理达不到要求扣3分。 疾控部门定期检测的相关资料。 6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设查资料了解安全保卫组织及相关制2 组织不健全、制度不落实扣2分。 备、设施满足要求。 度是否健全。 重点检查:?院内无乱搭、乱建、 乱堆放杂物;车辆、自行车按规定7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫停放;?院区内标志清晰，病区内2 有一项达不到扣1分。 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。 设有安静、禁烟的标志。有严格的 探视制度;?医院环境清洁卫生， 绿化占地面积30%以上。 8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会抽查10名工勤人员的相关知识培3 无培训证书者每一人扣0.5分。 相关知识培训。 训证书。 二、医疗质量管理(260分) 扣 得 扣分 项 目 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 听汇报、查计划、实施方案 查核1.医疗质量管理体系 有关资料: ?了解院、科二级质量管理体系及 质控网络组织情况，医务科、质控 科、护理部的组织及人员配备情况， 工作制度，互相配合情况。?业务 院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期?建立院、科二级质量管理体系，院长作为要点?到?项中，有,项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医0.5分。 2 安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科督促、处理医疗质量相关重大问题(一) 室的质量管理工作。 (查会议记录)?发生重大医疗事医 故或医疗纠纷时，院长有无参与指疗 导处理。(查记录)?抽查了解科管 主任抓本科医疗质量管理的方法及理 科室质控小组成员与质量控制的情(40况。 分) 医务科、质控科、医院感染科、门?医疗质量管理职能部门组织实施全面质量诊办公室、护理部有否定期开展活对医务科、质控科、护理部、院感科、管理，指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动，对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位，管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、药品、病案部门进行质量教育，监发现问题无整改措施每一项扣1分。 落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 督、检查、提出持续改进意见 ?建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输4 并执行情况(查活动记录、会议记一个或有名无实扣1分，工作职责不血管理委员会和护理质量管理委员会，定期录)。 到位扣1分。 研究医疗质量管理等相关问题。 项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解: ?医院全面质量管理实施方案，组?无医疗质量管理实施方案扣2分? 织实施过程中的各种纪录资料、文无监督措施扣1分。 ?制定医疗质量与安全管理和持续改进方案3 件;?监督管理机制是否完善，措并组织实施。 施执行情况和整改意见等(举例说 明)。 ?检查医院必备的医疗管理制度: 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历?必备的医疗管理制度缺一项或不书写制度，查房制度、医嘱制度、?健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操落实扣1分。?无诊疗常规及技术操5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。 作规程扣2分,无医疗护理质量标准班制度、病例讨论制度、消毒隔离扣1分。 制度等等。?有本院的诊疗常规、(一) 各项技术操作规程和医疗护理质量医 标准。 疗 按单病种质量控制指标要求检查:管 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病无开展单病种质量监控管理扣3分，理 ?开展单病种质量监控管理。 3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现1项扣1 (40髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移分。 分) 植术的质量控制管理。 ?积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度;成立医查相关制度和文件;查实施临床路未开展扣4分;无规划、制度扣1分;院临床路径管理委员会，对常见病、多发病5 径科室工作文本和管理档案;查相管理组织未健全扣1分;科室实施不 实施临床路径管理，相关科室有良好的流程关工作记录。 规范扣2分。 管理文本和训练。 查阅有关资料，检查有无专门部门?传染病的管理:严格执行传染病防治法的或专人负责传染病疫情登记及网络法规、规章和技术操作规范，建立健全的规4 直报制度及执行情况。感染性疾病一项不落实扣1分。 章制度并组织实施，法定传染病报告率科建设是否符合有关规定，医务人100%。 员掌握传染病防治知识的知晓度。 ?高度重视医疗安全，增强全院人员的安全查阅有关医疗安全的规章制度、资医疗安全制度不健全或资料不全扣1意识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。 分。(具体见医疗安全管理扣分标准) 有防范和处理的流程和措施。 扣分 项 目 扣 得 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 3.医疗技术管理 ?医院的医疗技术服务与功能和任务相适按《医疗技术临床应用管理办法》要求有未经批准、未经临床实践开展应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目1项扣0.2分。 术应用保障安全、有效。 否相适应，诊疗科目是否符合规定。 无医疗技术和人员准入管理制?医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技了解开展医疗技术和人员资质准入管理度或有制度不执行扣1分。 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和2 制度是否健全;开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项档案管理制度。 准入、应用、评价是否符合制度规定。 (一) 目开展未按规定执行扣1分。 医 查有无医疗技术风险处置预案:?查核?对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、疗 资料，了解开展新医疗技术的安全、质?缺1项资料扣1分。 费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时管 2 量、疗效、费用等情况。?遇到有技术?有一例遇到技术风险处理不 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风理 风险问题时采取措施是否得当，降低风当，造成损害不得分。 险。 (40险程度。 分) ?查医院医学伦理委员会的活动记录，?医学伦理委员会不活动的扣3?科研项目的医疗技术符合法律、法规和医了解科研项目是否符合伦理原则。?开分。?无开展新技术审批扣1分。学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者2 展新技术审批情况。?开展新技术、新?无知情同意书扣1分。 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护项目患者知情同意书的有关文字记录。 患者安全。 ?查看资料是否有手术分级管理制度;?无制度的扣3分。?1例重大?实行手术分级管理制度，重大手术报告、?参看资料是否有重大手术报告、审批手术无报告、审批记录扣1分。3 审批制度。 制度;?抽查按照手术权限开展各种手?未按手术权限开展手术，1例术情况。 扣1分 ? 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织落实情况，有各科室(二) 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技组织医务人员学习计划，讲课内容考核“三无“三基”培训计划扣2分，无能、基本知识(三基)训练，培养严格要求、情况。(现场随机抽30名医务人员进行基” 方案或不落实扣5分。(理论考严密组织、严谨态度(三严)作风。“三基”15 三基理论考试，参考人员成绩必须80 核一人不达标扣0.5分;技能考“三培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达分以上;随即抽5医务人员进行现场急严” 核一人不达标扣1.5分。) 标(含三基理论考试)。 救技术考核，考核成绩必须90分以上。培训 抽考人员为45岁以下临床一线医务人与 员) 管理 查阅资料及实地调查研究，进行综合评根椐实际调查情况进行综合评(302.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务价;查医院对急救技术的培训和考核记价酌情扣分，平时未进行考核或分) 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺15 录。 评审时抽考医护技人员进行现场急培训扣2分，评审时考核1人不复苏等急救技术。 救技术考核，抽考人数不少于5人。 及格扣1分。 (三) 病 全院随机抽查50份病历:包括有运行病历 病历质量按《广东省病历书写规范》要求管历20份(重点检查医疗核心制度)，评甲级病案率每低?1%扣1分，发质 50 理，甲级病历率?90%，无丙级病历。 审年度前3年的出院病历30份，其中死现一份丙级病历扣30分。 量 亡病历5份，按规范要求评分。 (50分) 得 扣分 项 目 扣评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 原因 内 容 分 1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。 ?有医院感染管理委员会，成员要符合《医查医院文件及会议记录，了解医院感染医院未建立医院感染科扣3分， 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会管理委员会工作情况，是否有医院感染资料不完备，缺一项扣1分;有 议;有医院感染管理科和各科室有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及1个科未建小组扣1分;人员与 管理小组(由科主任及相关人员组成)，职3 总结内容有分析、有问题及改进措施，科室不符(主要人员变动未及时 责明确，制度健全;医院感染管理科配备的能体现持续质量改进;抽查临床、医技调整小组)扣0.5分。感染管理(四) 专兼职人员能满足开展工作的需要(每250各2个科室，了解感染管理小组工作落科人员配备不符合要求扣1分;医 张床位配备1人)。 实情况。 少1次会议扣0.5分。 院 ?医院应有医院感染发病率监测和报告制 感 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度， 染 消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，查阅文字资料，现场考核有关人员(5 管 医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知人)对工作制度以及报告流程熟练情况，少1项制度扣0.5分;1人掌握3 理 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、达到100%。抽查这些制度文件的发布及不熟练扣0.5分，扣完为止。 (50考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理落实情况。 分) 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度， 医疗废物管理制度等。 ?医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须查阅近三年新建或扩建、改建医院设计有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验医院和重点部门布局、流程不符图纸及院感管理部门书面意见。实地查收前应经过医院感染专职人员的认定。医院2 合要求1个扣1分。无院感人员 看已建成医院的布局，门诊、重点部门重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点认定和书面意见的扣2分。 人流、物流。 部门分区合理，配置的消毒、洗手等设施符 合要求。门诊科室设置、布局、流向合理。 扣得扣分 项 目 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、 必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。 ?医院开展全院性医院感染基线监测(不少未开展监测的扣1分，基线资料 1 查阅医院基线调查资料。 于2年，新建医院至少已开展基线性监测) 少1年扣1分。 ?有医院感染监测年度计划;每年至少开展查阅文件、计划、有关资料、记录，包无计划扣0.5分;未开展现患率一次现患率调查，根据发现的问题开展目标括MDRO如MRSA、VRE、产ESBL细菌等调查、目标性监测的，各扣0.5性监测;对选定目标(1-2项)的连续监测的监测资料。了解细菌室是否建立上述分;目标性监测达不到要求各扣时间不少于6个月;全院医院感染情况、耐耐药菌的检测技术及警示报告，是否定0.5分;未与有关部门沟通、反2 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈;根期发布本院细菌药敏报告。 馈或改进扣1分。未建立耐药菌据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，检测技术及警示报告扣1分;未体现持续改进的工作思路。 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5分。扣完为止。 (四) ?医院感染暴发处置制度完善、落实。 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程未按要求报告医院感染暴发事医 序、发生暴发的调查和总结或日常医院件或无控制感染暴发程序扣1院 感染监测资料;现场抽查,名医务人员分;医务人员对医院感染暴发处感 2 (医生、护士、微生物检验人员各,人)，置等知识不熟悉，一人次扣0.5染 对医院感染暴发的认知程度。 分。无暴发的调查和书面总结的管 扣1分。 理 (50?消毒灭菌效果监测符合规范，包括使用中抽查2个病区;实地查看供应室、口腔发现1个部门不符合要求1项扣分) 的消毒剂、灭菌剂监测，高压蒸汽灭菌和环科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭0.5分，未开展1项监测扣1分;氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测，内镜消菌检测情况和监测记录、报告单。现场监测记录少1次扣1分;监测资毒灭菌监测，血液净化系统消毒灭菌监测。 核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸料造假扣2分;监测结果有问题， 2 汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢未提出改进措施及事后监督的 等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和扣1分。 效果监测资料;核查透析用水、透析液 监测和按规定开展的环境卫生学监测资 料;并有持续质量改进措施。 ?每月按《医院感染管理办法》规定开展一查监测资料。 有1处不合格扣0.5分。监测资次重点部门、科室如:(手术室、重症医学料造假扣3分。 科(ICU)病房(室)、产房、母婴室、新生3 儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病 科等)进行目标或环境卫生学监测(空气、 物表、医护人员手)。 扣得扣分 项 目 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?查阅特殊区域管理制度及现场查看重?要点1任1特殊区域无管理制 点部门管理情况;?内镜室的布局、设度扣1分，管理达不到要求一部 备设施、清洗消毒灭菌，应符合卫生部门扣1-2分。 《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004?要点2任一项达不到规范要求 年版)要求;?口腔科器械清洗、消毒工扣1-2分。 作区域与诊疗区域分开，口腔诊疗器械?要点3达不到规范要求扣2 3.医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、分。 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗?要点4任一项达不到要求扣2 监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液11 器械消毒技术操作规范》要求;?消毒分。 透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应供应室分区明确、流程合理，清洗、消?要点5任1部门达不到扣1分。 室等。 毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，?要点6任一部门感染预防措施 器械的清洗、包装与灭菌方法符合规定，不到位扣1分。 应开展的各种监测规范、项目齐全、记 (四) 录完善，有持续质量改进措施;?手术 医 室、产房、ICU、导管室、血液透析室、 院 新生儿病房布局合理;?查看重点部门 感 医院感染预防和控制措施的实施情况。 染 ?要点1一人一项不合格扣0.5现场查看ICU病人:?人工气道患者尽管 分。?I类切口感染超标或无监可能采取床头抬高30-45度体位，且尽理 测数据扣1分;?无本院抗菌药可能采用无创通气;?吸痰时严格无菌(50物的合理应用管理措施，扣1分，操作;?重复使用的呼吸机管道、雾化分) 未按药敏结果用药扣0.5分;?器，须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道，发现重复使用一次性透析用品每周更换1-2次，如有明显分泌物污染扣3分;?呼吸机相关感染、导4.