王坤根“肝脾不和证”发微_沈淑华

收稿日期:2012 － 12 － 20 作者简介:沈淑华(1985 －)，女，2010 级博士研究生，研究方向:中 医内科学。 通讯作者:王坤根(1945 －)，主任中医师，博士研究生导师，研究方 向:中医内科学。E-mail:wkg1220@ 163． com。 的意义，结论认为冠状动脉内皮功能障碍参与了冠脉痉挛 的发生。本研究结果发现:与对照组相比，观察组能明显改 善 ET － 1 水平，统计学处理，差异显著。提示黄芪注射液 能够改善变异型心绞痛患者的 ET － 1 水平。 据有关资料 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明［11］，NO 是一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)催化 L －精氨酸生成的一种小分子物质，其 具有强力的扩张血管作用，并可抑制血小板黏附和聚集，抑 制白细胞黏附，改善微循环。王春等［12］选择住院的冠心病 患者 104 例据临床资料分为急性冠脉综合征组［ST段抬高 的心肌梗死 18 例、非 ST 段抬高的心肌梗死 15 例、不稳定 型心绞痛 20 例］和稳定型心绞痛组 51 例，检测各组血管内 皮功能(FMD、ET、NO)和心肌肌钙蛋白(cTnT)水平，研究 探讨急性冠脉综合征患者血管内皮功能检测的临床意义， 结论认为急性冠脉综合征的发生与血管内皮功能受损有 关。本研究结果发现:与对照组相比，观察组能明显改善 NO水平，统计学处理，差异显著。提示黄芪注射液能够改 善变异型心绞痛患者的 NO水平。 参考文献 ［1］ 胡红晓，林云珍，陈莉莉，等．时间护理结合专职责任护士对 变异型心绞痛患者生存质量的影响［J］．中国实用护理杂志， 2010，26(05):30 － 31． ［2］ 曹月娟，许静，付乃宽，等．血管内超声检查指导变异型心绞 痛治疗三例［J］．天津医药，2010，38(01):69 － 70，后插 2． ［3］ 林楠，尹小星． 中西医结合治疗变异型心绞痛的临床观察 ［J］． 中华中医药学刊，2011，29(3):671 － 672． ［4］ 肖智，许亮．理气袪瘀方治疗不稳定型心绞痛 45 例临床观察 ［J］．中医药导报，2012，18(02):51 － 53． ［5］ 王琼涛，朱肖．变异型心绞痛患者动态心电图与冠状动脉病 变分析［J］．中国误诊学杂志，2012，12(01):94 － 95． ［6］ 朱成刚，李建军，高立建．单中心 192 例变异型心绞痛的临床 分析［J］．中华老年心脑血管病杂志，2009，11(07):502 － 504． ［7］ 徐验，王丽丽，龙娟，等． 变异型心绞痛的临床特点及治疗 ［J］．广东医学，2010，31(11):1436 － 1438． ［8］ 姜淑华．黄芪注射液治疗老年冠心病心绞痛的疗效观察［J］． 中国医药导报，2010，7(05):61 － 62． ［9］ Barton M，Yanagisawa M． Endothelin:20 years from discovery to therapy［J］． Can J Physiol Pharmacol，2008，86(8) :485 － 498． ［10］ 张金霞，向定成，邱建，等．冠状动脉痉挛前后循环血中内皮 素含量的变化及其意义［J］．实用医学杂志，2008，24(1):60 － 62． ［11］ Moore C，Tymvios C，Emerson M． Functional regulation of vas- cular and platelet activity during thrombosis by nitric oxide and endothelial nitric oxide synthase［J］． Thromb Haemost，2010， 104(2) :342 － 9． ［12］ 王春，房崇村，梁颖，等．急性冠脉综合征患者血管内皮功能 检测的临床意义［J］． 中国民康医学，2011，23(3):266 － 267，269． 第 31 卷 第 5 期 2 0 1 3 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 5 May 2 0 1 3 中 华 名 医 经 典 中 华 中 医 药 1158 学 刊 王坤根“肝脾不和证”发微 沈淑华1，王坤根2 (1．