驻马店市中医院医疗设备购置审批
表
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申报科室: 骨病科 申报时间:2018.4.29
设备名称
浮针
数量
浮针300
进针器2个
设备使用侧重
科研 临床 教学
申购理由
开展新业务,拓展新业务,技术创新,治疗各种疼痛病人,调整收入结构。在治疗时需要浮针和浮针进针器
调研产品
品牌
规格型号
价格(元)
南京派福
中号
7.5/支
经济效益预测
收入情况(请认真、如实、完整填写该项,收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准):
1、预计使用年限: 年;
2.年检查/治疗: 300 人次(部位/小时):
3.收费标准:16 元/ 部位 ,每次据患者疼痛部位选择部位数 元/人次(部位/小时):
4.收费代码:430000017
支出情况(请认真、如实、完整填写该项,耗材支出有多项的,请逐一填写完整):
1.耗材支出: 7.5 元/人次(部位/小时):
2.年维修费用: 0 元:
3.其他支出: 0 元:
申报科室专家签字
申报科室负责人签字
器械科意见
业务主管领导签字
设备科主管领导签字
驻马店市中医院医疗设备购置审批表
申报科室: 申报时间:
设备名称
数量
设备使用侧重
科研 临床 教学
申购理由
调研产品
品牌
规格型号
价格(元)
经济效益预测
收入情况(请认真、如实、完整填写该项,收费标准有多个的请填写主要收费代码和对应的收费标准):
1、预计使用年限: 年;
2.年检查/治疗: 人次(部位/小时):
3.收费标准: 元/人次(部位/小时):
4.收费代码: ;
支出情况(请认真、如实、完整填写该项,耗材支出有多项的,请逐一填写完整):
1.耗材支出: 元/人次(部位/小时):
2.年维修费用: 元:
3.其他支出: 元:
申报科室专家签字
申报科室负责人签字
器械科意见
业务主管领导签字
设备科主管领导签字
院长签字
驻马店市中医院新进耗材申请表
类别:医保□ 自费□ 申请日期:2018.4.29
新进耗材通用名称:浮针,进针器
规格: 浮针中号 包装: 中标价:
主要使用专业(限本科专业申请):骨病科
质量层次(国产、进口、专利、原研、单独定价、优质优价等):国产
主要用途或适应证:颈肩腰腿及全身疼痛的患者
用法、用量及疗程:用进针器把一次性浮针快速射入皮下,操作者用手扶持针抦扫散。每次一个一次性浮针,根据患者具体情况一次或多次为一疗程
本品的主要特点、与同类品种性能、价格比较:南京派福浮针性价比高
申请理由:展新业务,拓展新业务,技术创新,治疗各种疼痛病人,调整收入结构。在治疗时需要浮针和浮针进针器
承诺:我保证,本申请表及所附资料是真实的,均由本人完成;我申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《驻马店市中医院医用耗材采购管理办法》和《医疗卫生机构医学装备管理办法》的要求,并承担违规导致的相关责任。
申请科室:骨病科 申请人: 王会丽 日期:2018.4.29
临床科室主任意见:
设备科审核意见:
评审专家审分数:
结果:通过□ 不通过□
医学装备管理委员会终审意见:
设备科执行情况:
注:1.如为选择项,请在合适的“□”中打“√”。
2.本科室本年度申请不能超专业申请,否则取消申请。
3.本申请表,按年度汇总装订成册后,报设备科与医学装备管理委员会办公室归档保1年。