加强对医院感染控制重点项目的管理，包则及时更换;?对危重病人须注意口腔尿管相关尿路感染、血管内导管括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行卫生，实施正确的口腔护理;现场查看所致血流感染、手术部位感染等感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位11 病人置管情况，询问医生及护士，了解 的相关监测资料每缺一项扣1感染、透析相关感染等;加强对抗菌药物的其知识掌握情况;?医护人员严格执行分。 合理应用管理。 无菌操作，严禁在感染处穿刺，内瘘穿 刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治 疗巾;?透析设备、用品的消毒管理符 合规范要求;?查呼吸机相关感染、导 尿管相关尿路感染、血管内导管所致血 流感染、手术部位感染等的相关监测资 料。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?要点1一人一项不合格扣0.5 分; ?随机抽查5名医、护、技人员进行无 ?无防护控制措施不得分; 菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考 ?任一部门防护用品不足扣1核，如换药、穿刺、拆线等。 分，1人不知晓“标准预防”或?考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔防护用品使用不正确扣0.5分;等职业暴露的报告及处理制度是否落 2小时内无法获取HIV职业暴露离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制5 实;查看暴露情况登记，完好防护效果后预防用药，扣1分; 度;加强卫生安全防护工作，保障职工安全。 和发病情况的追踪记录。 ?无锐器损伤等职业暴露登记 ?考查口腔科、内镜室、检验科、感染(四) 和追踪扣2分;有登记无定期追 性疾病科、消毒供应室等部门是否有充医 踪扣1分; 院 足完好适用的个人防护用品。 ?重点场所无手卫生设施，扣1感 分。 染 ?无管理制度扣2分。 管 ?未按规定索取证件或索取证理 件不全、过期或未经医院感染管(50理部门审核，每发现一件扣0.5分) 分。采购与审证未分开部门，扣6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相?查阅管理制度及索取证件审核情况。 0.5分。 关证明进行审核。按规定可以重复使用的医?查看库房管理。 ?保存不当扣1分。 5 疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并?查看临床科室使用情况。 ?发现使用科室自行购入一次进行效果监测。 ?查看高、中、低效消毒剂适用范围。 性无菌医疗用品，每科扣1分。 ?发现一次性无菌医疗用品重 复使用扣3分。 要点中任一项做不到扣1分。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 (一)加强管理，促进临床护理质量持续改 进(34分) 1.履行对住院患者的基础护理职责。 此项总扣分值限6分。 6 ?负责住院患者的基础护理服务。为护士提 听汇报,查医院落实基础护理服务支持医院未提供人力、物力和配套的 供基础护理服务创造工作条件，包括人力、系统的相关资料。看是否逐年改善。 支持系统扣1分。 设备和配套支持系统等。规范服务语言和服 务礼仪。 (五) ?履行护士义务和护理职责。护士对患者提查看病区危重患者、手术后和生活不能未落实危重患者、手术后和生活护 供连续、全程的护理服务，确保基础护理落自理的患者个人生活护理落实情况。 不能自理的患者个人生活护理 理 到实处。优先保障对危重患者、大手术后和扣1分。 管 生活不能自理的患者提供生活照顾。 理 ?医院采取聘用助理护士等措施，逐步解决听汇报,查方案。医院逐步解决患者生活医院未有计划和方案或有计划与 依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生护理的举措。 方案没有实效扣1分。 技 活护理的问题，做好患者生活护理工作。 术 2.加强医院护理管理，职责明确、管理到位。 此项总扣分值限4分。 4 水 平 ?护理管理组织职责明确、管理到位，各临查看各临床护理单元组长制。 未建立组长扣1分。 (90床护理单元建立组长制。 分) ?制定合理的薪酬制度，依据全院各护理岗查人事部门、护理部相关资料，了解医绩效工资未能体现高技术、高风 位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度院专业/岗位设置情况;查层级护理岗位险、高工作量高报酬扣1分。 和工作量制定护士薪酬，确保高技术含金量、分配情况。 高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬， 稳定临床一线的护士队伍，促进护士合理流 动。 ?实现护士的同工同酬，合理提高护士的夜查财务部相关资料，了解护士同工同酬无同工同酬扣1分。 班劳务费，缩小医护绩效工资剪刀差等。 情况，含夜班劳务费等情况。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 3.充实临床护士队伍，科学合理的护理人力 6 此项总扣分值限6分。 资源管理模式。 查三个重点病区实际床位数与?护士配备达到要求，满足完成临床护理工查医院护士在岗率?85%;ICU护士与床 护士在岗人数比例<0.43扣2分; 作需要。 位比达到2.5-3:1。 ICU床护比不符合要求扣1分。 ?护士队伍的数量和结构合理，严格限制非查近3年非护理岗位安排护士的人数，发现占护理编制却不在护理岗 护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量， 医技科室护士数量/年龄/职称分布情位，发现1人扣1分。 保障临床护理岗位护士配置。 况。 ?护士人数配置与科室病床使用率、病人周检查科室在岗护士人力是否满足患者晨转率相符，满足临床护理工作需要，保证患 晚间护理及其他生活照顾、病情观察、不符合要求扣1分。 (五) 者晨晚间护理及其它生活照顾、病情观察、治疗护理和健康教育的需要。 护 治疗护理和健康教育的需要。 理 查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、未建立二线值制扣1分;高峰工?合理排班，保持护理工作的连续和工作落管 夜班的护士人力和技术力量均衡性配置作段、薄弱时间段、夜班的护士实，建立二线值班制度。 理 情况，查二线值班制度。 人力配置不合理扣1分。 与 技 4.落实工作责任，实施护士的分层级管理。 6 此项总扣分值限4分。 术 未建立护士层级岗位扣2分;层水 ?临床护士分层级管理。建立高级责任护士、查护理部资料，听汇报。护士层级岗位级岗位职责不明确不落实扣1平 初级责任护士和助理护士岗位，职级/职位与 实施情况。高级责任护士/护理组长使用分;高级责任护士/护理组长职(90岗位职责、工作任务相对应。 培训情况。 责不落实各扣1分。 分) ?高年资、高职称、高学历护士进入临床一 线岗位，各班次老中青护士形成梯队，发挥查护理部资料，高职称高年资护士在临高职称、高年资、高学历护士使 高职级护士在应急和危重病护理、查房会诊、 床科室的人数及使用情况。第一学历本用不合理1例扣0.5分。 病人安全、质量控制、健康教育、指导低年科护士的引进和保留情况。 资护士工作等方面的作用。 ?临床护士工作模式。落实护士整体护理责查医院及护理部落实护士工作模式的配未同时建立护士整体护理职责 任制/床边工作制,护士在病房或病人身边密 套解决工作条件的情况;查科室落实情制/床边工作制扣2分。 切观察患者的生命体征和病情变化。 况，护士管床落实情况。 此项总扣分值限5分。每个医院 5(规范书写护理记录。 6 抽考1个病区的护理文书情况。 扣得扣分 项 目 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?护理记录按照卫生部规范要求，真实、客抽查病区5份住院患者护理记录及本年未使用相应的表格式护理记录 观、准确、及时、完整，使用表格式护理记度出院患者5份护理记录。护理记录单单扣1分;“观察与护理”项目 录单。 项目符合病情需要，能动态反映患者的不符合患者病情、不能反映动态 病情变化。 和适时扣1分。 ?正确使用相应的护理记录单，客观反映患查病区是否正确选择使用护理记录单。分别检查病区，不能正确使用护 者病情。护理记录范围应与患者病情相符合，查看护士选择护理记录范围是否正确。 理记录单扣1分。护理记录范围 客观记录护理工作。 不正确扣1分。 6.坚持预防为主的指导思想，建立病人安全 此项总扣分值限4分。重点检查(五) 为本的护理质量管理制度。 6 护理部/科室(选择1个)护理护 质量改进落实情况。 理 ?建立明确的临床护理质量责任制。医院护查护理质量责任制的情况。查护理质量未有医院和科室年度护理质量管 理质量管理委员会重点监查重点科室/高风管理委员会的职责、制度和工作记录。 改善计划扣1分。 理 险岗位及环节;科室质控小组控制医疗护理 与 中的风险，减少不良事件发生。 技 ?加强护理质量建设、文化建设、组织建设查医院科室两级护理质量建设6个方面没有改善计划和措施各扣1分。 术 (人员/职责)、标准建设、制度建设、环境的工作情况。重点检查标准建设、制度 水 建设(用五常法管理环境)。 建设和环境建设。查核心制度培训和运 行情况。 平 (90?护理质量管理、质控前移，临床责任护士、查及“质控”前移后风险管理的成效。对质控的认识和方法不正确扣1 组长和护士长要实施护理过程动态质控。 与病区责任护士、组长和护士长交谈“质分。 分) 控”概念和方法。 查护理部和临床科室的资料，有临床护?建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责理指标的分析资料，如何确定改进工作无各护理单元护理质量分析资 制和非惩罚制度有机结合起来，开展信息交 重点，评估实施效果，促进质量改进的料扣1分。 流，指导护士避免不良事件发生。 工作情况。 查护理部的资料。开展患者对护理工作?定期患者满意率调查，接受患者、家属、无听取患者意见，无满意度调查 满意度与满意率的调查方法、结果与改社会的监督。 扣1分。 进举措。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 二、护理技术水平(56分) 1(加强基础护理，分层级落实责任。 10 此项总扣分值限10分。 ?明确各级人员职责，落实岗位责任制。 ?责任护士负责基础护理、病情观察，准 确执行医嘱，正确实施治疗、用药和护理在各层级，尤其高级责任护士岗措施，观察、了解患者反应。?高级责任听护士长汇报、现场查临床科室相关制度、位职责中没有基础护理的责任 护士为患者提供康复和健康指导。评估患 人员职责落实情况。在各层级岗位职责中 或工作内容，1项不符合扣0.5者病情及生活自理能力，与医师沟通，确都有基础护理的责任。 分。 定患者护理级别，并根据病情变化及时调(五) 整护理级别。?护理专业小组指导护士和 护 解决病人的临床疑难问题。 理 ?高级责任护士或组长负责高技术、高风 险工作并直接服务危重病人，承担本专科查病区班表及重危病人护理记录。了解高高级责任护士或组长未能履行管 危重症患者/复杂疑难专科患者的护理工级责任护士/组长的工作情况。 职责，1项不符合要求扣0.5分。 理 作，确保护理安全和质量。 与 技 ?护士负责病人的基础护理。?对病情稳 术 定不能自理的患者，由组长安排助护或经 过培训的人员予以生活护理，并跟进质量。水 ?病情不稳定的患者，由责任护士负责患平 者生活护理工作，组长负责指导和帮助。(90分) ?对高危患者，如?压疮、老年及新生儿、查病区的相关制度，人员职责和各班工作分别查?????种情况，缺一 失禁、化疗等，由高责护士或组长负责评日程，抽查班表了解护士安排情况 项扣0.5分。 估、确定护理措施并指导或实施。?术后 患者的生活护理由责任护士评估，并根据 手术后康复程度由护士、助护或经过培训 的人员负责。?康复期患者的日常生活照 顾由助护或经过培训的人员完成。 ?开展临床疑难护理的护理查房、会诊。未对临床危重病人安全质量问查看护理记录，了解护理查房与会诊制度 通过查房进行护理评估，涉及其它专科能 题及时开展护理查房、会诊扣执行与落实情况。 及时请会诊。 0.5分。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?根据临床护理规范要求，制定本医院的查临床科室的基础护理/专科护理服务项 临床护理工作制度、指引等，符合各专科 未建立服务项目各扣0.5分。 目/工作指引的资料。 临床实际和病人的需要。 2.加强基础护理，保障病人安全。 8 此项总扣分值限8分。 ?认真落实患者安全目标。 查临床科室安全目标培训和运行情况。 未落实酌情扣分。 ?严格执行查对制度，医嘱经双人查对无未落实注射、输液的床边双人查 误方可执行，落实床边双人查对制度，落 查病区的查对制度实施情况。 对制度、输血查对制度各扣0.5 实手术患者查对、输血查对制度。 分。 (五) ?认真执行护理交接班制度。交/接班护士查病区交接班制度。抽查病区交接班，重护 交接班重点不突出/内容不清晰对工作质量负责，下级护士在上级护士的 点了解重病人交接班、重大及特殊手术交 理 扣1分。 指导下开展工作。 接班等工作符合要求。 管 ?提高用药安全。制定及落实化疗药物、查病区药物管理、查化疗药物、血管活性理 未建立药物使用指引，或不落实血管活性药物及特殊药物的使用指引、查 药物及特殊药物的使用指引、查对制度及 与 扣1分。 对制度，保证病人安全。 落实情况。 技 ?执行在特殊情况下医务人员之间有效沟参加病区查房及征求主管医生意见，了解未建立急救情况下口头医嘱执术 通的程序，正确执行医嘱。 医护之间的配合情况。 行程序扣1分。 水 平 抽查护士对本专科“危急值”处理程序掌未建立“危急值”报告制度扣1?建立临床实验室“危急值”报告制度。 (90分) 握情况。 分;护士未掌握扣1分。 ?预防护理不良事件发生，鼓励患者参与根据不同科室，选择基础指标或医疗安全。?防范与减少患者压疮跌倒等专科指标，包括压疮/跌倒/坠床不良事件发生;建立压疮、跌倒风险的评查病区对护理不良事件的预防、报告措施/切口感染/插管引起尿道感染/估、报告制度及流程，有压疮的诊疗护理 是否到位。医院有针对性定期开展专项质深静脉插管血流感染/等，查看规范，认真落实防范性护理措施，与病人量指标的质量改进活动 风险评估、高危警示、预防措施护理需要相符。?防止患者院内感染、烫落实等情况，未建立及落实各扣伤、走失等。?防范与减少患者跌倒和坠0.5分。 床事件发生;落实病人告知制度。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 3(加强基础护理, 搭建医疗服务的基本平 6 此项总扣分值限6分。 台。 ?做好患者的病情观察、治疗与护理工作。 ?新收患者:做好新收患者首次护理单的 评估项目，安排病房与床单位，帮助其尽查病区患者出入院的工作流程与护士工作 快熟悉环境，并及时通知主管医师;?出 护士工作不落实扣1分。 情况。 院患者:交代出院宣教的内容和要求，予 以康复知识，保证出院后治疗和护理的连 续性。 ?正确执行医嘱。?护士掌握和理解医嘱(五) 目的，及时准确落实各项治疗措施;?做护 抽查护士对患者医嘱治疗的要求及执行医护士对医嘱不熟悉，执行不正确 好术前准备和术后护理;?做好患者实验 嘱注意事项。 扣1分。 理 室检查的各种标本采集、辅助科室检查安 管 排和检查前准备。 理 ?责任护士观察患者生命体征，询问患者抽查护士对患者病情分析与判断的情况，护士对患者病情不熟悉，护理措与 感觉，观察生理改变，收集患者检验、影 掌握患者的病情观察与变化。 施不准确扣1分。 技 象学等客观资料，及时调整护理措施。 术 查病区的探视制度。查陪护率。 ?执行探视陪伴制度。严格控制陪护率，没有探视制度扣1分。未统计陪 水 减少不必要的陪护和陪人。 护率及未建立控制措施扣1分。 平 4.加强基础护理，满足病人的生理需要。 8 此项总扣分值限8分。 (90分) ?保持病房整齐安静，照明设施无故障。查病房环境整洁，病床周边物品摆放有序，病区环境脏乱扣1分。 定时开窗通风。 以病人取用方便为宜。 ?病床位护理。保持床单/被套/枕套清洁查病床单位是否符合要求。 床单位有其中任何一项不符合 无异味。床单位终未消毒时应清洗/更换/要求扣0.5分。 或消毒床褥。病人床周边物品摆放有序， 安全合理。 ?保持病房安静有秩序。减少病区噪音，查病房环境是否符合要求。 病房环境不符合要求一项扣 夜间治疗应尽可能集中完成，保证病人睡 0.5分。 眠。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?晨晚间护理。护士评估病人的生活自理抽查卧床患者晨间/晚间护理效果。科室生危重患者/生活不能自理患者晨 能力，对生活不能自理的患者由护士或助活护理工作制度;抽查护士评估病人生活晚间护理一项不落实扣0.5分。 理护士帮助病人完成，生活部分自理的患自理能力和照顾患者的能力。 者由护士或经培训的人员协助完成。 ?清洁护理。护士评估患者病情，选择合抽查患者生活护理的质量，皮肤(会阴、清洁护理措施不落实一项扣 适的清洁方法，协助淋浴或予以卧床患者指、趾甲)、头发、口腔清洁无异味。 0.5分。 床上浴、床上洗头。协助病人每日更换衣 服，脏或湿了随时更换。保持患者皮肤(会 阴、指、趾甲)、头发、口腔清洁无异味。 (五) ?饮食护理。特殊饮食患者,如糖尿病、肾查对饮食有特殊需要的患者、老年患者/护士未对患者饮食进行指导;对护 功能不全、高血压等，给予饮食指导和宣吞咽功能障碍患者的护理措施;查昏迷病饮食有特殊要求的患者护理措理 教。及时调整昏迷病人的进食规律，防止人的饮食符合生理规律以保证其生理节施不落实扣0.5分。 管 意外事件发生。 奏。 理 ?排泄护理。及时帮助不能自行如厕的患排泄护理有一项工作不落实扣与 者排便。床边便器放在患者方便可取的地查卧床患者床边便器放置情况，能否随时0.5分。 技 方，随时清倒。给予失禁患者肛周使用润清倒，护士有无主动询问患者排泄需要。 术 水 滑剂，保护周围皮肤，防止破损。 平 此项总扣分值限14分。 5.加强基础护理，提高护理专业内涵。 14 (90分) ?口腔护理。血液病患者/化疗患者/ICU未落实患者口腔护理扣1分，未 气管插管/颌面术后等患者的口腔清洁度/抽查病区重症患者的口腔护理情况。抽查建立专科口腔护理的工作指引 口腔感染预防及治疗情况由高级责任护士护士执行口腔护理的情况。 或标准扣0.5分。 评估，提出口腔护理方法。 ?卧位护理。护士根据患者病情、治疗、抽查卧床患者的卧位是否正确，足下垂的查看病人，一项不落实各扣0.5 生理需要等给予患者正确卧位。患者因病预防工具及措施。 分。 情采用功能体位/或被动/强制体位，应由 护理组长评估成效及潜在的护理并发症， 采取有效的防护措施。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 ?压疮护理。责任护士掌握压疮风险评估查病区预防压疮相关的制度、措施，压疮有压疮未有根本原因分析扣1方法，预防压疮发生。治疗?度压疮由高风险评估落实情况。查伤口护士的工作情分。未有接受压疮专业培训的高 年资护士/伤口护士负责评估患者压疮(伤况。 责以上的护士扣1分。 口)的情况，制定实施计划。 ?失禁护理。失禁患者由专科护士或高级抽查护士评估患者的准确性，预防措施实患者护理措施不正确扣3分。 责任护士予以评估，制定干预措施，进行 施能力，现场查看患者的临床质量。 