非煤矿矿山企业安全生产许可证变更
申请书
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申请企业 XXXX有限公司 经 办 人 王一 联系电话 130XXXXXXXX 通讯地址 深圳市XX区XXX镇XX工业城 填写日期 XXXX 年 XX 月 XX 日
广东省安全生产监督管理局制样
填写说明
一、 本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、
采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许
可证,也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施
办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手
续。
二、 申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。 三、 申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印～要求字
迹清楚、工整。
四、 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、
“受理日期”由发证机关填写～其余各项由申请单位填写。
其中～ “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员,
“联系电话”是指经办人的电话。
五、 申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写
方法
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:
1. 具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证～只填写
“申请单位”栏的内容～不需填写“取证单位”栏的内容。
2. 企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证～
“申请单位”指具有法人资格的矿山企业～“取证单位”
指其所属独立生产系统。
3. 只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产
许可证～“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿
山企业。
六、 申请书
表格
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中的申请单位的“名称”栏～应当填写工商登
记名称,申请单位的“地址”栏～应当填写工商登记地址,
取证单位的“名称”栏～应当填写全称,取证单位的“地址”
栏～应当填写所在地详细地址,“经济类型”栏～应当按照《关
于划分企业登记注册类型的规定》填写,“联系电话”栏应当
填写固定电话号码,
七、 申请书表格中的“矿山类型”栏～应当填写露天开采、地
下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容, 八、 申请书表格中的“申请许可范围”栏～应当按照取证单位
的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采,开
采矿种名称应与《采矿许可证》一致,、尾矿库运营等。 九、 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内～
必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。
企业基本情况
名称 XXXX有限公司
地址 深圳市XX区XXX镇XX工业城
申
邮政编码 从业人数 专职安全员人数 请
工商注册号 44030XXXXXXXXXX 登记日期 单
登记机关 位
主要负责人 张三 经济类型 李四
联系人 联系电话
名称
地址
主要负责人 邮政编码 取
联系人 联系电话 证
单 开采矿种 矿山类型 生产能力 位 从业人数 专职安全员人数
发证机关
采矿许可证
证 号
投产日期 设计服务年限
投产验收单位 验 收 文 号 申请许可
范 围
取证单位
意 见 主要负责人(签字): 张三 (单位盖章)
年 月 日
申请单位
意 见 法定代表人(签字): 李四 (单位盖章)
年 月 日
申请变更经营事项
内容
变更前 变更后 备注
事项
企 业 名 称
主 要 孙六 张五 负责人
变
更
事
项 注 册 地 址
储存设施及 其监控
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
《非煤矿矿山企业安全生产许可证》发证机关审查、审批意见 审
查
意
见
经办人: 科(处、股)室负责人:
年 月 日
审
批
意 负责人:
见 年 月 日
(发证机关盖章)
企业名称 企业法定代表人 正 企业住所
副 (注册地址、经营
本 场所、储存场所)
载 发证日期 证书编号 明 证书有效期 至 内
容 许可范围
批准经营方式
浙公网安备 33021202002483