医师变更执业注册申请审核表--浏览

医师变更执业注册申请审核表--浏览医师变更执业注册申请审核表姓名:张扬医师资格级别:主任医师类别:临床医师资格证书编码:2000050110510225197××××20236 原医师执业证书编码:1150000001××97 新医师执业证书编码: 填表时间:2007年4月10日中华人民共和国卫生部监制填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写～表3—5由有关部门填写～封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。...

医师变更执业注册申请审核表姓名:张扬医师资格级别:主任医师类别:临床医师资格证书编码:2000050110510225197××××20236 原医师执业证书编码:1150000001××97 新医师执业证书编码: 填表时间:2007年4月10日中华人民共和国卫生部监制填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写～表3—5由有关部门填写～封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更地点的～申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称～登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多～可另加附页。表1 姓名性别张扬男出生年月民族 1972年9月汉所学系、学历本科临床专业家庭地址及重庆市渝中区长江×路×号邮政编码专业技术职务主任医师任职资格身份证号码 510××7197209051××3 原执业 ××人民医院机构名称及登记号 ××150550010××250××11 原执业机构邮政××市新华路××号 40×××× 地址编码原执业原执业主任医师临床级别类别获得执业助理医师资格 ×年×月×日的时间获得执业医师 2000年5月1日资格的时间何时何地因何种原因受过何无种处罚或处分表2 个人工作经历时间单位技术职务证明人主任医师 1996年 ××武警医院刘伟主任医师 2001年 ××人民医院张华强身体和健良好康状况其他要说无明的问题申请人签字:张扬 2007年4月10日表3 拟变更变更执业地址注册事项调动变更注册理由申请人签字:张扬 2007年4月20日同意变更。原执业机构意见印章负责人: 田运川 2007年4 月 15 日同意变更。原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人:吴×× 2007年4 月16日表4 原注册卫生行政部门审批意见印章负责人: 年月日主任医师级别: 类别:临床拟执业机构意见拟聘用科目:外科印章负责人:王×× 2007年4月19日级别:主任医师拟执业机构上级类别:临床主管部门意见拟聘用科目:外科印章负责人:李×× 2007年4月19日表5 执业机构及登记号: 卫生行政部门的机关地址及邮编: 审批意见级别: 类别: 聘用的科目: 印章负责人: 年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注

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