排便功能训练。 ?静脉治疗护理。严格执行床边双人查对现场考查1名护士的急救技术。 未建立静脉治疗安全指引扣2制度，确保静脉输液输血安全。作好职业分;护理措施不落实扣1分。 防护，预防针刺伤。 (五) 此项总扣分值限10分，每个医护 6(做好重点专科护理，促进质量持续改进。 10 院抽查2个专科护理项目。 理 ?重症监护。ICU管床责任护士的专业能现场考查。 抽考急救技术不合格扣1分;病管 力符合病人的需要。护士系统掌握危重患人重点监护项目和指标的意义理 者护理技术/监护技术/气道管理技术/隔 不清楚扣1分;不能及时发现危 与 离技术/急救技术等，积极组织、参与危重急情况或处理不及时不恰当扣技 病人抢救。 1分。 术 ?急诊急救护理。护士熟练掌握急救技术。现场考查1名护士急救技术。 未建立急诊急救护理质量指标科室各种急救设备完好率100%。输液泵、评价扣2分;护理措施不落实扣 水 监护仪、呼吸机等各项性能指标准确无误。 1分。考核不合格扣1分。 平 ?助产专科护理。助产士评估孕妇产程经现场考查1名护士的急救技术。 未建立助产专科护理质量指标(90分) 过、胎儿附属物情况、软产道情况及婴儿评价系统扣1分;护理措施不落情况及时发现异常情况，采取相应的措施。实扣0.5分。 降低经阴道分娩新生儿骨折、足月新生儿 (阴道分娩)重度窒息和新生儿臂丛神经 损伤等发生率。 ?老年护理。护士评估老年患者是否有睡现场考查。 检查3位老年患者，根据安全质眠、进食、失禁、跌跤等自理生活问题，量目标重点对照扣分。 根据老年人的生理和疾病特点，提供及时 有效的护理措施。 三、医疗安全(80分) 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制无医疗安全教育制度扣4分，无8 服务安全意识。 度、学习宣传资料、登记本等。 组织安全教育学习扣4分。 ?医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登 记制度(医务科查汇总登记本);?查医疗安?无医疗差错、事故防范措施扣2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医全报告制度。科室每月向医务科报告医疗安全1分?医务科无登记扣1分?不院投诉管理办法(试行)》及时妥善处理情况;重大事故、事件立即报告医务科并在210 报告或报告不及时扣1分?发 医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗小时内上报卫生行政主管部门;?职能科室应现一例评审前二年负主要责任事故防范预案和处理程序及效果评价。 每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并的二级医疗事故扣5分。 向院长作出分析报告;?处理医疗事故程序按 《医疗事故处理条例》办理。 (一) 按照卫生部重大过失行为和医疗事故报告未上报扣1分，未及时上报扣3.重大医疗过失和医疗事故报告率100%。 2 医 的规定定期上报。 0.5分。 疗 查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的服 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防4 职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影医疗防范措施不到位扣3分。 务 范措施。 像科工作人员防护措施。 安 ?查患者安全目标实施方案;?安全目标考核全 内容?至?条已分散到各有关科室进行检查;与 ?安全目标?查对制度主要是完善各科患者患 5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实身份识别制度,建议使用“腕带”作为识别标者 施。 重点是: 示。在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，安 ?查对制度 ICU、急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格全 ?用药安全 执行查对制度(姓名、性别、床号);?安全(50分) ?临床实验室“急危值”报告制度 目标?查医务人员之间有效沟通情况重点，是?防止手术室错误发生 ? 无患者安全目标实施方案扣否正确使用医嘱,不使用口头或电话通知医?落实手卫生要求 26 2分;?重点安全目标考核内容 嘱;临床“危急值”或重要的检验结果时，接?防范跌倒 1条达不到要求扣3分。 获者必须规范，完整的记录检验结果和报告的?防范压疮 姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医?严格执行在特殊情况下医务人员之间有师使用;?安全目标?查是否开展医护人员主效沟通的程序 动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性)与?主动报告医疗(不良)事件 措施.检查时可询问医师、护士知晓程度和执?鼓励患者参与医疗安全。 行力;?安全目标?是否开展疾病诊疗信息的 健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药 物治疗前。 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 (二) 1.医院基本建设符合规划要求。 2 查卫生行政部门区域规划。 不符合适当扣分。 建筑、 2.建筑符合《医疗卫生机构建设和装备标 准》、《综合医院建筑设计规范》。建筑无建筑总体规划设计图纸扣2设备 、 4 查医院建筑总体规划、设计图纸。 布局体现“以病人为中心”的服务理念，分。 设施 满足医疗服务流程需要。 安全 3.设备、设施安全运行，防止漏电、漏气、(20分) 5 现场考察了解。 如发现设备运转不安全扣5分。 漏水等。 4.贯彻执行《医疗机构消防要求》，消防 通道畅通，无障碍物。消防设备齐全，标考核是否执行《消防法》。 要求:消防设志醒目，专人管理，设有消防预警系统。5 备齐全，标志醒目，专人管理，有消防预警一项达不到要求扣1分。 有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧系统。现场考察，了解是否达到要求。 急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和 安全畅通的疏散路线。 5.具有双路供电系统和自备发电配送能 力，保证手术室、导管室、产房、重症监如供电不能满足临床要求适当4 现场考察，了解情况，是否达到要求。 护病房、急诊科、血液透析室、输血科(血扣分。 库)等重点部门的用电需要。 现场考察。了解危险物品如医用放射源、放1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险危险物品审批制度不健全扣3(三) 4 射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等 物品的安全管理制度并认真落实。 分。管理不善扣2分。 安全管理措施。审批制度，专人保管等。 危 险 查资料，了解医院处理放射事故等意外事件物 品 2.有处理放射事故等意外事件的预案。 2 达不到要求扣3分。 预案。 及 要 害 部 门 安 3.加强对放射科、检验科、医用氧舱、同医院重要部门的安全，发现一个位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电4 现场考察。了解重要部门的安全设施。 全 部门达不到要求扣3分。 室等重要部门的安全管理。 (10分) 四、医院服务(52分) 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 1.充分发挥医学伦理委员会维护患者合法查医院医学伦理委员会组织是否健全，能否组织不健全扣1分，不能发挥作3 (一)权益的作用。 充分发挥维护患者合法权益。 用扣1分。 维 2.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、护 选择权等。按照法律、法规、规章等有关?无维护病人合法权益规范扣2患 查资料、病历记录、询问病人。1、有无维护规定，进行药品和医疗器械临床试验、手分;?诊疗服务知情权、隐私权者 病人合法权益的规范，制度并向病人公示。2、术、麻醉、输血及特殊检查、特殊治疗等，8 不落实，发现1例扣1分。(以 合 了解尊重人权、诊疗服务知情权、隐私权等取得患者的书面知情同意。在医务服务过文字资料为依据);?患者知情法 知情同意书。 程中，保护患者的隐私。患者知情同意告同意告知率?100%扣2分。 权 知率100%。 益 3.公开患者投诉渠道和流程，及时、妥善(16查医院有无公开患者投诉流程，查相关材料，无投诉流程扣1分，医疗纠纷处处理投诉，对存在问题分析总结，落实整5 分) 了解对投诉是否及时、妥善处理。 理不及时，发现1例扣1分。 改。 1.执行《关于建立医务人员医德考评制度查医德医风计划、总结、实施方案、奖励措(二)的指导意见(试行)》有医德医风建设的2 无计划、方案、措施等扣3分。 施、会议记录等。 服 制度、奖惩措施并认真落实。 务 无廉洁行医制度扣1分，发现过行 查廉洁行医制度和措施(不得用假药、变质2.医院及其工作人员不得利用职务之便谋期药、变质药扣3分，有假药不5 药物、不得收受红包、回扣、开单费、介绍 为 取不正当利益。 给分;发现1人收受红包、回扣费等)。 和 经核实后扣5分。 医 发现有推委、拒诊经核实后不得德 3.严禁推诿、拒诊患者。 4 有投诉、必须查核、处理。 分。 医 风 4.规范服务行为，保障医疗质量，不断提无专人负责扣1分，医疗服务满医疗服务有专员管理，定期发放医疗服务满(16高患者和社会对医疗的满意度。出院患者5 意度低于90%扣3分，低于80% 意度调查表。 分) 对医疗服务满意度?90%。 不得分。 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 1.开展预约诊疗服务，健全组织管理，不无预约诊疗服务扣3分，无工作 得搞自提高收费标准，不得与社会中介机现场检查预约诊疗服务方式，查看相关制度制度和管理规定扣1分，违规收3 构合作开展有偿预约挂号服务，逐步高预和文件。 费扣2分，无提高预约收费措施 约诊疗比例。 扣0.5分。 现场检查门诊有无资询服务、导诊服务、就2.门诊部有就诊资询、导诊及便民服务。 2 缺1项扣1分。 医指南、提供饮水、电话等。 现场考查门诊、诊病设施、候诊、就诊环境3.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服就诊环境不合格扣1分，医疗服2 是否满足病人基本需求。医疗服务标识规范、 (三)务标识规范、清楚醒目。 务标识不清楚扣1分。 清楚。 服 查主要服务流程:急诊、门诊、入院、临床主要服务流程1项不合格扣1务 4.医疗服务流程规范合理。 3 等服务流程。 分。 环 境 5.优化流程，简化环节。挂号、划价、收 和 费、取药、采血等服务，布局合理缩短患4 现场考察，重点查服务窗口。 有一项达不到要求扣1分。 服 者等候时间。挂号、划价、收费、取药等 务 服务窗口等候时间?10分钟。 流 6.实行医疗服务价格公示制度，向社会公现场考察门诊大厅是否有药费、材料费、医3 无价格公示栏，缺1项扣1分。 程 开收费项目和标准。 疗价格公示栏等。 (20 分) 现场考核，重点考核以下指标:?急诊一般 检验项目出报告时间(临床检验30分钟、生 7.采取有效措施，提高医技科室工作效率，化60分钟);?住院病人一般检查项目出报3 有一项达不到扣1分。 缩短检查、检验报告时间。 告时间(24小时);?放射检查出报告时间 (急诊30分钟、平诊24小时);?细菌学 检查项目自检查开始到出具结果时间?4天。 五、教学、科研管理与水平(40分) 项 目 分扣得扣分原评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 因 1.有副院长负责教学管理工作，有专职人 2 查阅资料，了解情况。 1项不达标扣1分。 员管理教学工作。 2.具有承担临床教学任务的能力，包括临 2 查授课表、实习及见习轮转表等相关资料。 缺一项扣1分。 (一) 床见习、临床实习等。 教 3.教学组织健全，有切实可行的教学计划 学 教学计划、工作计划、教学制度并组织实施与评价，有健全的教学工作规查阅文件及有关资料，抽查教学工作计划和管 2 完备得1分;建立备课、教评、 章制度,建立备课、评教和督导性听课制度组织实施相关资料;相关部门工作记录等。 理 听课制度得1分。 并有检查和落实。 与 4.教师队伍稳定:?教学查房和理论教学查阅有关资料了解内、外、妇、儿师资队伍师资队伍一项不达标扣1分; 水 任务由主治医师以上承担 ?临床带任务2 组成情况。实地检查抽查2位老师的教学水抽查听课结果优良得1分，合格 平 由3年以上住院医师承担。 平。 得0.5分，不合格不得分。 (10无建立培训档案扣1分; 分) 5.住院医师培训管理规范，档案齐全;住检查相关子资料和培训医生档案;抽查10名培训达标率?100%及合格率?院医师培训率达到100%，培训合格率?2 住院医师的培训手册，检查是否有培训计划 85%扣1分;无培训计划或无按85%。 及并按计划轮科及考核。 计划轮科考核扣1分。 (二)1.开展毕业后教育和继续医学教育建立医检查科教处(科)档案及有关资料?继续教一项资料不全扣1分，1名住院继续 学人材分层次培养体系。继续教育和进修3 育记录资料;?抽查10名住院医师的培训记 医师无培训记录扣0.5分。 教育 教育规范化、制度化、效果好。 录，住院医师培训计划及有关的资料。 (102.按省卫生厅一、二类学分要求,对在职人查科教处(科)档案及有关资料抽查10名医4 1名无培训记录扣0.5分。 分) 员进行继续教育。 护人员的继续教育记录。 项 目 分扣得扣分原评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 因 3.二级医院承担基层培训教育，每年对辖 3 查继续教育文件。 缺1项扣2分。 区医务人员培训2次以上。 1.有院领导负责科研管理工作，有专职人 3 查阅资料，了解情况。 一项不达标扣1分。 员管理科研工作。 2.科研规划、年度规划内容齐全，重点突查科研规划、年度计划、实施办法及监督部出实施办法，操作性强，有科研奖励制度。5 无科研经费投入扣1分。 门的管理记录。 科研教学经费投入有制度保障。 3.重点学科:地市级1个以上 ，县级2个。 3 查上级管理部门重点学科批文。 1项不达标扣1分。 (三) 国家级重大/重点项目每项得3科 分;国家级面上或部、省级重点研 4.具有承担厅局级以上科研课题能力并获查相关管理部门下达的计划任务书, 立项项目每项得3分;部、省级面上管 3 得资助。 非资助项目不列入计算。 或厅、市级重点项目项每项得2理 分;厅、市级一般项目每项得1与 分。总分最高3分。 水 国家级科技成果二等奖以上或平 部、省级科技成果一等奖每项项(20得3分;部、省级科技成果二等分) 5.获得市科技成果三等以上奖励。 3 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书。 奖每项得3分;部、省级科技成 果三等奖或市级一等奖每项得2 分;市级科技成果三等奖以上每 项1分。总分最高3分。 6.在SCI/EI和核心期刊发表一定数量的科SCI/EI论文每篇的2分; 3 查阅相关资料。 研论文。 核心期刊论文每篇得0.5分。 六、临床科室管理与技术水平(210分) 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 随机抽查4个一般专科(2个手术科室、2个 非手术科室)及2个重点专科。到科室听汇 报、查阅科室有关资料了解科室的情况。采一.临床科室管理 用现场跟交班、查房、技术考核，每科抽查 3份运行病历等形式，检查科室的管理与技 术水平。 ?实行科主任负责制; ?科室资料齐备:科室概况，人员配备、技科室资料缺一项扣1分至扣完5 术水平、工作计划、工作总结、培训计划及为止。 实施，医疗质量控制管理等资料。 (一) ?检查医疗质量和医疗安全核心制度的各种临 登记本:医疗差错事故、死亡病例讨论、疑缺一种登记本或记录不全扣15 床 难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、分。 1.科室管理 科 交接班本。 室 ?各科技术人员齐备， 并配有开展各项诊疗4 达不到要求或记录不全扣1分。 与 计划的技术人员(不得外借)。 重 ?科室有开展诊疗技术的计划和规定，有各点 3 缺一项扣1分。 项诊疗技术操作常规。 专 3 ?配备开展各项诊疗技术的设备。 诊疗技术的设备不齐全扣1分。 科 抽查5份运行病历检查首诊负责制、三级医(130生查房制、疑、难病历讨论制度、会诊制度、分) 危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值 班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻每项制度执行缺1次或记录不2.医疗质量与核心制度的管理 20 醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。全扣2分。 手术分级管理制度。重大手术报告、审批制 度、术前病例讨论、知情同意签字制度的执 行情况。 检查麻醉工作程序规范，术前麻醉准备，有 无择期手术的术前会诊记录，麻醉记录是否1项不达到要求或记录不全扣23.麻醉质量管理:麻醉死亡率?0.02% 10 准确、规范、清楚。发生麻醉意外处理是否分。 及时;有无实施规范的麻醉复苏全程观察。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 二.技 术 水 平(50分) 检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查 临床技术水平及技术考核内容见附件 4个一般专科(2个手术科室、2个非手术科技术考核有1人不及格扣1分， 《广东省二级综合性医院临床科室技术50 室)按标准要求检查科室的技术水平，每项一项未开展的技术扣1分,成功 标准》 技术成功的病例至少10例。每科技术考核病例缺少一例扣0.5分。 (一) 2-3人。 临 床 三.重点专科(30分) 科 未开展项目1个扣2分，未达标室 1.能开展“附件”所列的重点专科诊疗技检查评审前5年内每项技术例数。临床技术 与 项目1个扣1分，每项技术项目 术，每个重点专科要达到地市级或以上先10 考核内容见“广东省二级医院临床科室技术 重 成功病例10例缺1例扣0.2分。点 进技术水平。 标准”考核2个重点专科。技术考核2-3人。 专 技术考核有1人不及格扣1分。 科 (1302.有市级以上科研成果。 10 查证明文件。 有一科达不到扣2分。 分) 3.每年在国家级学术刊物发表的论文?3 10 查评审前三年资料。 有一科达不到2篇扣3分。 篇。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 一、急诊科管理 8 1、急诊设置合理，人员相对固定。 考核要点一项不符扣1分 ?现场检查急诊专业设置、人员配备。医护 人员数及技能与功能任务是否匹配，科室布 局、专业设置合理、分区明确，急诊标志醒 5 目。查医务科、人事科的进修医生登记本、 岗前及业务培训记录、各科的排班表。 达不到要求扣2分 ?专业人员配备:固定的急诊科医师、护士 各占总人数的75% 未经培训考核合格上岗发现1?