颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版（可编辑）

颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版（可编辑） 颈部淋巴结分区 及靶区勾画 主要内容 颈部淋巴结转移规律 高危 区CTV1 低危区 CTV2 颈 部淋巴结分区介绍 统一认识 指导靶区勾画 典型区域淋巴结转移图 靶区勾画代表图 颈淋巴结 转移的影像学证据 CTMRI 淋巴结短径1cm 淋巴结内伴有坏死不论大 小 融合的淋巴结 淋巴结为圆形 咽后淋巴结 彩超 提示有异常的淋 巴结被膜血管 并可测量血管的阻力 或用于可疑淋巴结的动态观察 淋巴结转移规律 HNSCC 不同原发部位临床N0PN的发生率和分布 不 同原发部位临床NPN的发生率和分布 不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况 对侧 对侧 对侧- 病理 双侧 只有对侧 双侧 舌 12 33 口底 27 21 舌根 37 55 扁桃体 16 2 咽侧壁 50 37 梨状窝 49 6 59 声门上 39 2 26 声门 15 临床N0 病理N 危险性分组 临床N0的头颈部鳞癌 颈部病理阳性率 n 428 原发灶部位 下咽 55 口咽 35 口腔 23 喉 21 T 分期 TX 37 T1 132 T2 103 T3 169 T4 87 病理阳性率 颈部单 个LN 9 多个LN 16 单侧 LN 13 双侧LN 3 LN ECE 6 治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有 阳性淋巴结的区域 包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 阳性淋巴结的CTV CTVnd CTVnd 淋巴结包膜外受侵 意义 预后不良 因素 术后放疗的重要指 证 包膜外受侵对预后的影响 Level I 证据 术后同步化放疗 由于单纯放疗 术后放疗的指征 对EORTC和 RGOT试验的进一步分 析 包膜外受侵 ECE Extracapsular extension和或切缘阳性 获 益最多 可能获益 Stage III-IV 神经外膜受侵 脉管瘤拴口腔和口 咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移 淋巴结大小与包膜外受侵 淋巴结大小 作者 1cm 1-3cm 3cm Annyas 23 53 74 Johnson 65 75 Carter 17 83 95 Hirabayashi 43 81 包膜外受侵的程度 48例患者颈清扫获得 96枚ECE阳性淋巴结中位直径11cm 03-30cm 平均ECE距离 22mm 中位16mm 96 5mm 没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系 推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织 由GTVnd 外放10cm 形成CTV 文献中的CTVnd 医科院肿瘤医院CTVnd N 无明显包膜外受侵与周围组织无明显粘连时 CTV1 包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区在阳性淋巴结部位外放05cm N 有明显包膜外受侵与周围组织明显粘连 阳性淋巴结部位外放10cm并根据与皮肤骨骼和气腔的关系适当调整 治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域 包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 不同原发部位CN0PN的发生率和分布 不同原发部位CNPN的发生率和分布 临床N0 ?ENI 的疾病控制情况 靶区范围 根治性IMRT CTV1 大体肿瘤周围组织阳性淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域 术后IMRT CTV1 高危组 软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域 中危组 无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的 淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域 临床靶体积参考范围 部位 分期 CTV1 CTV2 臼后三 角 T1-2N0 P IN I-III 颊粘膜 T3-4N PIN I-III CN I-III N2c PINCN I-V 舌癌 T1-2N0 P INCN I-IV T3-4N PIN I-IV CN I-IV N2c PINCN I-IV 口底 T1-2N0 P INCN I-III T3-4N PIN I-III CN I-III N2c PINCN I-IV P大体肿瘤 外放边界 IN 同侧 CN对侧 临床靶体积参考范围 部位 分期 CTV1 CTV2 舌根 T1-2N0 P INCN I-IVRPLN T3-4N PIN I-VRPLN CN I-IV RPLN N2c PINCN I-VRPLN 扁桃体 T1-2N0 P INCN II-IVRPLN T3-4N PIN II-IVRPLN CN I-V RPLN N2c PINCN I-VRPLN 下咽癌 T1-2N0 P INCN II-VRPLN T3-4N PIN II-IVRPLN CN I-V RPLN N2c PINCN II-VRPLN 临床靶体积参考范围 部位 分期 CTV1 CTV2 喉癌 T1-2N0 P INCN II-IV T3-4N PIN II-IV CN II-IV N2c PINCN I-V 颈部淋巴结分区 颈部淋巴结分区演进 1938年 Rouviere 颈部 淋巴结分组UICC 采用并改良 沿用到1990年 1991年 Robins 分区法MSKCC解剖 建 立在根 治性颈清扫基础上 1999年 Som 影像学分区 1999年 鹿特丹 分区 2000年 布鲁塞尔分区 期望 指导放射治疗 2003年 DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N0 CT 分区 2006年 DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N or 术后 CT分区 2003年 DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG 等欧洲和美国的研究机构通过 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 和讨论对颈部淋巴结的 分区达成共识形成了新的影像学分区 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 Robbinss 分区外科分区 分区 部位 定义 Iab 颏下颌下 颏下颌下三角上界下颌骨水平支 下界舌骨 后界二腹肌后腹 II 上颈LN 上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b III 中颈LN 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈LN 环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链LN 由斜方肌前缘胸锁乳突肌后缘锁骨构 成的三角区域还可根据舌骨和环甲膜将 其分为上中下三个亚区 VI 颈前组 从舌骨到胸骨切迹两侧界为颈动脉鞘内缘 VII 上纵隔 胸骨切迹以下的纵隔LN Rotterdam Brussels 界定的I–VI区LN的 界限 简易Rotterdam 阿拉伯数字与Brussels罗马数字在淋巴结勾 画区域上的比较 基于CT影像的颈部淋巴结分区CN0 RTOG 颈部淋巴 结分区边界 CN0 分区 推 荐边界 Ia 上界 颏舌肌或下 颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹 内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌下颌骨前联 合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘内侧面 内侧界 二腹 肌前腹外缘 颈阔肌 皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺后缘 颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后 缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈 内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧 后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘头长肌 IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关 节上2cm 前界 胸乳肌前内缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌 内缘 内侧界 颈内动脉内缘 椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜 方肌前外缘 外侧界 颈阔肌皮肤 内侧界 肩胛提肌头夹肌 咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下 筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线 N0的LN的解剖边界 1 N0的LN的解剖边界 2 N0的LN的 解剖边界 3 N0的LN的解剖边界 4 N0的LN的解剖边界 5 N0的 LN的解剖边界 6 CN0 II区上界确定after consensus specific primary 喉癌 颅底下15cm-20cm 颅底-C1横突 10cm 双 侧基本一致 Braam PM IJROBP 2007 67 462–468 Netherland 口咽下咽癌 同侧达颅底对侧颅底下20cm Braam PM IJROBP 200458132–138 针对面部鼻腔眼部等表浅部位肿瘤 附加区域 附加区域二第VIII区 N 淋巴结分区的范围 此文的要点 如果在II IV or Vb 有阳性淋巴结CTV 向上要包括茎突后间隙向下 要包锁骨上区 如果有薄膜外受侵影像或病理 CTV包括相邻的肌肉 淋巴结位于两个分区交界处CTV包括两个区 术后放射治疗 CTV包括 整个手术床 咽部肿瘤患者CTV 包括咽后间隙 茎突后间隙和锁骨上 窝HNSCC 茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙 锁骨上窝 颈部 淋巴结转移规律和分区 鼻咽癌 转移规律 发生率第一位首发症状 就诊 40 左右 确诊 80 左 右 遵循从上到下逐站转移的规律很少发生跳跃性转移 规律一发生 率高 规律二 从上到下转移率逐渐减少 规律三 跳跃性转移少 鼻咽 癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准 RTOGEORTC RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区 推荐边界 Ia 上界 颏舌肌或 下颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹 内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌下颌骨前联 合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘内侧面 内侧界 二腹 肌前腹外缘 颈阔肌 皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺后缘 颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后 缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈 内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧 后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘头长肌 IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关 节上2cm 前界 胸乳肌前内缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌 内缘 内侧界 颈内动脉内缘 椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜 方肌前外缘 外侧界 颈阔肌皮肤 内侧界 肩胛提肌头夹肌 咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下 筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线 1999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳 用1999 年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况 218259 有淋巴结转移 57例无法归属 其中55例位于颈内动脉内侧颅底 下2cm到舌骨之间咽后组淋巴结 结论1999年影像学分区对 咽后组界定不适应NPC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC 锁骨上区鼻咽癌 鼻咽癌颈部淋巴结分区定义 没有类似RTOGEORTC 等关于HNSCC获得一致认可的标准 结合鼻咽癌淋巴结转移规律 参 考RTOGEORTC 关于CN0 和N的淋巴结分区建议和Hos 分期锁骨上区 定义 Clifford Chaos 影像分区 分区 推荐边界 I 上界 下颌 舌骨肌 下界 舌骨 前界 下颌骨前缘 后界 颌下腺后 缘 外侧界 下颌骨内侧缘 内 侧界 二腹肌前腹外缘 II 上界 颅底 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺的后缘 后界 胸乳肌后 缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈部血管鞘内缘 头长肌 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈部血管 鞘内缘 头长肌 Clifford Chaos 影像分区 分区 推荐边界 IV 上界 环状软骨下缘 下界 锁骨上缘 前界 胸乳肌后外侧 缘 后界 椎旁肌前缘 V 上界 颅底 下界 锁骨上缘 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前缘 咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 腭帆提肌 后界 椎前肌 外侧界 颈血管鞘内缘 内界 体中线 鼻咽癌各区代表性淋巴结 咽后内侧组淋巴结 咽后外侧组淋巴结 位于咽后间隙内C1-3水平 头长肌两侧 幼儿此 间隙内有较多淋巴结 成人仅含较少数淋巴结2-4个 引流淋巴的部 位 鼻腔后部 鼻咽 咽鼓管鼓室 蝶窦 部分下 咽口咽后壁 咽后淋巴结外侧组 RPN 颅底到C3下缘 头 长肌外侧 缘 一般为1-3 个 典型RPN的 MRI表现 多个咽 后淋巴结并融合坏死 典型淋巴结图谱 IIb IV 腮腺区淋巴结 包膜 外受侵 中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT颈部靶区定义及处方 剂量 三维适形调强放射治疗 68 - Sham 1990 19 905 易俊林 2006 39 105 胡伟汉 2005 23 208 王孝深 2005 跳跃转移率 病例数 作 者 问题 II 区的上界 IV区的下界 V区上界 锁骨上区 问题 II 区的上界 IV区的下界 V 区上界 锁骨上区 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 王孝深等 中华放射 肿瘤学杂志2005144265-268 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 b For NPC the reader is referred to UICCAJCC 1997 edition of the Hos triangle 锁骨外侧端 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 解 剖 04 108 159 625 636 MRI 275 2006 刘立志 1 13 32 49 65 MRI 114 1995 Chong C23 C2 C12 C1 位 置 RPN 检测 病例数 年代 作 者 多个咽后淋巴结左右分别2 个 Ib IIa III V Robbins et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 117 601-605 Robbins 分区 示意图 气管 胸锁乳突肌 颈总动 脉 胸骨柄 甲状软骨下缘 ? 椎旁肌肉 斜方肌前内侧缘垂直线 胸 锁乳突肌后缘 颈横肌 环状软骨下缘 ?B 椎旁肌肉 斜方肌前内侧 缘 胸锁乳突肌后缘 环状软骨下缘 舌骨上缘 ?A 颈内动脉内侧颈 深部肌肉 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌前内缘 胸锁关节下2cm 环状 软骨下缘 ? 颈内动脉内侧颈深部肌肉 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突 肌前缘 环状软骨下缘 ? 颈深部肌肉 颈内静脉后缘 C1横突下缘 ?B 颈内动脉内侧 颈内静脉后缘 颌下腺后缘 C1横突下缘 ?A 颌 下腺后缘 ?B ?A 内界 外界 后界 前界 下界 上界 LN区 Peter Levendag et al IJROBP 2004 58 1 113-123 图1为下颌骨下缘水 平图2为环状软骨水平 Vincent Grégoire et al Radiation Oncology 2003 69 227-236 Peter Levendag et al IJROBP 2004 58 1 113-123 上图下颈各淋巴结区分布标记同上幻灯 右图侧面观?- ?