浙江中医药大学，浙江 杭州 310053;2．浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006) 摘 要:肝脾不和证是临床最常见的脏腑兼证之一，但其具体的内涵与治则并不明晰。第四、五批全国老中 医药专家学术经验继承工作指导老师王坤根提出，肝脾不和证有肝气旺、肝气郁、肝血虚、脾气滞、脾气虚五大证 素，组合后主要形成肝旺脾滞证、肝旺脾虚证、肝郁脾滞证、肝郁脾虚证、肝虚脾滞证、肝虚脾虚证 6 种证型，治疗 上有抑肝运脾法、抑肝健脾、疏肝运脾、疏肝健脾、养肝运脾、养肝健脾六种治法。 关键词:肝脾不和证;调肝和脾法;名老中医经验 中图分类号:R223． 1 文献标志码:A 文章编号:1673 － 7717( 2013) 05 － 1158 － 03 WANG Kungen＇s Opinion on Disharmony Between Liver and Spleen Syndrome SHEN Shuhua1，WANG Kungen2 (1． Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053，Zhejiang，China; 2． The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310006，Zhejiang，China) Abstract:Disharmony between liver and spleen syndrome is one of the most common concurrent Zang － Fu syn- dromes in diseases of digestive system． However，its essence and principles are not clear yet． WANG Kungen，one of the 8511 第 31 卷 第 5 期 2 0 1 3 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 5 May 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1159 学 刊 fourth and fifth batch of the nationwide famous doctors of TCM，has put forward that disharmony between liver and spleen syndrome cantains five syndrome － factors，that is，hyperactivity of liver qi，stagnation of liver qi，deficiency of liver blood，stagnation of spleen qi，and deficiency of spleen qi． These syndrome factors can mainly form six syndromes， namely，hyperactivity of liver qi and stagnation of spleen qi syndrome，hyperactivity of liver qi and deficiency of spleen qi syndrome，stagnation of liver qi and spleen qi syndrome，stagnation of liver qi and deficiency of spleen qi syndrome，defi- ciency of liver blood and stagnation of spleen qi syndrome，and deficiency of liver blood and spleen qi syndrome． The cor- responding treating principles are restraining liver qi and invigorating spleen qi，restraining liver qi and tonifying