进修医师、护士，必须经培训考核合格方 人扣0.5分 可上岗 (二) 2、急诊科的管理与工作制度职责。 急 检查急诊科的工作制度、流程、规范、人员 诊 职责的文件资料、质量管理与持续改进的会 管 议记录。 理 重点查首诊负责制、值班及交接班制度、会 (30诊制度、转诊制度、主任查房与死亡讨论制 分) 度等的落实情况，抢救室的工作规范、工作 3 制度、流程。抢救急、危重病人的诊断与抢 考核要点一项不符扣1分，扣分 救成功标准。 扣完为止。 ?有完善的质量管理与持续改进的机制:每 季一次科内质控的会议。 ?有完整的急诊工作制度、流程、人员职责。 ?急诊救治诊疗、评价标准的落实。 ?有依据病情优先获得诊疗的程序。 ?完善的急诊信息管理系统。 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 二、急诊服务质量 急诊服务及时、便捷、安全、有效。 重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会 诊、留观、手术、转诊等环节。了解各环节 的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程 合理。能否提供快捷、连贯服务。查阅职能 部门督查、整改记录。查重大、紧急、意外 事件处理的预案与演练记录文件。用案例演 练检查所具备处理急危重症的能力。检查要 考核要点一项不符扣1分，扣分点:?提供24小时急诊服务。?急诊药房、 检验、放射提供24小时全天候服务。?建立扣完为止。 8 急诊、入院、手术“绿色通道”，提供便捷、 安全、有效的急诊服务程序。 有急诊服务的(二) 工作流程及管理文件。?医院内有提供24急 小时急诊用血服务，并有优先的规定。?急诊 诊留观时间平均不超过48小时。?急诊护理 管 流程符合规定要求。?急诊服务的应急、应 变能力。有重大、紧急、意外事件的处理预理 案及演练记录。?有确保应急电、氧气供应(30的程序。 分) 三、急诊工作质量 1.急诊抢救工作。 随机抽查3-5-份留观病历检查及现场考核，考核要点一项不符扣1分，扣分 检查急诊抢救工作的及时性:?抢救工作及扣完为止。 时，急危重症患者抢救成功率?80%。?分 诊护士接诊危重病人应立即导入抢救室。要 求从到分诊台到开始抢救处置的时间在5分 7 钟内。?抢救病人诊疗处置(气道、静脉穿 剌、呼吸机)在10分钟内完成。?危重抢救 病人院内会诊医师10分钟内到达。?急诊科 内可行简单清创缝合手术及必要救命手术。 ?病房手术室应为急诊手术提供24小时服 务并有优先程序的规定。 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 2.加强病历监控质量管理。 4 查阅有关资料和按《广东省病历书写规范》考核要点一项不符扣1分，扣分 门诊病历评分标准要求，抽查5-10份留观扣完为止。 病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度落实情况及病历书写质量。?急诊抢救记录与留观病历的书写规范、质量评价与改 进的程序。?急诊护理记录的书写规范、质量评价与改进的程序。?认真执行医疗安全核心制度:首诊负责制、危重患者抢救制度、会诊制度、查对制度、交接班制度、临床用血制度等。 (二) 四、急诊设备。急救设备完好，满足急诊3 检查急救服务设施是否齐备完好，医务人员考核要点一项不符扣1分，扣分急 工作需要。急诊科抢救设备完好率100%，能否熟练操作和正确使用急诊科的抢救、复扣完为止。 诊 急救药品完好率100%。 苏设备。通讯设施完好、畅通。用案例考查管 救护车出车时间、急救设备应急补充时间等。理 查阅有关资料与交班与维收保养记录:?抽(30查2-3名医务人员考核操作技能医务人员能分) 熟练操作和正确使用抢救设备。?交班与维收保养有记录。?有急诊主要设备与设施配 置目录，有空缺与应急时的调配方案。有设备操作规程与保养记录。?有应急物资的储备(账、卡、物相符无失效)。?抢救室内配备有良好的心肺复苏设备。急救设备有应急补充方案，保证在5分钟内到位。?配有适宜 的通信、联络设备，运行良好。?医用救护车主要抢救设备齐全，急诊出车时间?5分钟。 项目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内容 值 分 分 原因 1.有门诊工作质量管理体系与流程,有分检查质量控制管理体系与流程的有关资料、考核要点一项达不到要求扣1分 诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊活动记录，实施情况。抽查3-5名在岗员工 制度。门诊环境布局合理，符合医院感染预对服务流程、规范的熟悉情况。查看门诊管 防与控制要求。 理信息系统。门诊医生、护士的日工作量。 ?有健全的门诊质量管理体系、有质量管理 5 与持续改进的方案并能落实执行。定期开展 门诊质量检查与评价活动。查阅有关资料。 ?有合理的门诊诊疗流程,查阅有关管理制 度及分诊导诊的服务流程:首诊负责制和科 间会诊制度等实施情况，在岗员工熟悉服务 流程、规范。 2. 医疗力量与人员结构合理,依据工作量现场检查和查阅有关资料，了解各科医疗力考核要点一项达不到要求扣1分，及需求，合理配置专业技术人员，落实普通量与人员结构合理情况和相关的管理制度 扣完为止。 (三) 门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊?门诊医师的配置适宜:由主治医师以上的门 确诊能力，保障门诊诊疗质量。 本院医师出门诊比例?60%，门诊医师形成适诊 宜的梯队。?外院进修人员出门诊有授权批管 准程序。外院进修人员占门诊医生比重适宜。理 ? 有专家门诊的申请、审批、资格认定的制(20 6 度与规范。副高以上职称医师出门诊每周不分) 少于1次。副高以上职称医师实际出诊率? 90%有专家门诊质量管理与评价机制。专家门 诊量限定与出普通门诊的管理制度。专家门 诊量限定每小时不超过5-8人。? 三次不能 确诊的疑难病例，有副高以上医师或多科会 诊与讨论制度。 检查相关资料、?有各项医疗服务技术规范一份病历书写或报告单、申请单不 与准入管理制度。执行《广东省常见病诊疗及格扣0.5分，扣完为止。处方合 规范》，对常见病的诊疗力求做到合理检查，格率不达标扣3分。 3.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措6 合理治疗、合理用药。?有门诊医疗文书的 施。处方合格率?95%。 书写规范与质量检查制度。现场检查20份门 诊病历、处方、各种检查申请单、报告单是 否符合规范要求。 查阅资料检查传染病报告制度的执行情况，无传染病预检分诊,或报告不力扣4.严格执行传染病预检分诊制度和报告制3 法定传染病有无漏报。 2分,法定传染病漏报1例扣2分。 度。 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 1.重症医学科(ICU)独立设置为临床一级不符合卫生部独立设置重症医科室，符合《重症医学科建设与管理指南5 检查医疗机构诊疗科目核定表，实地检查。 学科(ICU)的要求扣5分。 (试行)》的要求。 ?检查重症监护病房布局是否合理。是否有 确保重症病人救治的必备设施。病床数占医1项不符扣1分。 院总床位2-8%，床位使用率?75%。 ?人员配备专业化，有固定医师护士编制:1项不符扣1分。 固定的重症医学科(ICU)医师至少占60%，2.重症医学科(ICU)的设置与布局合理，固定编制护士100%。有重症医学科(ICU)人员、设备、设施配备与其功能、任务相2 医师、护士的准入制度。(固定编制医师均是 适应。 (四) 接受过重症医学专业训练一年以上或进修学 重 习半年以上，并担任住院医师二年以上人 症 员。) ?医生与床位数之比为0.8:1以上;护士与1项不符扣1分。 医 床位数之比为3:1以上。 学 查阅病房质量管理制度、常规、技术操作规科 程等有关资料。如医疗质量控制制度、会诊无各项规章制度，各类人员的工管 3.建立健全重症监护质量管理制度，并组制度、三级查房制度、病人转入、转出制度、3 作职责及诊疗常规等1项扣1分 理 织实施。 抗生素使用制度、血液与血液制品使用制度、至扣完为止。 医院感染管理制度消毒隔离制度、抢救设备(20 操作、管理制度等。 分) 查医务人员岗位职责、工作制度及准入管理、 理论与技能培训考核制度等有关资料。现场 4.医务人员实行岗位准入管理，强化理论抽2-3名医护人员，抽查考核相关专业技术1项不符合扣1分， 考核专业 和技能培训，提高专业技术人员的业务水3 水平，如心肺复苏、气管插管、有创动脉血技术操作不合格扣1分/人,不 平。 压、中心静脉压的监测与操作。中心静脉置熟练扣0.5分/人。 管、机械通气、血液净化的操作、心脏除颤 操作、肠内营养的操作和实施等。 ?查转出、转入室的相关制度?查3份病历5.严格执行患者转入、转出重症监护病房?无相关制度扣1分;?不符合2 检查患者转入、转出重症监护病房的标准及 标准。 标准每例次扣0.5分。 执行情况。 项 目 分扣得扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 手卫生检查发现1人不符合要 (四) 6.加强重症监护病房医院感染管理，严格按《医院感染管理办法》要求评价医院感染求扣0.5分缺多重耐药菌医院重 执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的管理的落实情况:重点检查医务人员手卫生、感染的监测和管理发现一例扣隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管2 症 多重耐药菌医院感染的监测和管理。有预防0.5分。无预防医院感染管理的所致血行感染、留置导尿管所致感染实行医院感染管理的应急预案和控制措施。 应急预案和措施1项扣1分至扣医 监控。 分扣完为止。 学 核心制度的不落实每例扣1分,科 7.加强运行病历监控与管理，落实13项医处理不及时扣0.5分/例,不合管 抽查3份运行病历，查核心制度的落实执行疗安全核心制度和岗位职责，规范全程管理检查、用药、治疗等每项扣3 情况。按《广东省病历书写规范》的评分标 理 理、严密观察、及时处理患者病情变化，0.5分。甲级病历<90%每低?1%准要求检查。 (20提高危重患者抢救成功率。 扣1分。发现1份丙级病历全扣 分。 分) 未设置康复医学科扣全部分值 ? 独立设置康复医学科，检查门诊与病房布(10分)，与其他科室混合设 局是否合理,确保安全无障碍设施。 置扣6分。设置不合理和不规范1.康复医学科的设置与布局合理，专业设每项扣2分。扣完即止，下同。 置、设备配备与其功能、任务相适应，符4 合卫生部《综合医院康复医学科建设与管?床位数为医院总床位数的3~5%。 不符合标准扣1分。 理指南》的要求。 ?有功能完善的治疗专业部门包括物理治疗 (五)部、作业治疗部、言语治疗部(室)、支具专业部门配置每缺一项扣2分。 与矫形器室。 康复医 2.配备有经过专业训练的医师、治疗师和人员配备合理，专业化,有康复科医师6人以康复科医师执业资格每少1人学科管护士，医务人员实行岗位准入管理，强化上，专业治疗师12人以上。查医师和治疗师扣0.5;治疗师(技师)无康复3 理(10理论和技能培训，提高专业技术人员的业准入管理，持证上岗。抽查1~2名治疗师技治疗职称资格(证)上岗每一人 分) 务水平。 能操作水平。 扣1分;考核不合格扣1分/人。 住院及门诊康复服务不完整每 开展住院及门诊康复医疗服务，并在全院范项扣2分;临床其他专科由非康 围提供规范的康复服务。严格执行医疗质量复治疗专业人员进行不规范康 3.康复医疗质量管理。 3 管理制度。康复医疗的病例记录、会诊单、复治疗，每专科扣2分。医疗质 转介记录、各专业康复治疗程序及记录等完量管理制度未执行每项扣0.5 整。 分。康复医疗各类记录不全，每 项扣0.2分。 七、医技科室管理与技术水平( 130分) 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因` 无落实法规的具体措施扣1分无查阅有关资料，了解贯彻落实各项法规的具药事委员会的组织机构扣1分，1.贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药体措施。药事管理委员会组成、活动、记录、全体会议于少4次/每年、出席事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗工作制度及考核办法与持续改进等资料和人数?总人数的3/4,会议记录菌药物临床应用指导原则》《麻醉药品临2 会议记录。考查药剂科工作制度、药品管理 不完整扣0.5分。制度不健全扣床应用指导原则》《精神药品临床应用指制度:药品质量管理制度，药品采购制度，1分。抽检有关人员对法规的执导原则》等有关法律、法规和规范。 药品贮存管理规定等。现场抽检有关人员对行情况和知晓程度不达到要求法规的执行情况和知晓程度。 扣0.2分/人。 查阅有关资料，现场考查药学部门布局、人 员资质、培训、继续教育、服务情况?根据(一) 本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药 药学部门设置完整，凡与药品有关的技术事事 项均由药学部门统一管理?由药学专业技管 术人员从事药学专业技术工作，药学部门负理 责人由具有主管药师及以上任职资格药学(202.药学部门布局、设施和工作流程合理，专业技术人员担任，?综合医院药学专业技分) 管理规范，能为患者提供安全、及时、有术人员数不低于医院卫生技术人员总数的考核内容?? ??1项不达到效的药学服务。设置与药学专业技术人员2 8%(静脉用药调配中心、临床药师另行配要求扣0.3分;?不达标扣1分 的资质和配备符合规定,对药学技术人员备)，药学技术人员结构合理。专科及以上进行三基训练、岗位培训和继续教育。 学历人员应达50%以上(其中本科以上学历 人员应占药学专业技术人员20%以上)。? 三基训练、岗位培训和继续教育，考核合格。 ?门诊的服务设施有利于与病人交流和用 药交待。有文明服务规范用语和合理用药宣 教设施、为特殊病人服务规范、设有门诊药 房咨询台(窗)提供咨询服务。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 查阅相关资料:?医院制定有《药品处方集》 和《基本用药供应目录》，《基本用药供应目 录》品规数不得超过1200个(含中成药，不 包括医院自制制剂)，制定有基本药物优先和 3.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜合理使用制度，基本药物的使用比例符合省卫考核内容一项不达到要求扣0.2的储备，并能有控制药品质量可供临床使1 生厅的规定;。严格实行“一品两规”，凡超 分 用。 出“一品两规”应经过药事管理组织的论证和 审批流程，临时申请购药不得超过本院总药品 品种数3%。?建立药品引入和退出制度，《药 品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管(一) 理，每1,2年调整一次。 药 事 ?医院各药房、药库等布局合理，建设、管理管 规范符合要求。?急诊药房提供全天候服务、理 确保急诊用药的供应，病房(区)治疗室、抢(20救车药品，管理有制度，管理规范，满足临床分) 治疗需求。?住院药房实行单剂量配发药品和 注射剂按日剂量发药。?药品采购、供应、贮4.正确、安全规范地贮存药品;药品调剂存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利考核内容一项不达到要求扣0.1符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净2 于药品安全贮存、环境整齐、洁净。?胃肠外分?不符扣0.2分。 的环境中进行。 营养和肿瘤化疗药物由药学部门集中调配供 应，设置、管理规范(没有设置肿瘤科的，病 区应在符合要求的生物安全柜调配肿瘤化疗 药物;TPN处方少于5张/日的，可在病区的 洁净工作台配置胃肠外营养药;?有药品召回 制度。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 ?随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张: 按药品通用名开具处方，开具处方符合有关规定与规范，书写无缺项。符合率应达100%)?查阅30张处方:开具处方的医师、调剂处方的药学技术人员具备相应的资质，医师和药5.按《处方管理办法》开具处方，建立动??不达到要求扣0.05分/张;师签名或签章式样与留样一致。?制定并落实态用药监测制度，开展处方点评，药师依2 ??不达要求扣0.1分;?不达 处方点评和超常预警制度;有不合理用药的干法审核处方，指导患者安全用药。 要求扣0.5分。 预措施;?处方调剂流程合理，药袋或标签书写内容规范，对患者进行发药交代与用药指导，发出药品应标有用法用量和特殊注意事项;?医师开具电子处方，有无同时打印纸质 (一) 处方并签名或者加盖签章。 药 ?抽查一类切口手术病历10份，检查抗菌事 药物应用是否合理;?结合本院情况制定抗管 菌药物临床应和管理实施细则以及抗菌药理 6.按《抗菌药物临床应用指导原则》等治物分级管理制度并予以落实。?建立抗菌药?不符要求扣0.1分/份;其他1(203 疗指南，合理使用药物。 物管理小组,明确职责，开展抗菌药物临床项不达到要求扣0.2分。 分) 应用监测与临床合理使用抗菌药物情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行有效干预和改进。 查阅有关资料?建立临床安全用药制度和药品不良反应和药害事件、用药错误监测报告管理制度;?临床安全用药制度和药品不7.健全临床用药的管理和安全性评价制良反应和药害事件监测报告管理制度执行度，按规定开展药物不良反应与不良事件2 一项不达标扣0.2分。 情况良好;?对严重不良反应和因使用药品监测，建立有效的药害事件处理程序。 对患者造成严重损害事件，进行调查、分析，加强上市后药品的警戒管理，建立有效的药害事件处理程序。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因` 检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责?有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系?开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药 8.建立临床药师制，配备专职临床药师，监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并考核内容????1项不达到要按临床药师职责、任务和有关规定参与临2 向临床及医院管理部门提出药学干预措施。求扣1分。 ?为患者提供合理用药的咨询服务，积极推床药物治疗。 广个体化给药方案?配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。 ?无特殊药品和效期药品管理(一) ?检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放制度扣2分(包括验收、储存及药 射药品等特殊药品使用与安全保管的有关管理情况等) 事 制度,?抽查特殊药品处方30张(麻醉、精 ?考核药剂人员特殊药品管理管 神药品)处方，查内容和处方的格式是否符 的常识;一人不合格扣0.5分。 