肝移植术后肝动脉血栓形成

肝移植术后肝动脉血栓形成 word格式 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 肝移植术后肝动脉血栓形成 【关键词】肝移植肝动脉血栓形成 肝动脉血栓形成(hepatic artery thrombosis,HAT)是肝移植后严重和主要的血管并发症,约占所有血管并发症的60,,往往导致移植肝脏的急性坏死、多发性肝脓肿和胆道系统并发症,与移植较高的失败率有关。4周或30d以内发生者称为早期,约占46.7%,4周以后为晚期,约占53.3%,1,。近年,成人早期HAT发生率在3,,8,,平均诊断时间17d,2,。晚期HAT发生率为1.7%~2.8%,平均诊断时间为6个月,3,。儿童HAT发生率为7.8%~10%,4,,平均发生时间8.2d。活体供肝肝移植HAT发生率在1.7%~26%。所以,对该并发症的诊断和处理水平有待提高。 1 HAT发生的原因或危险因素 1.1 血管情况及吻合技术 供受体肝动脉管径不匹配或肝动脉过长、迂曲、内膜损伤等均易发生HAT。解剖学发现,约30,的肝动脉存在变异,变异的动 word格式论文 脉增加了吻合口数目,延长了手术时间。Gunsar等,3, 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 45,的HAT患者做了副肝动脉吻合。血管移植动脉重建时HAT的发生率增加,如用髂动脉架桥吻合,HAT的发生率是5.3%,而用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 直接吻合为3.2%,6,。成人一肝两受时,HAT发生率为16.67%。在少见的儿童供肝、成人受体中,如供,受肝重量比,0.4,则HAT可达40,。 儿童肝移植中因肝动脉细小,HAT发生率高。活体肝移植时HAT的危险因素是肝动脉直径小于2mm、儿童体重低于10kg、年龄小于3岁、女性受体。Sieders等,4,报告157例儿童肝移植, 总结 HAT的危险因素为,供受体年龄比过低、手术时间长、做血管重建的肝动脉是否匹配。 吻合技术是早期HAT形成的因素之一,但不作为晚期HAT的主要因素。缝合材料、技术的进展弥补了吻合对HAT的 影响 。贯彻微创外科理念,保护动脉内膜,采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料,至关重要。 1.2 缺血再灌注损伤与凝血 移植肝因缺血再灌注损伤,在术后早期,凝血系统与抗凝血系统失去平衡,可使血液呈高凝状态。主要原因是供体内皮细胞释放促凝血酶原激酶物质,纤维蛋白溶酶复合物升高。术中输入过多的新鲜冻干血浆以及术后抗凝不力也容易发生HAT。 word格式论文 1.3 排斥反应 肝移植术后早期,急性排斥反应使血管内皮细胞受到攻击, 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达多种黏附分子,动脉毛细血管床血流减慢可导致HAT。慢性排斥反应也是肝移植中后期HAT的主要原因。 1.4 巨细胞病毒(CMV)感染 CMV阴性受体接受血清CMV阳性供体器官,HAT发生率为12.7%,而在供、受体CMV均阴性时未发生HAT,在CMV阳性的受体中,HAT发生率为2.8%。CMV阴性患者接受血清CMV阳性供体器官,为HAT的危险因素。晚期HAT合并CMV感染率45,,100,,3、7, 1.5 吸烟史 Pungpapong等,8,报道288例次肝移植中动脉并发症28例,其中有吸烟史的患者动脉并发症的发生率高于无吸烟史者,13.5%vs4.8%,P=0.015,,戒烟2年以上动脉并发症降低77.6%(21.8% vs 5.9%,P,0.005,,然而静脉并发症未发现与吸烟有关。Leonardi等,6,报道所有HAT患者均有吸烟史。 1.6 基因因素 HAT的基因因素很少被 研究 。Mas等,9,报道凝血酶原基因3’端末翻译部位20210一个单碱基变化,G变成A,与血浆凝血酶原水平 word格式论文 增高有关,增加了血栓形成的危险。该多态性,G变成A,在移植肝脏是14.2%,但在HAT患者外周血白细胞中未发现该多态性。 1.7 HLA分型 Sawyer等,10, 分析 了有HLA分型及完整3年随访资料患者,无交叉反应组错配中13,患者发生HAT,一个或更多错配的患者有2,的发生率。无交叉反应错配组HAT发生时间显著晚,且移植物存活率低。 Oh等,11,用单变量及多变量分析显示,髂动脉移植吻合、受体,供体体重比,1.25、1周内活检证实排斥反应、受者CMV阴性而供者阳性是早期及晚期HAT的共有的危险因素,并发现供、受者CMV均阴性,女性供体男性受体是HAT独立的预后因素。Lin等,2,等发现出现HAT的患者体重低于全组的平均值,P,0.046,。但是Bhattacharjya等,12,认为供、受体因素不能作为晚期HAT的危险因素。 2 临床表现 早期HAT多数表现为肝坏死、胆漏、腹膜炎、菌血症、膈下积液,肝功能变化类似于急性排斥反应。也可表现为上消化道出血、不明原因发热、凝血机制 word格式论文 紊乱。少部分患者无症状,肝功能正常或仅有轻度改变,但是阻塞性黄疸及转氨酶升高达100,,6,。晚期HAT死亡率低于早期HAT,部分患者可仍无显著症状,侧支循环形成是可能的原因。HAT是移植肝肝脓肿最常见的致病因素。 成人HAT中,早期占46.7%,可观察到移植物功能破坏,晚期占53.3%,常见胆管损害,1,。11例晚期HAT表现为发热11例、黄疸4例、肝脓肿6例,4例胆管树有坏死,2例胆漏,,3,。