spleen qi，dispersing stagnated liver qi and invigorating spleen qi，dispersing stagnated liver qi and tonifying spleen qi method， nourishing liver blood and invigorating spleen qi，and nourishing liver blood and invigorating spleen qi． Key words:disharmony between liver and spleen syndrome;method of regulating liver and stomach;famous TCM doctor＇s experience 肝脾二脏在生理上息息相关，一方面，脾胃升降和谐， 有助肝胆疏泄条达，正如黄元御在《四圣心源》中指出;“木 生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”［1］;另 一方面，脾胃纳运水谷亦有赖肝胆升发之气，诚如唐容川在 《血证论》中所言:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木 之气以疏泄之，而水谷乃化……胆中相火如不亢烈，则为清 阳之木气，上升于胃，胃土得以疏达，故水谷化。”［2］病理 上，两者亦常相互影响，即产生肝脾不和证。本证是最常见 的脏腑兼证之一，但其具体内涵与治则却并不明晰，大多数 学者认为，其主要指肝郁脾虚证，以疏肝健脾法治疗［3 － 5］， 但尚有木郁土壅证［6］、土壅侮木证［7］、木旺乘脾证［8］等之 称。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师 王坤根业医五十余载，通过长期的读书与临床实践提出，肝 脾不和证是由于肝气、肝血、脾气失调或不足，并相互影响 所致。由于肝气、肝血病变有肝气旺、肝气郁、肝血虚等之 分，脾气病变有脾气滞、脾气虚等之别，临证需虚详审细辨， 并采取相应的治则，方能收拔刺雪污之效。以下将王师观 点分证论述，以飨同道。 1 肝旺脾滞证 1． 1 辨证要点 兼有肝气旺与脾气滞两种证候表现。症 见急躁易怒，面红目赤，头晕胀痛，胸胁灼痛，失眠多梦，口 苦口干，脘腹胀满，纳呆食少，舌红苔黄，脉弦滑数。 1． 2 治法方药 治以抑肝运脾为法，方从丹栀逍遥散与平 胃散加减。常用药物为柴胡、郁金、黄芩、丹皮、焦山栀、半 夏、陈皮、苍术、厚朴等。 1． 3 医案举隅 患者，女，94 岁，2009 年 8 月 13 日初诊: 右目红赤疼痛，脘腹胀满，胃纳不馨，大便干结，舌红，苔黄 薄腻，脉弦硬，治拟抑肝运脾法。方用:柴胡 9 g、龙胆草 9 g、菊花 10 g、桑叶 15 g、决明子 30 g，青葙子 15 g，生地 24 g， 生白芍 30 g，苁蓉 30 g，厚朴 10 g，枳壳 10 g，制军(后下)6g。 服上方 7 剂目赤肿痛已消，更衣日行，腹胀显减，纳食渐增， 舌红，苔黄薄腻，脉弦滑，守方去制军，加砂仁 6 g(后下)，续服 7 剂。 按 肝家气火本旺，故目痛、便干;脾运失健，则现脘 胀、纳呆。方以柴胡、龙胆草、桑叶、菊花、决明子、青箱子泄 肝之用，生地、生白芍、苁蓉养肝之体，厚朴三物汤行气除 满，生地、生白芍、决明子、苁蓉重用，尚有润肠通腑之功。 药后显效，去峻猛之制军以防耗伤脾气，更加砂仁以增运脾 醒胃之力。 2 肝旺脾虚证 2． 1 辨证要点 兼有肝气旺与脾气虚两种证候表现。症 见急躁易怒，倦怠乏力，头晕胀痛，胸胁灼痛，失眠多梦，脘 腹胀满，纳呆食少，大便稀溏或先干后溏，舌淡红胖嫩，苔黄 腻，脉弦滑细。 2． 2 治法方药 治以抑肝健脾为法。方从丹栀逍遥散与 四君子汤加减。常用药物为柴胡、郁金、黄芩、丹皮、焦山 栀、党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁等。 2． 3 医案举隅 患者，女，42 岁，2009 年 11 月 20 日初诊: 形体稍丰，脘胀，更衣干溏交替，寐劣，面生痤疮，口苦、反 酸，舌淡红嫩，苔薄白，脉沉滑，治拟健脾清肝法。