合相关规定，检查医师和药师资质与签名是理 9.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、2 ?随机抽查病区、药房和药库特 否符合规定;?考核药剂人员特殊药品管理(20放射药品管理规范。 的常识;?检查医院麻精药品培训考核情殊药品的实际管理情况;不符合分) 况。?有无特殊药品临床应用规范化管理的要求扣0.5分。?抽查特殊药品 程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性处方(麻醉、精神药品)处方，药品和放射药品是否按规定进行管理与贮不符合规定扣0.1分/张,扣完为存。 止。 ?有实施药事应急管理制度和预案。?有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药品质量监控工作记录与检验记10.药品供应满足临床需要，有效控制药???一项不符扣0.3分;?不2 录。?不使用无批号、过期、变质、失效药品质量。 符扣2分。 品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。4.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 1.贯彻落实《中华人民共和国职业病防治 法》《放射性同位素与射线装置安全和防检查执行《放射性同位素与射线装置安全和 护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关缺相关资料及规章制度、许可2 法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗法律、法规和规章情况,查放射诊疗许可证、证。1项不达到要求扣1分。 许可证》、《大型医用设备配置许可证》大型医用设备配置许可证。 等。 检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查缺岗位职责和执业许可证，上岗 合医院功能任务要求，满足临床需要，能3 从事CT、MRI、核医学的医技人员的上岗合合格证扣0.2分/人。1个专业不 (二) 提供24小时急诊检查服务。 格证。抽查近6个月来放射、CT、介入和超能提供扣0.4分。 医 声等专业24小时急诊医、技人员值班表。 学 影 检查有关资料及记录,有无质量管理组织、 像 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开制度、工作计划、总结及改进措施。 执行缺质量管理组织、制度、工作计管 展临床随访，定期进行质量评价。各类医技术操作规范，质量控制标准，定期进行质划、总结及改进措施。 执行技2 理 学影像资料的质量指标按《广东省三级医量评价。 检查技术操作规范，质量控制标术操作规范，质量控制标准，质(20院医技科室技术标准》要求。 准，质量评价与持续改进记录。开展临床随量评价缺1项扣0.5分。 分) 访制度的落实情况。 检查相关的记录和对质量失控的处理与改 进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副 高以上职称医师到临床科室阅片和参加临检查时间和发报告的时间，不符4.保证医学影像资料质量，报告及时、准床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书5 合要求，书写不规范等1项扣 确、规范，严格审核制度。 写是否规范、及时、准确(报告时限:急诊0.5分。 报告?30分钟，一般病人报告?24小时。) 检查审核制度。抽查10份放射、CT、介入 和超声等专业平诊、急诊报告。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 检查医院的“医学影像部门”的职业病危害 控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗无辐射安全许可证扣3分;无应 和放射安全管理(放射废物处理)制度与程急预案扣0.5分;1台设备没有 5.医学影像专业(放射、核医学)的环境序的情况。发生放射事件的应急预案。环境检测报告扣0.5分;发现1台设 保护、操作人员与患者个人防护达到标准防护达标情况，查辐射安全许可证;查阅质备无专人保养扣0.5分，无保养3 要求。包括放射废物处理在内的放射安全控部门、技术监督局等部门对环境与设备监和检修记录扣0.5分在用设备， 管理程序及完整记录。 测报告，放射防护培训记录、定期健康检查发现1台设备不达标扣0.5分; 及上岗合格证放射、CT、DSA等设备专人定操作人员无体检记录1人/次扣(二)期进行保养和维护和检测记录，有完整的0.5分。 医 开、关机记录，故障记录和检修记录。 学 6.开展放射治疗要配备专业医师，医院开影 像 展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关 管 标准的直线加速器(或钴-60治疗机)、3 现场查看及检查有关资料。 一项不达到要求扣2分。 理 模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实 (20施及评价有规范和流程。 分) 7.患者、医师与护理人员对医学影像部门发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影 2 不达到要求扣2分。 服务满意度?90,。 像部门服务满意度。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 1.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办查院内是否有两个以上实验室开展同一检法》等有关规定。临床检验实验室集中设验项目;非临床实验室收检验费并出具报置，统一管理，资源共享。实验室管理统2 1项不符合要求扣1分。 告;对床旁检验与临床实验室相同项目的常一标准，统一质控，保证质量。床旁检验规检验方法是否定期进行比对。 质量纳入临床实验室统一管理。 实验室布局流程符合生物安全要求(查人 流、物流，清洁区、污染区分开等)。制定 并落实病原微生物实验室生物安全管理、实 验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对2.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全工作人员进行安全防护知识培训(培训内管理条例》，临床检验实验室布局与流程2 容、参加人员签字、考核等记录)。有防止1项不符合要求扣0.5分。 安全、合理，符合医院感染控制和生物安(三) 意外事故的应急预案。微生物室配置符合要全要求。 临 求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个床 人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒 性试剂有无专人保管使用制度及有无紧急检 通道导向标志。 验 3.临床检验项目满足临床需要，并能提供查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽不能提供24小时检验服务扣管 24小时急诊检验服务。临床实验室有LIS3 查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临0.5分;没有LIS扣0.25分;没 理 系统或有明确规划建立LIS系统。 床检查结果、查LIS系统。 有规划扣0.5分。 (20检测系统(仪器设备、试剂、校准品)经有分) 效性评价。是否有校准程序及记录。强制性 4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影1 1项不符合要求扣1分。 符合国家有关规定。 响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合 国家有关规定，不使用未经批准的设备与试 剂。 查操作规程,到相关科室现场检查。查标本5.分析前质量保证措施:有患者准备、标接受SOP文件及接受记录。查不合格标本接本采集、标本储存、标本运送的标准操作收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、规程。标本接收有标准操作规程。有不合3 时间)。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室1项不符合要求扣1分。 格标本的处理程序。医疗机构有分析前保及执行情况,向检验及护理人员了解分析前证措施及实施情况。 注意事项;查检验科和各相关科室部门的沟 通、配合。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生 物学等室内质控SOP文件及质控记录。各项6.室内质量控制:开展室内质控的情况，定量测定是否均开展室内质控。未开展质控室内质控有程序并切实可行，失控判断有项目是否有比对及记录。现场检查室内质控规则。对失控原因分析及时，处理恰当。4 1项不达到要求扣1分。 记录(定量测定用L-J或多规则、尿液?1质控数据保存管理良好，室内质控有定期个量级等)。查失控分析、处理记录。查科检查分析。 室负责人检查记录。查质控数据、图表、原 始记录分析、处理记录及保存年限(3年)。 (三) 7.室间质评:按规定参加卫生部和省临床临 检验中心组织的室间质评。室间质评不合床 2 查阅相关记录。 1项不达到要求扣1分。 检 格项目要有分析、处理程序、改进措施。 验 室间质评合格率及证明文件。 管 理 抽查10份检验报告单，检查报告的准确性.发现无危急值报告制度在(医疗(208.检验报告及时、准确、规范，严格审核及时性及审核记录。实施“危急值报告”制2 服务安全4)处扣分。1项不符 分) 制度。实施“危急值报告”制度。 度的执行情况，并查急诊、重症医学科(ICU)合要求扣0.5分。 等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。 9.患者、医师与护理人员对检验部门服务1 发问卷调查。 1项不达到要求扣1分。 满意度均为?90%。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 按卫生部《病理科建设与管理指南(试行)》、 《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》1.病理部门布局、设施、设备、工作流程要求检查科室布局、流程，人员结构是否合和人员结构合理，管理规范，满足临床工1 1项不达到要求扣1分。 理，是否 符合要求。有开展病理诊断服务作需要。 项目的目录。对不具备而临床有需求的部分 项目，有外送定点医院服务。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病 展质量评价并改进工作，严格执行标本核2 理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管1项不达到要求扣1分。 对制度。 理的规范、标本核对制度及执行情况。 抽查10份病理申请单并询问病理医生，检(四) 3.病理申请单填写规范，整洁。 1 1项不达到要求每例扣0.5分。 查申请单相关的记录及资料。 病 4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理 抽查10份病理报告单，检查报告单相关记审核制度。病理组织诊断报告?5个工作质 2 录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。 日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量 规范。有无执行审核制度。 报告时间?30分钟。 管 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断理 符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断(10 符合率不少于95%。 检查诊断符合率是否达标。 分) 病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为1 查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的1项不达到要求扣0.5分。 15年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保保存条件。保存期限是否达标。 存2周，大体组织标本保存期限为发出报 告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。 1项不达到要求扣1分。 规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务2 发问卷调查。 不达到要求扣2分。 满意度?90,。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临 床用血管理办法(试用)》《临床输血技术1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血考核医护人员对法规等有关知规范》《医院感染管理办法》等法规的措施管理办法(试用)、《临床输血技术规范》1 识的了解，一人考核不合格扣 是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。等有关法律和规范。 0.25分。 随机抽查2名医护人员对有关知识的了解 情况。 检查有关资料和记录:查阅输血科为临床提 供的服务项目: (五) 临 ?为临床提供24小时用血的服务。 ?无24小时值班记录扣1分。 床 2.设立输血科，具备为临床提供24小时?提供成分输血服务。 ?成分输血小于85%扣1分。 用 配血、供血服务的能力，满足临床需要，血 2 ?提供患者治疗性血液成分去除、血浆置无非法自采供血。开展成分输血比例?管 换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植?缺1项扣0.2分。 90,。 理 的医院，提供配型服务 (10 分) ?检查医院有无非法擅自采血。 ?医院有非法擅自采血扣2分。 无会议记录质量监督制度扣1检查输血管理委员会会议记录、输血质量监分, 无输血反应及输血感染疾3.建立输血质量全程监控。 1 测督改职责、工作制度、管理制度与规范的 病的登记、报告和调查处理制度执行情况。 扣0.5分。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 查5份病历了解医生对输血适应症掌握程 度并查阅有关的资料:开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项 输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。2 规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用范等1项扣0.2分 。 输血适应症合格率?95,。 输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输无签输血知情同意书扣1分;抽 血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程查考核1人不合格扣0.5分。 度。 (五) 临 检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣1床 5.制定、实施控制输血感染的方案，严格交叉配血与发出库的技术操作规程和登记分，未实施扣0.5分;发生血型用 2 血 执行输血技术操作规范。 制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细鉴定及交叉配血错误扣2分，未管 菌培养记录及执行输血技术操作规程。 建立输血技术操作规范扣2分。 理 (10 分) 无临床用血申请、登记制度扣6.落实临床用血申请、登记制度，履行用0.5分，血液保存条件不合格扣血报批手续，执行输血前检验和核对制2 查阅有关的记录和资料。 1分,未严格执行有关规范扣2 度。完善输血反应及输血感染疾病的登分。未执行输血前检验和核对制记、报告和调查处理制度。 度扣0.5分。 项 目 分 扣 得 扣 分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原 因 一、手术室管理水平 4 此项最高扣分值为4分。 (六) 1.手术室布局、设置、工作流程符合《医手 院感染管理办法》、卫生部2010年《医院术 手术部(室)管理规范》、《广东省医疗室 卫生机构手术室(部)质量评价指南》和建管 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术 规范》等有关法律和规范。手术室要临近理 手术科室、环境安静、清洁、手术间的建(10筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染分) 的要求。 手术间过小或超大扣0.5分，建 筑材料选择不合理扣0.5分，净查看手术间的面积及层流级别是否符合规2.医院手术间数量应与医院业务及发展规化级别顺序设置不正确扣0.5分，范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料模相适应，手术间面积满足手术需要;手无中心供气、吸引、废气排放系 及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要 术间的基本设备与配置应使用安全方便，统一项扣0.5分，电线、插座、求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温开关不镶嵌在墙内，数量不够、度控制在22-25?，湿度控制为40%-60%。 插头开关安装是否合理等 插座箱总配电柜设于限制区内、 无独立专用配电箱每项扣0.5分。 洁污分区不明确、各区之间无标3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。志扣0.5分，通道设计不合理、布局合理符合功能流程的要求，严格划分现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空使用不合理扣0.5分。无设排风污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明 调型号及排风管位置、温湿度控制装置 管道或排风排向走廊或夹层扣显。非洁净手术间不得采用窗式空调，手 术室排风必须通过管道排到室外，不应设0.5分，温湿度严重超标一项扣余压阀排向走廊或夹层。 0.5分，无空气监测资料扣1分。 清洁工职责不清、培训不到位、4.手术室消毒隔离制度落实。手术室的保无工作质量考核，物面有尘、地洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗面不洁每项扣0.5分,术中工作台废物及特殊感染手术术后处理符合《医院面、地面有血污未及时处理、术感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、 查资料及现场考察。 