Bhattacharjya等,13,报道31例晚期HAT,有症状16例,包括复发性胆管炎、胆管炎并狭窄、胆管炎、肝脓肿、胆漏,其余15人无临床症状。 3 诊 断 多普勒超声是评价术后HAT非常有效的、非侵入性的影像方法,敏感性为82,,100,,特异性86,,97,。肝移植术后HAT的早期常是无症状的,所以采用连续动态的肝动脉血流超声检查有助于早期发现。Nishida等,13,强调小儿肝移植后早期定时做多普勒超声检查的价值。第1组病例术后第1天或需要时做多普勒,第2组术后1周内每隔12h、第2周每隔24h检查。结果第1组HAT发生率10.4,,第2组7.0%,前组HAT患者100,发生胆管并发症,后者则没有,P,0.02,。诊断HAT的多普勒标准主要是无肝动脉信号、肝动脉 word格式论文 信号幅度较低、延迟性的向上信号、肝实质梗塞、肝内脓肿、多发性局灶性肝内胆管扩张或结石。 Lin等,2,常规术中 应用 多普勒测量肝动脉和门静脉血流。成人术后发生HAT患者的术中肝动脉平均流量262ml,min,中位数是220ml/min,未发生者流量分别是436ml/min及400ml/min,P,0.0036,,HAT与术中门静脉流量无关。Kaneko等,14,认为阻力指数,RI,是判断HAT的指标,临界值是0.6,敏感性83,,特异性是85,。HAT发生2d前,RI缓慢下降,未发生HAT的病例,偶有RI降低,但12h内可以自行恢复。 彩超不能确定时螺旋CT检查有一定诊断意义,必要时可行磁共振血管显像。Glockner等,15,用钆增强的磁共振发现20例血管病变,7例发生HAT,无假阴性及假阳性,认为对超声检查困难或不确定的病人,MRI可提供无创、有用的方法。血管造影是肝移植术后诊断血管并发症的金标准,指征为,?肝移植术后出现高热,胆汁分泌减少,肝功能衰竭等临床表现且大剂量激素冲击 治疗 病情未好转,?多普勒超声确诊有HAT或肝动脉狭窄及下腔静脉狭窄,需做溶栓或血管成形术,?临床高度怀疑有肝动脉血栓形成或狭窄,而多普勒超声不能确诊。但也有日本学者认为对于早期HAT,血管造影也可不施行。 word格式论文 4 治疗及预后 溶栓治疗于1989年首次报道,每小时尿激酶用量可维持在10,20万U,总量不宜超过60万U。但效果不佳,应用较少。 对于早期的HAT,大多数学者主张一旦明确或高度怀疑,应立即急症手术处理,包括探查、血栓切除、血管成形、再吻合等再血管化方式,以免发生不可逆的损害。Kaneko等,14,认为如果阻力指数低于0.6,则应考虑血栓切除及再吻合手术。Gunsar等,3,报道晚期HAT行二次肝动脉吻合达45,,非晚期HAT组为17,,P,0.05,。也有学者认为动脉血管及胆管重建不增加移植物存活,12,。 有症状的早期HAT,多需立即再移植,20,的无症状病人需要再移植,12,。再血管化后,50,,75,需要再次移植,病死率13.3%~50%,1、3,。也有报道HAT 治疗 中无再移植病例,6、12,。 Mazariegos等,16, 应用 高压氧作为HAT的辅助治疗,无显著并发症,患者可耐受,在存活及再移植率方面没有差异,但可推迟再移植时间,促进肝动 word格式论文 脉侧支循环形成,16,。 目前 对于肝移植术后低分子肝素的应用意见不一,有学者建议儿童HAT术后阿司匹林应用3个月。 Lin等,2,发现HAT组移植物存活率373d,显著低于非HAT组763d(P=0.026,。但另有报道HAT再移植后5年生存率与未发生者无明显差异。 5 复发性HAT Vivarelli等,17,报告24例HAT,其中4例再移植后HAT复发,3例因晚期HAT丧失第1次移植物,1例因早期HAT丧失连续4个移植物。其中合并抗磷脂综合征3例,夜间阵发性血红蛋白尿1例。作者认为复发性HAT不经常发生,与特定的血栓形成倾向有关,再移植前需做好足够预防。Gunsar等,3,报告11例HAT中2例于再移植后11、79个月发生晚期HAT。目前认为除了技术因素,多篇 文献 显示V因子LEiden突变也对HAT反复发生起作用。 6 预 防 word格式论文 提高移植物的保存,加强肝动脉的吻合技术,重视供、受体肝动脉管径的匹 配性,加强保护内膜的意识,避免过度牵拉、钳夹。术中、术后常规多普勒超声 检测肝动脉血流。提高对全身性和局部非吻合技术因素的认识,积极治疗围手术 期凝血机制紊乱,排除肝静脉回流梗阻,及时得当处理急性排斥反应。使用更昔 洛韦治疗CMV感染对预防HAT也有一定的价值。 参 考 文 献 ,1,Stange BJ,Glanemann M,Nuessler NC,et al.Hepatic artery thrombosis after adult liver transplantion,J,.Liver Transpl,2003,9,6,,612620. ,2,Lin M,Crawford M,Fisher J,et al.Hepatic artery thrombosis and intraoperative hepatic artery flow rates in adult orthotopic liver transplantation,J,.ANZ J Surg,2002,72(11):798800. ,3,Gunsar F,Rolando N,Pastacaldi S,et al.Late hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation,J,.Liver 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