方用:党 参 15 g，苍术 10 g，白术 10 g，茯苓 15 g，制半夏 12 g，青皮 9 g，陈皮 9 g，柴胡 6 g，炒黄芩 10 g，龙胆草 6 g，黄连 6 g，吴茱 萸 3 g，砂仁(后下)6 g，蔻仁(后下)6 g，生姜 1 片，红枣 2 枚。14 剂。2009 年 12 月 5 日复诊:药后诸症显减，效不更方，续投 以原方。14 剂。 按 形丰、脘胀、大便不调皆为脾虚湿阻之象，寐劣、痤 疮乃肝气有余之征，肝气夹胃火上炎则见口苦、吞酸。治以 六君子汤益气健脾化湿，左金丸、王氏清肝“三斧”(柴胡、 黄芩、龙胆草)佐金以制木，砂蔻仁，生姜、大枣则助六君温 运中洲。诸药相合，肝木得泄，脾土得复，而诸证自解。 3 肝郁脾滞证 3． 1 辨证要点 兼有肝气郁与脾气滞两种证候表现。症 见情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀痛、窜痛，脘腹胀满，纳 呆食少，妇女可见乳房胀痛，痛经，月经不调，舌红苔黄，脉 沉弦滑。 3． 2 治法方药 治以疏肝运脾为法。方从四逆散与平胃 散加减。常用药物为柴胡、郁金、白芍、枳壳、半夏、陈皮、苍 术、厚朴等。 3． 3 医案举隅 患者，男，38 岁，2012 年 8 月 20 日初诊。 两胁不适，稍多食则上腹胀滞，善太息，夜寐欠安，舌质红， 苔黄腻，脉弦细。拟疏肝运脾法:柴胡 9 g，黄芩 10 g，郁金 12 g，制半夏 15 g，陈皮 10 g，茯苓 15 g，砂仁(后下) 6 g，豆 蔻(后下)6 g，香橼 6 g，佛手 10 g，绿梅花 6 g，北秫米 15 g，7 剂。2012 年 8 月 27 日复诊:1 剂后脘胁不适即消，余症减 而未除。守方再进。7 剂。 按 胁为肝之分野，大腹属脾，两胁不适、多食腹胀，乃 肝脾二经气机失畅使然，治以小柴胡汤合二陈汤疏肝运脾; “胃不和则卧不安”，故以半夏秫米汤和胃安神;另佐砂蔻 9511 第 31 卷 第 5 期 2 0 1 3 年 5 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 5 May 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1160 学 刊 仁、香橼、佛手、绿梅花流通气机。如是，乖戾之气机得复， 而诸症自除。 4 肝郁脾虚证 4． 1 辨证要点 兼有肝气郁与脾气虚两种证后表现。症 见情志抑郁，面色萎黄，善太息，倦怠乏力，胸胁或少腹胀 痛、窜痛，脘腹胀满，纳呆食少，妇女可见乳房胀痛，痛经，月 经不调，大便稀溏或先干后溏，舌淡红胖嫩，苔黄腻，脉沉弦 滑。 4． 2 治法方药 治以疏肝健脾为法。方从四逆散与四君 子汤加减。常用药物为柴胡、郁金、白芍、党参、白术、茯苓、 山药、薏苡仁等。 4． 3 医案举隅 患者，男，52 岁，2010 年 1 月 19 日初诊: 陶朱经营，思虑伤脾，食冷腹泻，便前腹痛，泄下不爽，脘腹 胀满，舌红，苔黄腻，脉弦，此肝郁脾虚、气滞湿热。处方:炒 防风 6 g，炒陈皮 10 g，炒白术 10 g，炒白芍 12 g，炒葛根 30 g， 炒黄芩 10 g，炒黄连 10 g，马齿苋 30 g，藿香 12 g，苏梗 12 g， 制半夏 15 g，茯苓 15 g，枳壳 10 g，川朴 10 g，神曲 10 g，砂 仁(后下)8 g。7剂。2010 年 1 月 25 日复诊:便成形，略细，偶 有腹胀，舌红，苔薄腻，脉弦。守方加苍术 10 g，麦芽 30 g。7 剂。 按:王师指出，肝郁脾虚是肠易激综合征(IBS)的基本 病机，其主要病理因素为气滞、湿阻，可兼夹郁热、食积，治 疗以痛泻药方为基本方调和肝脾、行气化湿。本例患者兼 夹湿热，故合葛根芩连汤、香苏散、平胃散等以增其行气化 湿清热之力。 5 肝虚脾滞证 5． 1 辨证要点 兼有肝血虚与脾气滞两种证候表现。症 见面唇淡白无华，头晕眼花，肢体麻木，关节不利，脘腹胀 满，纳呆食少，妇女可见月经量少色淡，甚至闭经，舌淡红苔 薄白，脉缓滑。 5． 2 治法方药 治以养肝运脾为法。方从四物汤与平胃 散加减。常用药物为当归、白芍、半夏、陈皮、苍术、厚朴等。 5． 3 医案举隅 患者，女，41 岁，2012 年 7 月 30 日初诊: 月信量少、后期，间有头晕、心悸，不思饮食，食后脘胀，二便 尚调，舌淡红，苔薄黄腻，治拟养血调冲和胃法。