区淋巴结的CTV Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 颊部B 腮腺P B Lengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155 第VIII区颈外静脉淋巴结和颈外静脉 B Lengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155 内界 外界 后界 前界 下界 上界 甲状腺气管 后斜角肌外缘 后斜 角肌前缘 胸乳肌皮肤锁骨 胸锁关节 IVVb 下界 锁骨 上窝 RPN外 界 腮腺间隙 椎体颅底 咽旁间隙 II 区上界 颅底 颈静脉孔 茎突 后间隙 边 界 解剖 部位 55 颈静脉链 105 705 621 379 823 905 2006 易俊林 耳前腮腺 下 颈 上颈 双侧 单侧 85 472 92 457 753 271 1990 Sham 1 62 38 77 150 1999 King 各部位转移发生率 阳性 率 病例数 年代 作者 4817 19 85 94 17 955 202 2007 Ng 27 348 607 955 22 101 2004 Ng 218259 512 275 543618 总 病例数 229 137 84 368 V 09 92 358 881 528 28 842 2004 王孝深 95 46 979 3 2005 孙颖 19 74 302 716 419 28 2006 刘立志 13 133 437 865 60 39 879 2007 王孝深 other IV III II b IIa Ib 各区淋巴结转移发生率 LN 年代 作者 易俊林 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 - 7 7 29 21 0 声带 0 2 9 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后 壁 4 5 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 5 6 19 25 齿 龈RMT - 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III II I 淋巴结病理阳性率 原发部位 注a 影像学阳性率 - 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2 梨状窝 21 20 40 72 84 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 18 10 22 89 19 舌根 - 4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口 底 - 0 11 27 73 39 舌 RPN V IV III II I 淋巴结 病理阳性率 原发部位 注a 影像学阳性率 口底舌 磨牙后三角区 齿龈 硬腭 颊粘膜 T2 软腭 咽壁 声门上喉扁桃体 T1 20–30 II 中危组 口底舌 磨牙后三角区 齿龈 硬腭 颊粘膜 T3–4 软腭 咽壁 声门上喉扁桃体 T2–4 30 III 高危组 口底舌 磨牙后三角区 齿 龈 硬腭 颊粘膜 T1 20 I 低危组 原发灶部位 T N 危险性 分组 Mendenhall IJROBP 198612741 Robert M et al Head Neck surgery 1988 10160-167 结 果 舌癌 口底癌 颊粘膜癌 下齿龈癌 咽后壁癌 磨牙后三角区癌 舌根癌 声门上喉 梨状窝 声门癌 C 淋 巴结包膜 T 肿瘤 包膜外受侵 Apisarnthanarax S IJROBP 2006 643678-683 指标 RTOG9501 EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30 18 001 31 18 0007 DFS 25 37 004 36 47 004 OS 40 45 019 40 53 002 Bernier Head Neck 2005 27 10 843-50 Apisarnthanarax S IJROBP 2006 643678-683 推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组 织由GTVnd 外放10cm 形成CTV1 CTVnd Apisarnt-hanarax 2006 Radiologically or clinically involved neck node is also include in CTV1 with 2-cm margins truncating air and bone CTV1 Chao 2003 定义 名称 作者 Chao 2003 book IMRT for HN cancer Apisarnthanrax IJROBP 2006 643678-683 - 7 7 29 21 0 声带 0 2 9 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 4 5 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 5 6 19 25 齿龈RMT - 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III II I 淋巴结病理阳性率 原发部位 注a 影像学阳性率 - 2 24 71 42 9 声 带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2 梨状窝 21 20 40 72 84 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 18 10 22 89 19 舌根 - 4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌 RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率 原发部位 注 a 影像学阳性率 7274 97 8288 93 l2228 79 Total 6162 98 3233 97 34 75 III 30 1011 91 3438 89 69 67 II 20–30 11 100 1617 94 1315 87 I 20 全部 ENI 部分ENI 不加 ENI 危险性分组 MendenhallIJROBP 198612741 扁桃体癌照射野