主要诊断及主要手术的选择原则六、主要诊断的选择举例一、主要诊断的概念国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类
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，世界卫生组织和我国卫生部
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对疾病采用单一原因
分析
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。当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义三、主要诊断指定方法应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量四、主要诊断选择原则我院疾病手术统计中的主要问题主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆不能客观反映我院收治病人的疾病谱不能客观反应我院的手术开展水平1.总则选择在本次医疗事件中如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断。例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐（常规表现）主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果）主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例4：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病（疾病发展的某个阶段）主要诊断：肺心病例1：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）主要诊断：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治疗）流行性感冒（已治疗）主要诊断：流行性感冒治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例1：发热主要诊断：发热。例2：血红蛋白尿主要诊断：血红蛋白尿在出院时仍没有确诊：怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。例1：急性胆囊炎待排除主要诊断：急性胆囊炎例2：可疑肺癌-已排除主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察例1：肾衰竭高血压性肾病主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎胆总管结石主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难主要诊断：言语困难例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作主要诊断：急性阑尾炎例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码否则要以综合编码为主要编码以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸主要诊断：创伤性血气胸以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤主要诊断：大脑挫裂伤以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤主要诊断：尺骨干开放性骨折主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症(1)原发肿瘤伴有转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断其他按治疗情况选择。(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。例：患者，女，66岁，因肺癌第3次入院做化疗。错误的原主要诊断：肺癌术后正确的主要诊断：肺癌术后化疗主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；通常与主要疾病诊断相关；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术/操作。在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。例：患者，男，76岁，因急性胆囊炎入院，术后3d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。正确的主要诊断：急性心肌梗死；其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。把一些笼统的疾病作为主要诊断，尤以心脏病居多。例：患者，女，67岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。将一个诊断
书
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写成两个例1：患者，男，69岁，右上腹疼痛入院。错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。例2：患者，女，12岁，室间隔缺损10年，入院作室间隔缺损封堵术。错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。正确的书写应为：先天性室间隔缺损。损伤主要疾病诊断选择错误例：患者，男，25岁，车祸急诊入院。错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择例：患者，女，29岁，孕40w，宫口扩张2cm，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。后遗症的诊断选择错误例：患者，男，80岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。谢谢！
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