表2：麻风病现症病例随访个案报告卡(版本号1.1)

表2  麻风病现症病例随访个案报告卡 病例编号*：      --        　报卡类别：　□常规现症患者  □迁入现症患者  □重新随访患者 患者姓名*：          　    　报告单位：                          　 一、随访概况 随访时间*： 年 月 日 随访状态*： □正常 □外迁 □死亡 □失访 目前转归*： □需要治疗 □完成治疗 □治完现症 □临床治愈 临床分型：　□I □TT □BT □BB □BL □LL 治疗分型：　□MB 　□PB 常规随访：皮损情况：　□消退 □好转 □无变化 　□恶化 神经情况：　□无损害 　□1 条损害　　□≥2 条损害 反应情况：　□无反应 　□I 型反应　　□II型反应 □混合型反应 畸残分级：　□无畸残 　□1 级畸残 □2级畸残 □其他 治疗情况：　□未治疗 　□规则 　　□不规则　 □中断　 □更改方案 　□已完成 专项随访：皮肤查菌：　□阳性　 　□阴性　 　□未查 病理检查：　□符合麻风病诊断　□结合临床　□不符合麻风病诊断　□未查 其它检查：　□有 　□无 接触者检查：□有 　□无 畸残预防：　□有 　□无 抗麻风药物不良反应：　□有 　□无 死亡调查：　□有 　□无 二、常规随访 （一）神经 损害 耳大神经 眶上神经 尺神经 桡神经 正中神经 腓总神经 胫神经 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 粗大 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 触痛 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □                               其他神经：                                            　 眼睛 右眼 左眼 右手掌　　　左手掌 右足底 　左足底 发防护鞋的日期： 年 月 日 穿防护鞋频率：　□经常 　□偶尔 评价： 　 视力(米) 红眼 □ □ 眼痛 □ □ 自发性眨眼 □ □             感觉丧失 运动功能丧失 尺神经 正中神经 足底 睑裂(轻闭) 小指内收 拇指对掌 腕背屈 足背屈 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 右 左 状态                                 月数                                                                   神经炎发生日期：    年  月  日          　　神经炎确诊日期：    年  月  日   （二）反应 反应发生日期： 年 月 日 反应确诊日期： 年 月 日 I型反应 II型反应 皮损发红浸润 神经炎 ENL 淋巴结炎 关节炎 神经炎 不适 发热 浮肿 睾丸附睾炎 虹膜睫状体炎 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □                       描述：              　                                  　 （三）畸残 级别 眼 手 足 其他 症　状 右 左 症　状 右 左 症　状 右 左 0级 正　常 □ □ 正　常 □ □ 正　常 □ □ 脱眉 右□ 左□ 面瘫 单侧□ 双侧□ 鞍鼻□ 1级 角膜感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 保护性感觉障碍 □ □ 2级 兔眼 □ □ 爪形手 □ □ 垂足 □ □ 睑外翻 □ □ 猿手 □ □ 皮肤皲裂、伤口 □ □ 倒睫 □ □ 垂腕 □ □ 单纯性足底溃疡 □ □ 暴露性角膜炎 □ □ 皮肤角化皲裂伤口 □ □ 复杂性足底溃疡 □ □ 虹膜睫状体炎 □ □ 关节强直 □ □ 爪形趾、足缩短 □ □ 视力减退 □ □ 手指短缩或缺失 □ □ 马蹄足 □ □ 失明 □ □ ――――― － － 截肢 □ □ EHF评分 ――――― ――――― ―――――                       （四）、治疗 1、抗麻风病治疗 重新开始治疗时间：    年  月  日　完成治疗时间：    年  月  日  治疗地点：□院内　□院外 治疗方案：　□未治疗　　□DDS 单疗　□MDT-MB  □MDT-PB  □其他        治疗效果：　□治愈  　□好转  　□显效  　□无变化  □恶化 未治疗、中断治疗、不规则、更改方案的原因：                                2、神经炎治疗 开始治疗时间：    年  月  日  　完成治疗时间：    年  月  日 首选药物：　□泼尼松  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他            　 治疗方案：                                                次选药物：　□泼尼松  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他            　 治疗方案：                                                其他药物：　□泼尼松  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他  　      　  　 治疗方案：                                                治疗效果：　□治愈  　□好转  　□显效    □无变化  　□恶化 治疗完成时神经功能评价：□优    □良    　□尚可    □无变化  　□恶化 3、麻风反应治疗 开始治疗时间：    年  月  日  　完成治疗时间：    年  月  日 首选药物：　□泼尼松  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他            　 治疗方案：                                                次选药物：　□泼尼松  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他            　 治疗方案：                                                其他药物：　□泼尼松  □雷公藤  □沙利度胺  □氯法齐明  □其他  　      　  　 治疗方案：                                                治疗效果：　□治愈  　□好转  　□显效  　□无变化  □恶化   报告人：        三、专项随访 （一）查菌 部位 眶上 耳垂 下颌 皮损 BI MI 左 右 左 右 结果 %                       查菌单位性质：　□基层医疗单位　　　□综合医院皮肤科　　　□综合医院其他科　  □其他单位 □麻防业务负责单位　（具体为：□皮肤病防治机构　　□疾病预防控制中心　　□麻风病院村 □地方病、慢性病、寄生虫病防治机构    □综合性医疗机构  　□其他） （二）病理 是否送耐药监测：□是　　□否 取材部位：          　 病理编号：          　 抗酸染色细菌密度：      　 病理描述：            　                  病理检查单位性质：□基层医疗单位　　　□综合医院皮肤科　　　□综合医院其他科　　　□其他单位 □麻防业务负责单位　（具体为：□皮肤病防治机构　　□疾病预防控制中心　　□麻风病院村 □地方病、慢性病、寄生虫病防治机构    □综合性医疗机构  　□其他） （三）其他实验室检查 血常规：　□未做　□正常　□异常                                    　 尿常规：　□未做　□正常　□异常                                    　 粪常规：　□未做　□正常　□异常                            　        肝功能：　□未做　□正常　□异常                          　　        　 肾功能：　□未做　□正常　□异常                          　　        　 其　他：                                      　          （四）密切接触者（家属）健康检查 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触月数 接触频率 检查结果                                                                                     （五）畸残预防 （六）抗麻风药物不良反应 发生时间：    年  月  日    不良反应药物：□氨苯砜　□利福平　□氯法齐明　□其他    　 是否住院治疗：□是  □否  　　  　治疗措施：                            转归时间：    年  月  日  　　不良反应转归：□治愈  □好转  □无效  　□死亡 （七）死亡调查 死亡日期：    年  月  日 死亡原因：□自然死亡　□疾病死亡　□意外　□自杀　□他杀　□抗麻风药物不良反应　□其它          情况说明：　                                              　     医师签名:                                            日期：      年    月    日