后清洁未按照先洁后污的顺序每 GB 15982《医院消毒卫生标准》及卫生部一项扣0.5分，未按规定处理医2010年《医院手术部(室)管理规范》和疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混建设部GB50333《医院洁净手术部建设技放每项扣0.5分，(无空气监测术规范》等有关法律和规范。 资料扣1分移上栏) 5.严格执行手术室器械及物品管理制度。内镜无按规范清洁、消毒与保存、精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人无菌物品存放环境每项不达标扣保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清0.5分，外来手术器械及术后器械查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规 未集中由供应室处理一项不合格 灭菌处理流程。 范(2004年版)》等规范的要求，无菌器扣0.5分，一次性使用的医疗器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术械、器具是否重复使用，一项不规范》要求，外来器械及手术后器械由消达标扣0.5分。 毒供应中心统一处理。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 6.手术室核心工作制度及其他工作制度制度不健全扣1分，不落实扣 查资料及现场考察。 符合《广东省护理管理规范》，并得到有0.5分。 效落实。 7.组织管理职责落实。有完善的各类各级 人员岗位职责，手术室应当根据手术床位听汇报及查资料。了解手术室的管理组织，人员配置不能满足工作需要扣 数配备足够手术室护士，护士与手术床位人员培训及配备情况 0.5分 比达到2.5-3。 8.手术室设护理质量管理小组，开展质量 管理和护士培训工作。定期对质量问题进未建立工作质量指标监测扣0.5能按2010年广东省《医院临床护理质量评行分析，根据2010年广东省《医院临床 分;无持续改进的相关资料扣 价指南》要求进行工作质量指标分析及改进 护理质量评价指南》提出改进措施，并有0.5分。 相关资料记录，体现质量持续改进。 二、手术室专业技术水平。 6 此项最高扣分值为6分。 (六) 1.手术室应建立各岗位、各专业手术工作 流程与质量标准，保障病人安全。护理质手 流程指引简单过时不符合临床量评价标准应符合广东省2010年《医院术 查看各种工作流程及指引，病人安全及舒适实践一项扣0.5分，每项操作及临床护理质量评价指南》要求，手术室病 度等。 治疗不符合标准或规范扣0.5室 人安全应符合广东省2009年《手术室十分。 管 大安全质量目标》及卫生部的《2009年 患者安全目标》 理 2.手术护士负责对患者进行评估和管理，(10正确地摆放手术体位，术中密切观察病分) 情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的不能针对评估的问题制定有效 查看现场考察手术室护士的评估能力。 预见性和处理能力。能配合手术医生，落护理措施一项扣0.5分。 实各项有效的护理措施，保障手术过程患 者安全。 3.严格防止手术患者、手术部位及术式发发现有手术患者、手术部位及术生错误。根据卫生部要求建立手术安全核式发生错误、无落实《手术安全 查资料及现场考察手术安全核查流程。 查制度，实施《手术安全核对表》，确保核对表》或落实项目不齐全一项手术患者安全。 扣0.5分。 4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执不能有效维护手术间的无菌环 现场查看。 行无菌技术并能监督他人。 境一项扣0.5分。 5.制定各类仪器设备的操作流程及指引， 护士能根据不同手术需要，正确及时调不符合技术要求扣0.5分，考核 查资料及现场考察。 配、推广、监督及安全使用手术室各类仪不合格扣0.5分。 器设备，保证患者的安全性。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 6.有各类手术配合流程及指引，护士掌握(六) 手术配合的知识与技术，满足外科手术开不符合技术要求扣0.5分，考核展的需要。护士配合过程默契、动作流畅、 查资料及现场考察 手 不合格扣0.5分。 物品摆放整齐、手术台面清洁、器械清点术 正确等 室 7.手术室工作人员严格遵守标准预防原不符合标准要求扣0.5分，防护则及职业安全防护制度，医院要为员工提管 查资料及现场考察。 用品不齐全或使用不正确扣0.5 供完善的个人防护用品，如防护面罩或眼分。 理 镜、围裙、胶手套、防水鞋等。 (108.能建立良好的团队文化理念，为患者及 手术团队提供安全舒适的环境及服务，保 查资料及现场考察。 对服务不满意一次扣0.5分。 分) 证手术配合过程和谐、安全。 1.消毒供应中心管理水平 4 此项总扣分值限4分。 ?医院消毒供应中心管理与工作质量符 合WS310-2009《医院消毒供应中心:管 理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范清 洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》 对照相关规范进行对照检查。 不符合扣1分。 及《广东省医院消毒供应中心质量评价指 南》的要求。建筑设施与本医院规模、任(七) 务和发展规划相适应。 消 ?消毒供应中心实行集中管理的工作模毒 式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使查医院手术室器械、专科小手术器械及全院未达到集中管理扣1分;无建立供 用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中 临床复用无菌物品集中处置的情况。 工作效率指标的统计扣0.5分。 心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应 应。对工作效率进行定期统计与分析。 室 ?医院消毒供应中心的管理体制符合卫管 生行政部门的规范要求。由副院长分管供 理 应室建设和管理工作。消毒供应中心直属主管部门不符合要求扣0.5分，听汇报及查资料。了解消毒供应中心的管理护理部管理，医院感染管理部门业务指 人员配置不能满足工作需要扣 (10组织和主管部门，人员培训及配备情况。 导，相关职责科室管理职责到位。有一名0.5分。 分) 护理部主任具体负责。消毒供应中心设护 士长，人员配置合理。 ?消毒供应中心的建筑规范，流程设计及 区域划分合理，污洁分明。符合WS310-1查消毒供应中心建筑位置合理，利于使用后消毒供应中心远离手术室，不能《消毒供应中心-管理规范》和医院感染 的手术器械及时回收。 及时回收手术器械扣1分。 管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专 用通道。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 ?医院消毒供应中心的基本设备和设施 配置符合《消毒供应中心-管理规范》要 求，有条件去污区配置机械清洗消毒设查设备设施配置情况。使用机械清洗消毒设 未达到规定的基本要求扣1分。 备。各工作区域的设备及物品相对固定使备。 用。消毒供应中心建立设备的质量管理、 维护和监测制度。 ?消毒供应中心建立年度工作计划与总 结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质 量管理、监测、质量追溯、设备管理、器制度不健全扣1分，不落实扣 现场查工作区域制度实施情况。 械管理、突发事件的紧急处理与预案处理0.5分。 程序、科室联系制度及职业安全防护等相(七) 关制度。 消 ?医院CSSD质量管理纳入医院质量管理毒 管理组织及制度不健全扣1分;体系中。CSSD宜建立质量改进专业小组。查资料及现场考察。质量管理组织运行情无不良事件报告分析及统计不供 建立非惩罚性不良事件主动报告制度、工 况;质量事件管理情况;工作质量指标分析落实扣0.5分;无建立工作质量 应 作效率、工作质量评价指标的监测机制，及改进的情况。 指标监测扣0.5分;无持续改进室 采用科学的质量分析方法，进行质量追的相关资料扣0.5分。 溯，落实改进措施，并定期分析效果。 管 理 2.消毒供应中心专业技术水平 6 此项总扣分值限6分。 (10?去污区质量管理落实。污染物品能及时分) 回收。污染物品回收保持密闭，严格遵守不符合标准要求扣0.5分，防护现场查回收物品是否及时情况;标准预防技消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污 用品不齐全或使用不正确扣0.5 术及防护用品使用情况。 染医院环境和回收人员，有健全的职业安分，回收物品不及时扣0.5分。 全的防护设施。 ?清洗与消毒方法正确。根据各类器械清 洗消毒的要求和特点，建立正确的清晰的 技术工作指引与质量标准清晰。清洗原则查去污区工作技术实施情况;实地抽考一项不符合技术要求扣0.5分，考核符合WS310-2《消毒供应中心第2部分: 清洗技术。 不合格扣0.5分。 清洗消毒及灭菌技术操作规范》。除《规 范》规定的情况外，落实先清洗后消毒、 优先选择湿热消毒方法等。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 ?包装区实行组合/包装检查双人复核制。 器械检查及保养符合要求，包装时正确放 查各项包装技术落实情况;二人查对执行情置标识和密闭包装。手术器械的包装由经不符合技术要求扣0.5分，考核 况;手术器械包装质量。抽查一项器械包装 过专门培训的人员或在护士指导下执行，不合格扣0.5分。 操作技术。 各种手术器械包装有清晰正确的指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度、 技术标准健全并落实。确保包装质量。 ?灭菌物品装载卸载正确。严格执行灭菌 器操作规程，正确选择灭菌程序。符合查灭菌技术操作情况;制度实施落实情况。不符合技术要求扣0.5分;考核 WS310.2-2009标准及《广东省医院消毒供抽考消毒员操作技术。 不合格扣0.5分。 应中心质量评价指南》并实施落实。 (七) ?无菌物品储存与发放质量管理。无菌物消 品发放时确认无菌物品的有效性，标识清 毒 无菌物品发放记录不具有可追楚。遵循先进先出的原则，发放记录具有查无菌物品发放记录情况;无菌物品存放情可追溯性。一次性无菌物品发放记录包括 溯性扣1分;存放不符合要求扣 供 况。 1分。 出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、应 生产批号、灭菌日期、失效日期等。 室 管 ?严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制 理 度。清洁消毒质量监测方法正确，对清洗无清洗/消毒日常监测和定期监 效果监测记录，建立监测指标基数控制范 查清洗消毒监测资料，监测方法及结果 测扣1分;无监测指标扣1分; (10 围，定期对器械清洁不合格率进行原因分无进行原因分析扣0.5分。 分) 析，并持续改进。 ?灭菌过程及效果监测全程质量控制。各 种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生监测记录不准确扣1分。无建立查灭菌监测过程的情况;查灭菌监测记录;物监测法等操作方法、频率及结果符合WS 不合格灭菌物品登记制度扣0.5 查不合格灭菌物品记录情况 310.3—2009标准。监测记录清晰准确并分。 具有可追溯。 ?消毒供应中心建立和完善质量过程的记 录和可追溯制度，确定质量监测指标。建未建立质量追溯制度扣1分;质立和落实灭菌物品追溯与召回的制度。医 查资料了解质量管理及持续改过相关情况。 量管理制度不落实扣0.5分。 院CSSD运用失效风险模式分析和根本原 因分析等方法，持续质量改进。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 按《医疗机构管理条例》、《临床营养科建 1.严格执行《医疗机构管理条例》、《临考核要点一项达不到要求扣0.5 2 设与指南(试行)》和《食品安全法》要求，(八) 床营养科建设与管理指南(试行)》和《食分。 查阅有关资料检查执行情况。?营养科(室)营 品安全法》等相关法律法规。 的医疗业务工作由主管医疗的副院长领导，养 是独立的医技科室。?科室主任应由具有中科 (初)级专业人员担任。 (室) 查阅有关资料检查:?营养科(室)的设置及管 人员配备情况;?200张床以上至少配备1理 名营养医师;?营养医师(师)要求临床医(10疗或医学营养专业毕业，医师取得执业医师分) 2.按比例配备专职营养师及相关的专业人证书;?营养护士为护理专业毕业，取得执员开展住院患者医学营养治疗工作;有条考核要点一项达不到要求扣0.5业护士证书;?管理病人食堂的营养(科)3 件者可按标准设立肠内营养配制室，指导分,扣完为止。 室:膳食操作间布局合理，功能分区明确、并开展肠内营养液配制。 操作流程符合要求;?如开展肠内营养液配制工作，则肠内营养配制室应具有相应工作条件;?医疗的治疗饮食种类应能满足临床诊疗需要，治疗食谱设计符合个体化要求。 3.健全并落实营养科(室)的工作管理制度查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规考核要点一项达不到要求扣0.5和工作人员岗位职责。制定“住院病人的1 等有关资料及实施情况。 分。 各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 ?营养医师每日按时查房，有查房记录，建立重点病人(电子)营养病历, 有参与临床病历讨论;?对住院病人进行营养风险筛查和营养状况评估;?具有中级职称资格的营4.营养医师参与医疗工作:查房、会诊、养医师参与营养会诊;?对各类营养不良/门诊，指导肠内营养液配制、肠外营养方考核要点一项达不到要求扣0.5营养失衡的特定患者进行肠内营养治疗;?2 案的设计。开展营养学、临床营养学宣传分。 编写宣传资料和利用必要工具(食物模型)工作。参加国家级、省市级学术活动。 对住院病人进行营养与健康宣传教育服务，并在出院时提供膳食营养指导;?参加国家级、省市级学术活动，并制订有进修学习计划。 查会诊记录、登记本及问卷调查。?院内会诊48h内完成;?营养科(室)须对外包的病人食堂进行有效监督指导，保证各类治疗考核要点一项达不到要求扣15、有质量控制管理和监控措施。 2 膳食制作质量;?负责管理病人食堂的营养 分。 科(室)下列项目必须达标:住院病人就餐率?70%，治疗膳食就餐率?80%，患者满意率?90%。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 按《血液透析室建设与管理指南》现场查看。 ?设置合理符合规范:设置肾内科(或内科肾病组)可以设置血液透析室:1)血液透析室分区布局清楚、合理、符合要求;2)必备考核要点一项达不到要求扣 1 功能区齐全:医护人员办公室及更衣室、水0.25分。 处理间、库房、透析准备室、透析治疗室(普通透析治疗区、隔离透析治疗区)、候诊室、污物处理室等;3)乙肝、丙肝患者分区分机隔离治疗;4)透析器复用区与储存区分开。 ?人员配置合理 :查排班本及培训登记本 1)独立的血透室至少有3名执业医师，实行(九) 三级医师负责制。内血液透析室医师至少有1.血液净化中心(室)专业设置、人员配备血 一名主治以上医师负责血液透析室的日常工及其设备合理符合医院功能任务要求。符作;2)按血透机数、病人数量及环境合理配液 合现行的国家法律、法规及卫生行政部门备护士。每名护士负责操作与观察的患者相考核要点一项达不到要求扣净 规章标准的要求。 1 对集中且数量?4个 。3)10台机以上血液0.25分。 化 透析室应配备1名具备机械和电子学知识以 中 及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术专心 职技师。4)医师、护士和技师应具有6个月(室) 以上岗前培训记录。 管 ?设备配置齐全:1)配备血透机。2)血透 理 机及水处理系统运行良好。3)供氧装置运行良好。4)负压吸引装置运行良好。5)急救考核要点一项达不到要求扣(100.6 设备(心脏除颤仪、简易呼吸器、急救用物0.25分。 分) 品等)运行良好。6)信息化设备:至少具备1台能够上外网的电脑。 查阅有关资料及实施情况:?制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、 设备维护制度、感控制度、应急考核要点一项达不到要求扣2.有质量管理制度落实措施保障安全 1 预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、 0.25分。 库房制度等。?熟练掌握透析技术:医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识;医护人员严格执行各项操作规程;护士具有娴熟的血管穿刺和护理技术。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 现场查及查阅记录。?感染控制措施:1)对 于第一次开始透析的新入患者或由其它中心 转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及 艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登考核要点一项达不到要求扣0.21.4 记，每半年复查1次。2)工作人员定期进行分。 乙肝和丙肝标志物检测。3)每月对透析室空 气、物品表面和工作人员手病原微生物监测， 保留原始记录，建立登记表。 ?消毒隔离措施完善。 1) 医务人员操作时 穿戴个人防护装置。2) 复用操作人员穿工作 服、戴口罩、手套、面罩防护围裙、护目镜(九) 等。3) 配置合理的洗手装置，有洗手方法和血 步骤的标识。4) 工作人员落实手卫生。5) 血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。液 6)透析隔离区配备专门的透析用品治疗车和净 相对固定的工作人员，各种物品不能在传染考核要点一项达不到要求扣化 1 病区和非传染病区混用。7)每日进行有效的3.严格执行医院惑染管理制度与程序，有0.25分。 中 空气消毒。8)按设备要求每1,3个月对水处完整的监测记录与应急管理预案。 理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残心 余浓度。9)每次透析结束后，对透析单元内(室) 透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭管 消毒，对透析机内部管路进行有效的消毒， 理 对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液 及分泌物污染时使用消毒液擦拭。10)患者的(10床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。 分) ?污物处理符合要求。1)有暂时存放生活垃 圾和医疗废弃品的污物间。2)锐器、医疗垃 圾和生活垃圾分开存放，单独处理。3)一次 性医疗废物按医用废弃物处理规定统一处 理;废弃的复用透析器应毁形后再按医用废考核要点一项达不到要求扣1 弃物处理规定 污物处理符合要求。4)有暂时 0.25分。 存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。