处方:熟地 15 g，当归 15 g，川芎 9 g，白芍 12 g，仙茅 10 g，淫羊藿 15 g， 巴戟天 15 g，制半夏 12 g，陈皮 10 g，苍术 10 g，厚朴 10 g。 14 剂。2012 年 8 月 15 日复诊:LMP 2012 － 8 － 10，经量较 前增多，脘胀有减，纳食稍增，心悸、头晕减而未除，守方加 生地易熟地 15 g，香附 10 g，郁金 10 g，鸡血藤 15 g，7 剂。 按:冲任隶属于肝肾，血海不足，经行量少、后期，故以 四物、二仙填精补血、益盈冲脉;另以平陈汤燥湿运脾、行气 和胃以复中焦升降之常，而资化源。二诊适值经期，遂以生 地易滋腻之熟地，并加香附、郁金、鸡血藤行气和血之品以 助经行。 6 肝虚脾虚证 6． 1 辨证要点 兼有肝血虚与脾气虚两种证候表现。症 见面唇淡白无华，头晕眼花，肢体麻木，关节不利，脘腹胀 满，纳呆食少，大便稀溏或先干后溏，妇女可见月经量少色 淡，甚至闭经，舌淡红胖嫩苔薄白，脉沉缓。 6． 2 治法方药 治以养肝健脾为法。方从四物汤与四君 子汤加减。常用药物为黄芪、肉桂、白芍、党参、茯苓、白术、 山药、薏苡仁等。 6． 3 医案举隅 患者，女，28 岁，2009 年 12 月 15 日初诊: 2009年两次人流后，寐劣易醒、夜梦纷纭，食则脘胀，更衣 稀溏，四肢酸楚、动辄疲乏;鼻塞流涕、咽痛咽痒，舌红苔净， 中有裂纹，脉来细弱。此肝血不足、脾气羸弱，复感风热。 处方:当归 15 g，白芍 12 g，白术 10 g，太子参 30 g，茯苓 15 g，丹参 15 g，灯芯草 1 g，淡竹叶 15 g，建神曲 10 g，木蝴蝶 6 g，14 剂。2010 年 1 月 14 日二诊。药后诸症显减，守方 14 剂。 按:两度流产，营血耗伤，血虚阳亢，扰乱神明，寐劣多 梦;气随血脱，脾气不升，食则脘胀，便下稀溏;鼻塞流涕、咽 痛咽痒乃近感风热所致。方以归芍六君子汤养血柔肝健 脾;合导赤散清心宁神;更以建神曲疏风消食、木蝴蝶疏肝 利咽，即收表里同治之功。 王坤根老师指出，临床实践中，病证常呈寒热错杂、虚 实夹杂之象，从脏腑辨证角度即为脏腑兼证，其本质乃朱文 峰教授提出的“证候要素”(“证素”)的排列组合［9］，根据 每一个证素制定相应的治疗原则，选用相应的“方剂要素” (“方素”)［10］，如此“方 －证要素对应”才是中医辨证论治 的真正核心与内涵，也唯有如此丝丝入扣，方可显现中医三 因制宜的疗效与优势。肝脾不和证是临床上最常见的脏腑 兼证之一，可细分成肝气旺、肝气郁、肝气虚、脾气滞、脾气 虚五大证素，两两组合主要形成肝旺脾滞证、肝旺脾虚证、 肝郁脾滞证、肝郁脾虚证、肝虚脾滞证、肝虚脾虚证六种证 型，根据“方 －证要素对应”原则，“调和肝脾法”有抑肝运 脾法、抑肝健脾法、疏肝运脾法、疏肝健脾法、养肝运脾法、 养肝健脾法六大细则。此外，由三种证素组合而成的肝旺 肝虚脾滞证、肝旺肝虚脾虚证、肝郁肝虚脾滞证、肝郁肝虚 脾虚证在临床上亦不少见，治疗上只需采取相应的“方素” 组合亦可得到满意的疗效。 参考文献 ［1］ 黄元御．四圣心源［M］． 北京:人民军医出版社，2006:37． ［2］ 唐容川．血证论［M］． 北京:人民卫生出版社，2005:11 － 12． ［3］ 王少丽，张润顺，白宇宁，等． 姚乃礼应用调和肝脾法经验 ［J］．中医杂志，2008，49(7) :596 － 597． ［4］ 罗洪林，陈伟，邓永全．柴红四君汤治疗肝郁脾虚型肠易激综 合征 80 例临床观察［J］． 中国中医基础医学杂志，2012，18 (6) :687 － 688． ［5］ 杨舒，王新月．王新月教授从肝论治溃疡性结肠炎经验［J］． 中华中医药杂志，2012，27(6) :1589 － 1592． ［6］ 蔡光先，卜献春．四磨汤治疗功能性消化不良肝脾不和证的 疗效及对血浆 P物质、胃动素的影响［J］． 中华中医药杂志， 2010，25(6) :856 － 859． ［7］ 姚杰良，黎忠民．脾旺肝虚证管见［J］． 中国中医药现代远程 教育，2009，9(77) :95． ［8］ 吴飚．浅论肝脾不调的辨证［J］．辽宁中医药大学学报，2007， 9(3) :21． ［9］ 朱文锋，张华敏．“证素”的基本特征［J］．中国中医基础医学 杂志，2005，11(1) :17 － 18． ［10］ 李宇航．谈“证候要素”与“方剂要素”［J］． 中华中医药杂 志，2009，24(2) :117 － 121． 0611