5)锐 器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处 理。6)一次性医疗废物按医用废弃物处理规 定统一处理;废弃的复用透析器应毁形后再 按医用废弃物处理规定。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 查阅有关登记资料;1)透析用水监测:电导度10µs/cm，pH值维持在5,7。2)每年1次测定反渗水化学污染物;至少每周1次检测游离氯及软水硬度。3)每月一次反渗水及透析液细菌培养，细菌数<200cfu/ml;每季度一次反渗水及透析液内毒素监测，内毒素<2EU/ml，每台至少每年监测一次。在线血滤考核要点一项达不到要求扣0.24.血液透析机与水处理设备符合要求 。 1 机器的置换液内毒素<0.03 EU/ml。4)透析液分 质量监测:购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩(九) 液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 血 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院液 内部使用);透析液配制符合要求(有专门的 净 过滤装置，容器每周至少消毒1次并确认无残余消毒液)。抽查医护人员现场检测。 化 查阅资料、现场抽查医护人员操作及提问:中 1)有《透析器(滤器)复用知情同意书》。心 2)透析器复用限于国家食品和药品监督管理(室) 局批准的可复用的透析器。3)透析器复用使 管 用反渗水。4)透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验。5)复用透析器标识内容齐理 全(姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透(10析器型号、复用日期、复用次数、操作人员分) 5.落实《血液透析器复用操作规范》的措考核要点一项达不到要求扣0.11 或编号)。6)复用透析器使用前常规进行消施并严格执行。 分。 毒剂残余量检测。7)根据透析效果决定复用次数，使用半自动复用程序，低通量透析器?5次，高通量透析器?10次;使用全自动复用程序，低通量透析器?10次，高通量透析?20次。8)每个病人使用的复用透析器分开储存。9)复用室设有紧急眼部冲洗的龙头。10)复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。 检查透析液和透析用水质量监测制度与监6.透析液的配制符合要求，透析用水化学考核要点一项达不到要求扣0.21 污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 分。 则记录。 项 目 分扣 得 扣分 评 审 标 准 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 值 分 分 原因 检查:氧舱设备使用证是否齐全，配套压力 容器是否具备有效的检测证。一年及三年期 氧舱定期检验是否实施，有无定期检验报告 ? 具有《医用氧舱使用证》，并在有效期 之内。医用氧舱项目许可及备案。 1.具有《医用氧舱使用证》，严格执行《医无证或过期扣1分; ? 所购置使用的氧舱需具有国家技监局颁用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压无相关部门许可及备案扣1分; 3 发的氧舱制造许可证(AR5证)和国家药监 氧舱国家标准》、《医用氧气加压氧舱国二证缺一不可，缺少有效证件扣局颁发的医器械注册证 家标准》等相关的法律法规、技术规范。 1分; ? 氧舱所在空间布局合理，符合消防安全不符合规定要求扣1分。 (十) 要求，纯氧舱所在空间电器需防爆，氧气房高 及氧气排出口合乎规范，氧气加压舱是否配压 置有效的加湿系统和静电导出系统，多人氧 3氧 舱舱内治疗时氧浓度?23%，人均舱容?3M 舱 2.制定与执行医用氧舱安全管理，安全操检查有关的制度及人员职责胺全管理制度管 作落实《特种设备安全监察条例》和各类操作规程的招行情况: 制度不健全或无扣1分;无执行理 人员岗位职责等制度。严格执行《医用高? 高压氧舱单位需制定高压氧治疗的各种扣1分。 (10压氧舱管理与应用规范》和省高压氧质控3 规章制度和操作规程以及治疗登记; 分) 中心有关医用氧舱管理的相关要求。按规? 每半年实施一次消防及应急抢救演练并 定定期检验医用氧舱，制订紧急情况时的详细记录。 处理措施和方案，并定期进行演练。 3.严格掌握高压氧治疗的适应症、禁忌?适应证选择是否合理;?有禁忌证者是否病人治疗选择不当扣1分，无知症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有2 选择治疗(急诊抢救除外)，每个病人治疗 情同意扣1分。 完整的工作流程及记录 需签署知情同意书 检查氧舱工作人员配备合理有无医务人员4.医用氧舱由具备相应资格的执业医师人员配备不合理，无证或证过期资格证和氧舱从业人员上岗证(操作人员和负责，操作人员、维护人员必须取得相应2 扣1分。 维护人员)。 资格证书后方可上岗操作。 八、医院绩效(60分) 项 目 评 审 标 准 分检 查 方 法 判 定 结 果 扣得扣分 内 容 值 分 分 原因 1.在医疗服务过程中，始终把社会效益放在 首位，履行相应的社会责任和义务。在工作1.计划中无具体措施扣1分;1计划中把社会效益放在首位的具体措施。年5 ?查看医院工作计划;?查看统计资料。 个比例达不到要求扣2分。 门(急)诊患者中外市病人比例?15%，年 出院病人中外阜病人比例?20%。 (一)2.100%完成政府指令性任务，积极参加政府社 组织的社会公益性活动。完成卫生行政部门会 下达的城市医院支援农村和社区、支援边疆调查了解:?参加本地区急救医疗网;?对 卫生工作、援外医疗指令性任务。将对口支口支援基层医疗有计划、有联系点、效果明效 5 要求一项达不到扣2分。 援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医显;?对基层医院、贫困地区医院开展业务益 院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标指导，双向转诊，人才培训等。 (15责任制与医院年度工作计划，有实施方案， 分) 专人负责。开展双向转诊。 3.履行公共卫生职能开展健康教育、科普宣有健康教育计划、能采取不同形式开展健康 传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病教育、心理卫生、遗传咨询、儿童保健、康 以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突5 复医疗等知识的宣教工作。重大疾病、传染要求内容有一项达不到扣1分。 发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治病、慢性非传染性疾病的防治方案。能够完 任务。 成重大灾害事故的救治任务。 检查前一年的统计数字，相关统计指标在卫1.医院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人5 生行政部门统计同级同类医院平均数的合理1项指标不在合理范围扣1分。 次、手术人次、出入院人次。 范围内。(?10%) (二) 工 检查前一年的统计数字，相关统计指标在卫2.医师人均每日担负诊疗人次，医师人均每5 生行政部门统计同级同类医院平均数的合理1项指标不在合理范围扣1分。 作 日担负住院床日。 范围内。(?10%) 效 3.平均住院日?15天。 5 查看年度报表。 ，1天扣2分，，2天扣3分。 率 4.术前住院日、平均开放病床数、病床使用5 查看年度报表。 1项未达到扣2分。 (25率(?90%)、病床周转次数?20次/年。 5.门诊患者人均医疗费用、门诊患者人均药分) 医院按照要求向检查组提供数据和分析报品费用、住院患者人均医疗费用、住院患者1项增长率超过地区平均水平标5 告，并至少与上一年度同期及本地区平均进 人均药品费用、住院床日平均费用、门诊处准扣2分。 行比较。 方人均费用，与上年度的比较。 项 目 扣得扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 内 容 分 分 原因 1.药品收入及占医疗总收入的百分比，药查报表，了解药品收入比例和药品进销差药品收入比例每超一个百分点扣品进销差价收入及占医疗总收入的百分10 (三)价。(药品收入占医疗总收入比例?45%) 2分，超5个百分点不得分。 比，与上年度的比较。 经 济 2.成本核算。有专职核算员，对医院各项 运 成本支出有规划、预算;明确成本对象、查财务资料及报表了解是否实行成本核算，没有开展成本核算不得分，无科行 项目及费用归集、分摊方法，制定比较合5 是否通过实施成本核算取得了明显的成本 室成本效益分析扣2分。 状 理、对成本费用有控制、有考核的医疗成控制成果。重点:院科两级成本核算。 态 本核算规程。 (20综合分析医院经济运行状况，收查报表，了解医疗服务收入比例，与上年同分) 3.医疗服务收入占业务收入的百分比。 5 入比例每下降1%扣1分，如效益 期相比。 不好适当扣分。 附件1 二级综合性医院临床科室技术标准分科考核表 一、心血管内科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.心力衰竭的诊断 1 ? ? ? 一 2.心脏骤停的抢救 2 ? ? ? 般 3.心源性休克的抢救 3 ? ? ? 专 4.风湿性心脏病的诊断 4 ? ? ? 科 5.高血压和高血压性心脏病的诊断 5 ? ? ? 6.急性心肌梗死的诊治 6 ? ? ? 7.常见心律失常的诊治 7 ? ? ? 重 1.顽固性心力衰竭的诊治 1 ? ? ? 点 2.设心脏监护室(CCU)(可设在ICU) 2 ? ? ? 专 3.主动脉夹层的诊治 3 ? ? ? 科 4.急性心肌梗死合并症的诊治 4 ? ? ? 5.常见成人先心病的诊治 5 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 二、呼吸内科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.肺功能检查:一般通气功能 1 ? ? ? 一 2.大咯血的诊治 2 ? ? ? 般 3.自发性气胸的救治 3 ? ? ? 专 4.呼吸衰竭的诊治 4 ? ? ? 科 5.心肺复苏 5 ? ? ? 6.肺源性心脏病的诊治 6 ? ? ? 7.肺源性脑病的诊治 7 ? ? ? 重 1.纤维支气管镜检查 1 ? ? ? 点 2.血液气体分析 2 ? ? ? 专 3.重症哮喘的救治 3 ? ? ? 科 4.重症肺源性心脏病的诊治 4 ? ? ? 5.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治 5 ? ? ? 6.有创机械通气 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 三、消化内科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.常规内镜(胃镜、结肠镜)检查 1 ? ? ? 一 2.黄疸的鉴别诊断 2 ? ? ? 般 3.上消化道出血的诊治 3 ? ? ? 专 4.肝性脑病、肝衰竭的诊治 4 ? ? ? 科 5.急性出血性坏死性胰腺炎的诊治(全院内) 5 ? ? ? 6.急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院内) 6 ? ? ? 7.急性弥漫性腹膜炎的诊治 7 ? ? ? 1.急性内镜(胃镜)检查 1 ? ? ? 2.内镜下治疗(息肉摘除、硬化剂注射、套扎止血治疗等) 2 ? ? ? 重 3.超声引导下肝穿刺活体组织检查术 3 ? ? ? 点 4.重症急性梗阻性化脓性胆管炎的诊治(全院内) 4 ? ? ? 专 5.经皮经肝胆管造影(PTCA)和引流(PTCD) 5 ? ? ? 科 6.原发性肝癌 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 四、血液内科 ? 一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.常见缺铁性贫血、巨幼细胞贫血的诊治 1 ? ? ? 一 2.白血病的诊治 2 ? ? ? 般 3.再生障碍性贫血的诊治 3 ? ? ? 专 4.常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC)的诊治 4 ? ? ? 科 5.溶血性疾病的诊治 5 ? ? ? 重 1.疑难血液病的诊治〔嗜血细胞综合症、难治性白血病、脊髓增生异常综合症(MDS)〕 1 ? ? ? 点 2.出血及血栓性疾病的诊治 2 ? ? ? 专 3.急性白血病的诊治(组织化学染色或免疫学确定亚型) 3 ? ? ? 科 4.淋巴瘤的诊治 4 ? ? ? 5.急性粒细胞减少或缺乏症的诊治 5 ? ? ? 6.骨髓穿刺及细胞形态学分类 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 五、内分泌内科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.甲状腺功能亢进症的诊治 1 ? ? ? 一 2.甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能减退症、克汀病、席汉综合征的诊治 2 ? ? ? 般 3.糖尿病的诊治 3 ? ? ? 专 4.糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷的处理 4 ? ? ? 科 5.代谢综合征 5 ? ? ? 重 1.24小时尿17-羟皮质类固醇、24小时尿液游离皮质醇测定 1 ? ? ? 点 2.甲状腺功能测定〔甲〕甲状腺激素(T3T4)、促甲状腺激素(TSH)的测定 2 ? ? ? 专 3.骨质疏松症 3 ? ? ? 科 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 六、肾脏内科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.急性肾小球肾炎的诊治 1 ? ? ? 一 2.肾病综合征的诊治 2 ? ? ? 般 3.泌尿系统感染的诊治 3 ? ? ? 专 4.继发性肾脏疾病的诊治 4 ? ? ? 科 重 1.原发性与继发性肾小球疾病的诊治 1 ? ? ? 点 2.肾性高血压的诊治 2 ? ? ? 专 3.慢性肾衰竭的诊治(包括腹膜透析、血透) 3 ? ? ? 科 4.肾功能检查(血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率的测定) 4 ? ? ? 5.泌尿系统超声、影像学检查 5 ? ? ? 6.肾穿刺活体组织检查 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 七、神经内科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.脑血管疾病的诊断 1 ? ? ? 一 2.颅内高压的诊断 2 ? ? ? 般 3.中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治 3 ? ? ? 专 4.脑电图检查 4 ? ? ? 科 5.危重病人(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态) 5 ? ? ? 6.腰椎穿刺术 6 ? ? ? 重 1.颅内高压的诊治及常见病因检查 1 ? ? ? 点 2.癫痫的病因诊治 2 ? ? ? 专 3.神经系统炎性疾病的诊治 3 ? ? ? 科 4.脑电图、脑脊液细胞学病理检查 4 ? ? ? 5.微创脑内血肿穿刺术 5 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 八、普外科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.外科急腹症的手术处理 1 ? ? ? 一 2.肝破裂修补术、脾切除术 2 ? ? ? 般 3.胃大部切除术 3 ? ? ? 专 4.结肠造瘘造口术 4 ? ? ? 科 5.胆嚢切除胆总管切开取石(探查)T管引流术 5 ? ? ? 6.甲状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术 6 ? ? ? 7.腹腔镜手术 7 ? ? ? 1.胆肠吻合术或内引流术 1 ? ? ? 2.肝部分切除术 2 ? ? ? 重 3.胸腹联合损伤的救治 3 ? ? ? 点 4.直肠癌根治术 4 ? ? ? 专 5.改良根治性乳腺癌切除术 5 ? ? ? 科 6.甲状腺癌根治术 6 ? ? ? 7.甲状腺次全切除术 7 ? ? ? 8.门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术 8 ? ? ? 9.胃癌根治术 9 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: ?一般专科 ?重点专科 九、胸心外科(或血管外科) 考 核 内 容 开展 部分未开展 开展 1.各种气胸的急诊处理 1 ? ? ? 一 2.胸部严重创伤的紧急处理(包括多发性肋骨骨折) 2 ? ? ? 般 3.贲门括约肌切开成形术或球嚢扩张术 3 ? ? ? 专 4.贲门、食管下段肿瘤切除术 4 ? ? ? 科 5.肺叶切除术 5 ? ? ? 6.各种血管创伤的急救与处理 6 ? ? ? 7.肺癌的诊治 7 ? ? ? 重 1.纵隔肿瘤切除术 1 ? ? ? 点 2.食管癌根治术 2 ? ? ? 专 3.胸部外伤及心脏、大血管外伤 3 ? ? ? 科 4.静脉瓣膜成形术 4 ? ? ? 5.肺恶性肿瘤切除术 5 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十、骨科 ?一 般 专 科 ?重 点 专 科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.截肢(指、趾)术 1 ? ? ? 一 2.胸腰椎骨折切复内固定术 2 ? ? ? 般 3.四肢骨折切复内固定术 3 ? ? ? 专 4.腰椎间盘脱出髓核摘除术 4 ? ? ? 科 5.腰椎间盘突出症的诊治 5 ? ? ? 6.肌腱断裂缝合术 6 ? ? ? 1.四肢血管损伤修复术 1 ? ? ? 2.颈椎手术 2 ? ? ? 重 3.胸腰椎管狭窄减压术 3 ? ? ? 点 4.骨肿瘤的诊治 4 ? ? ? 专 5.骨盆骨折切复内固定术 5 ? ? ? 科 6.关节内骨折切复内固定术 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十一、神经外科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1 1.开放性颅脑外科伤清创术 ? ? ? 2 一 2.颅骨凹陷骨折复位术 ? ? ? 3 般 3.颅骨成形术 ? ? ? 4 专 4.各类颅内血肿清除术 ? ? ? 5 科 5.脑疝的诊治 ? ? ? 1 1.大脑半球表浅肿瘤切除术 ? ? ? 2 2.小脑半球肿瘤切除术 ? ? ? 3 重 3.颅内压增高的内、外减压和分流术 ? ? ? 4 点 4.单纯性脊髓肿瘤切除术 ? ? ? 专 5.颅内血肿清除术 ? ? ? 5 科 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十二、泌尿外科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.肾切除术 1 ? ? ? 一 2.附睾切除术 2 ? ? ? 般 3.尿道狭窄成形术 3 ? ? ? 专 4.各种尿道损伤的急诊处理 4 ? ? ? 科 5.阴茎部分切除术 5 ? ? ? 6.肾及输尿管结石的外科处理 6 ? ? ? 1.肾上腺肿瘤(皮质或髓质)切除术 1 ? ? ? 2.肾癌根治术 2 ? ? ? 重 3.经尿道前列腺切除术 3 ? ? ? 点 4.膀胱全切术 4 ? ? ? 专 5.肾部分切除术 5 ? ? ? 科 6.肾盂、输尿管交界处狭窄整形术 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十三、麻醉科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、骶管阻滞、硬脊膜外腔阻滞及臂丛神经阻滞 1 ? ? ? 一 2.开展两种复合麻醉 2 ? ? ? 般 3.心肺复苏 3 ? ? ? 专 4.普胸手术的麻醉 4 ? ? ? 科 5.常见小儿手术的麻醉 5 ? ? ? 6.控制性减压麻醉 6 ? ? ? 1.困难的气管内插管技术、复合麻醉、硬脊膜外腔阻滞、腰麻及神经丛阻滞 1 ? ? ? 2.心肺脑复苏 2 ? ? ? 重 3.急重症病人的麻醉 3 ? ? ? 点 4.疼痛门诊 4 ? ? ? 专 科 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十四、妇科 ?一 般 专 科 ? 重 点 专 科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.子宫肌瘤剔除术 1 ? ? ? 一 2.宫外孕的诊治 2 ? ? ? 般 3.子宫全切术 3 ? ? ? 专 4.附件切除术 4 ? ? ? 科 5.急性盆腔炎的诊治 5 ? ? ? 6.常规的计划生育4项手术 6 ? ? ? 1.卵巢嚢性畸胎瘤剥(切)除术 1 ? ? ? 2.计划生育复杂并发症处理 2 ? ? ? 重 3.内分泌诱发排卵 3 ? ? ? 点 4.未破裂宫外孕的诊治 4 ? ? ? 专 5.腹腔镜手术 5 ? ? ? 科 6.宫颈癌的筛查 6 ? ? ? 7.困难子宫切除术 7 ? ? ? 8.性激素测定 8 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十五、产科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.产前出血性疾病诊治 1 ? ? ? 一 2.产科感染处理 2 ? ? ? 般 3.产道损伤处理 3 ? ? ? 专 4.高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常) 4 ? ? ? 科 5.新生儿窒息抢救 5 ? ? ? 6.产后出血的应急处理 6 ? ? ? 1.妊娠超声监测 1 ? ? ? 2.内、外科并发症大诊治 2 ? ? ? 重 3.产程监护和产程并发症处理 3 ? ? ? 点 4.臀位助产术、产钳助产术 4 ? ? ? 专 5.困难的破宫产 5 ? ? ? 科 6.产科休克的救治 6 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十六、儿科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.败血症的诊治 1 ? ? ? 一 2.心肌炎的治疗 2 ? ? ? 般 3.急性出血性疾病的诊治 3 ? ? ? 专 4.惊厥及癫痫的诊治 4 ? ? ? 科 5.哮喘的诊治 5 ? ? ? 6.急腹症的鉴别诊断 6 ? ? ? 7.急、慢性肾炎的诊治 7 ? ? ? 1.出凝血疾病〔特发性血小板减少性紫癜、血友病、(DIC)的诊治〕 1 ? ? ? 2.白血病的诊治 2 ? ? ? 重 3.感染性休克、脑疝的抢救 3 ? ? ? 点 4.急性感染性多发性神经根炎的诊治 4 ? ? ? 专 5.再生障碍性贫血的诊治 5 ? ? ? 科 6.早产儿处理 6 ? ? ? 7.新生儿重症监护 7 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十七、感染(传染) ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.暴发性流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎的诊治 1 ? ? ? 2.中毒性细菌性痢疾、流行性出血热的临床诊治及获得性免疫缺陷综合征(AIDS)一 2 ? ? ? 的诊断 般 3.传染病合并消化道出血的诊治 3 ? ? ? 专 4.黄疸的鉴别诊治 4 ? ? ? 科 重 1.发热待查的诊治(最后被确诊的病例) 1 ? ? ? 点 2.感染中毒性休克的抢救 2 ? ? ? 专 3.肝性脑病的诊治 3 ? ? ? 科 4.肝穿刺活体组织检查诊断 4 ? ? ? 5.细菌培养及耐药监控 5 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十八、眼科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.抗青光眼眼外引流术(小梁切除) 1 ? ? ? 2.青光眼滤过性手术 2 ? ? ? 3.白内障摘出术 3 ? ? ? 一 4.光学虹膜切除术 4 ? ? ? 般 5.眼球摘除术 5 ? ? ? 专 6.泪囊摘除术 6 ? ? ? 科 7.角、巩膜缝合术 7 ? ? ? 8.翼状胬肉切除术 8 ? ? ? 9.眼睑内翻倒睫矫正术 9 ? ? ? 10.眼压描记 10 ? ? ? 1.眼内异物摘除术(磁性) 1 ? ? ? 2.视网膜脱离手术 2 ? ? ? 重 3.泪囊鼻腔吻合术 3 ? ? ? 点 4.眼外引流术(小梁切除) 4 ? ? ? 专 5.人工晶体植入 5 ? ? ? 科 6.睑外翻矫正术 6 ? ? ? 7.白内障超声乳化手术及人工晶体植入前段玻璃体 7 ? ? ? 切割术 8.眼科超声诊断 8 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 十九、耳鼻咽喉科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.鼻息肉切除术 1 ? ? ? 一 2.鼻中隔矫正术 2 ? ? ? 般 3.食管异物取出术 3 ? ? ? 专 4.扁桃体切除术 4 ? ? ? 科 5.气管切开术 5 ? ? ? 6.简单鼓膜修补术 6 ? ? ? 1.鼓膜修补术 1 ? ? ? 2.乳突根治术 2 ? ? ? 重 3.鼻窦手术(上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术等) 3 ? ? ? 点 4.气管、食管异物取出术 4 ? ? ? 专 5.支撑喉镜下喉部手术 5 ? ? ? 科 6.喉裂开术 6 ? ? ? 7.鼻侧切开鼻腔良性肿瘤摘除术 7 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 二十、口腔科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.甲状舌管囊肿摘除术 1 ? ? ? 一 2.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除术 2 ? ? ? 般 3.可摘义齿修复、固定义齿术 3 ? ? ? 专 4.腮腺肿瘤及腺体摘除术 4 ? ? ? 科 5.腮裂瘘与囊肿摘除术 5 ? ? ? 6.牙正畸术 6 ? ? ? 7.简单根管治疗术 7 ? ? ? 1.唇裂修复术 1 ? ? ? 2.唇颊缺损整复术(一般) 2 ? ? ? 重 3.颌面部骨折复位及固定术 3 ? ? ? 点 4.颌面脓肿切开引流术 4 ? ? ? 专 5.牙髓拔除及根管治疗干髓术 5 ? ? ? 科 6.牙周牙髓联合治疗术 6 ? ? ? 7. 根尖切除及根尖刮治术 7 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 二十一、皮肤科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.冷冻、电灼治疗术 1 ? ? ? 一 2.紫外线照射、红外线照射治疗 2 ? ? ? 般 3.梅毒非特异性血清检查 3 ? ? ? 专 4.淋球菌镜检 4 ? ? ? 科 5. 常见药疹的诊治 5 ? ? ? 6. 皮肤真菌镜检 6 ? ? ? 1.皮肤真菌培养检查 1 ? ? ? 2.皮肤病理诊断 2 ? ? ? 3.变态源测定 3 ? ? ? 重 4.与皮肤有关的结缔组织病的诊治 4 ? ? ? 点 5.大疱性皮疹的诊治 5 ? ? ? 专 6.重症药疹、渗出性多形红斑的诊治 6 ? ? ? 科 7.性病(SID)的诊治 7 ? ? ? 8.皮肤病理诊断 8 ? ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 二十二、康复医学科 ?一般专科 ?重点专科 考 核 内 容 开展 部分 未开展 开展 1.运动功能评定 1 ? ? ? 2.日常生活活动能力检查 2 ? ? ? 一 3.耐力训练 3 ? ? ? 般 4.肌力训练 4 ? ? ? 专 5.关节活动度训练 5 ? ? ? 科 6.步行训练 6 ? ? ? 7.手法治疗 7 ? ? ? 8.牵引疗法 8 ? ? ? 9.药物离子导入 9 ? ? ? 10.电疗、光疗 10 ? ? ? 11.日常生活活动训练 11 ? ? ? 重 1.家庭康复的环境改造与咨询 1 ? ? ? 点 2.简易运动治疗和作业治疗器具 2 ? ? ? 专 3.矫形器、助行器、自助器具的制作指导和训练指导 3 ? ? ? 科 4.生物反馈治疗 4 ? ? ? 5.心理评定与康复 5 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 二十三、急诊科 ?一般专科 ?重点专科 部分 考 核 内 容 开展 未开展 开展 1.心肺脑复苏 1 ? ? ? 2.急性心肌梗死的监测和抢救 2 ? ? ? 一 3.哮喘持续状态的抢救 3 ? ? ? 4.急性心力衰竭的诊断与抢救 4 ? ? ? 般 专 5.常见心律失常的诊断与抢救 5 ? ? ? 科 6.常见休克的抢救 6 ? ? ? 7.肝衰竭、肾衰竭及呼吸衰竭的抢救 7 ? ? ? 8.各种大出血的初步急救 8 ? ? ? 9.中毒疾病的抢救 9 ? ? ? 10.常见急性脑血管病的诊治 10 ? ? ? 11.急腹症的诊治 11 ? ? ? 12.复合伤的诊断与抢救 12 ? ? ? 1.设急诊监护室或ICU(与急诊室共用) 1 ? ? ? 2.心肺恼复苏 2 ? ? ? 3.呼吸衰竭血气监测及抢救 3 ? ? ? 重 4.急性坏死性胰腺炎的抢救 4 ? ? ? 5.各种休克的抢救 5 ? ? ? 点 6.严重复合伤的诊断与抢救 6 ? ? ? 专 科 7.常见危象的诊断与抢救 7 ? ? ? 8.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的早期诊断和处理 8 ? ? ? 9.上消化道大出血的抢救(三腔二囊管的使用) 9 ? ? ? 10.大咯血的抢救 10 ? ? ? 11.昏迷的抢救 11 ? ? ? 12.各种急性出血性疾病的抢救 12 ? ? ? 一般专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 重点专科:开展 个,部分开展 个,未开展 个 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 广东省二级综合性医院医技科室技术标准 一、医学影像学 部 分 考 核 内 容 开 展 未 开 展 开 展 1.全身各部位摄影、断层摄影 1 ? ? ? 床旁摄影 2 ? ? ? 2.能完成胃、肠道钡剂造影检查、 3 ? ? ? 泌尿系顺、逆行造影、 4 ? ? ? 支气管造影、 5 ? ? ? 脊髓造影、 6 ? ? ? 周围血管造影等。 7 ? ? ? 3.根据医院重点学科建设配备相应的先进设备。 8 ? ? ? 4.开展介入性放射学等技术 9 ? ? ? 5.CT检查、MRI检查,达到对影像的综合诊断 10 ? ? ? 大型х光机检查阳性率?70% 11 ? ? ? CT片阳性率，70% 12 ? ? ? MRI阳性率>70% 13 ? ? ? 甲片率:普通X线甲片率>40% 14 ? ? ? 废片率?3% 15 ? ? ? 16 ? ? ? 17 ? ? ? 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 二、临床功能检查科 部 分 考 核 内 容 开 展 未 开 展 开 展 1.心功能检查:心电图检查及正确诊断 1 ? ? ? 2.肺功能检查:一般肺功能检查 2 ? ? ? 3.电生理检查:脑电检查、 3 ? ? ? 无创心电生理检查 4 ? ? ? 4.内镜检查: 食道、 5 ? ? ? 胃、十二指肠、 6 ? ? ? 乙状结肠、 7 ? ? ? 直肠内窥镜检查、 8 ? ? ? 下段泌尿道内镜检查。 9 ? ? ? 5.超声检查: B型超声各种诊断检查、鉴别诊断检查。 10 ? ? ? 11 ? ? ? 12 ? ? ? 13 ? ? ? 14 ? ? ? 15 ? ? ? 16 ? ? ? 17 ? ? ? 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 三、检验科 部 分 开 展 未开展 考 核 内 容 开 展 1.除血常规外的一般血液的其它检查,如嗜酸性细胞直接计1 ? ? ? 数、 红细胞比值。 2 ? ? ? 网织红细胞计数及异常红细胞检查等。 3 ? ? ? 2.出血性疾病的检查。 4 ? ? ? 3.溶血性疾病的检查。 5 ? ? ? 4.骨髓细胞的检查。 6 ? ? ? 5.除尿常规外的尿化学检查:如PH、比重、蛋白定量、糖定7 ? ? ? 量、酮体、尿三胆等。 6.粪便的化学检查、如:潜血等。 8 ? ? ? 7.体液检查:如脑脊液、 9 ? ? ? 浆膜腔积液、 10 ? ? ? 精液、前列腺液、 11 ? ? ? 胃液、肠液、 12 ? ? ? 痰、 13 ? ? ? 阴道分泌物等。 14 ? ? ? 8.基本的临床生化检查:包括蛋白质、 15 ? ? ? 糖脂类、 16 ? ? ? 无机离子、 17 ? ? ? 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 三、检验科 部 分 开 展 未 开 展 考 核 内 容 开 展 酶、 1 ? ? ? 肝功能、 2 ? ? ? 肾功能、 3 ? ? ? 激素、 4 ? ? ? 血气等方面。 5 ? ? ? 9.临床免疫学的基本检验:包括免疫球蛋白、 6 ? ? ? 细胞免疫功能、 7 ? ? ? 自身抗体、 8 ? ? ? 肿瘤标记物、 9 ? ? ? 肝炎病毒血清学标记物、 10 ? ? ? 传染病血清学检查等。 11 ? ? ? 10.微生物(主要是细胞)的分离、鉴定。 12 ? ? ? 11.细菌对抗菌药的敏感试验 13 ? ? ? 12.生化、临检、细菌、乙肝免疫检测都应有室内质量控制参加14 ? ? ? 省、市或当地临床检验中心 组织的室间质评，成绩优秀或合格。 15 ? ? ? 16 ? ? ? 17 ? ? ? 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 四、药剂科 部 分 开 展 未开展 考 核 内 容 开 展 1.有良好贯切落实各项药事管理法律法规的制度与措施. 1 ? ? ? 2.健全的药品质量保障体系,药品管理措施到位 2 ? ? ? 3.健全的工作制度,操作规程,完整的岗位责任制,并有执行记 3 ? ? ? 录 4.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者 4 ? ? ? 提供安全、及时、有效的药学服务。 5.正确、安全、规范地贮存药品;药品调剂符合规定。 5 ? ? ? 6.按《处方管理办法》调剂处方，建立动态用药监测制度，开 6 ? ? ? 展处方点评。 7.高危药品和特殊管理药品的使用和管理规范 7 ? ? ? 8.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量 8 ? ? ? 9.建立临床药师制，开展临床药学工作。 9 ? ? ? 10.临床安全用药监测与管理 10 ? ? ? 11.能承担大专院校的教学和实习、接受下级医院进修的任务 11 ? ? ? 12.在职人员的继续教育计划切实可行，有效 12 ? ? ? 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 五、临床病理科 考 核 内 容 开 展 部 分 未 开 展 开 展 1.能完成小儿及成人的全身尸检与死亡诊断 1 ? ? ? 2.常见病的活体组织大体和镜下病理诊断 2 ? ? ? 3.各种细胞学检查:如:痰、 3 ? ? ? 尿、 4 ? ? ? 胸腹水、 5 ? ? ? 脑脊液、 6 ? ? ? 乳头溢液等 7 ? ? ? 4.常规苏木素伊红染色法和10种以上特殊染色法,如:弹力纤维、 8 ? ? ? 网织纤维、 9 ? ? ? Masson 10 ? ? ? AB—PAS、 11 ? ? ? VG 12 ? ? ? ? ? 未列入考核内容,但水平相当的项目请列出: 六、营养室 开 展 部 分 未开展 考 核 内 容 开 展 1 ? ? ? 1.技术水平:? 基本膳食(规范化食谱设计及执行情况) 2 ? ? ? ? 治疗膳食(个体化食谱设计及执行情况) 3 ? ? ? 糖尿病饮食(个体化食谱设计及执行情况) 4 ? ? ? 低蛋白饮食(个体化食谱设计及执行情况) 5 ? ? ? 低脂饮食(个体化食谱设计及执行情况) 6 ? ? ? 低渣饮食(个体化食谱设计及执行情况) 7 ? ? ? 低盐饮食(个体化食谱设计及执行情况) 8 ? ? ? ? 匀浆膳食(个体化食谱设计及执行情况) 9 ? ? ? ? 肠内营养液配制 (可选) 10 ? ? ? ? 体成分测量及营养状况评估 (可选) 11 ? ? ? ? 营养软件配餐及膳食计算 (可选) 12 ? ? ? 2.技术质量: ? 对临床病人能进行营养风险筛查 13 ? ? ? ? 重点病人建有(电子)营养病历 14 ? ? ? ?住院病人膳食就餐率?70%【管理病人食堂的营养科(室)】 15 ? ? ? 治疗膳食就餐率?80% 【管理病人食堂的营养科(室)】 16 ? ? ? 住院患者满意率?80% 【管理病人食堂的营养科(室)】 17 ? ? ? ? 承担营养宣教及病人出院时营养指导工作 18 ? ? ? ? 肠内营养治疗方案个体化 (可选) 19 ? ? ? ? 设有食品质量快速检验或营养素分析设备 (可选)