胃镜操作心得-2011

-1-胃镜操作心得厦门长庚医院消化内科钟德金钟德金单位部门，完整姓名，日期-1-简介本文是本人在中国医大一院学习胃镜的时候的笔记整理而来，主要就是胃镜的操作的基础知识，包括解剖和操作基础以及相关的基础知识。笔记整理成文后上传到丁香园,很多战友提出了改进 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ，更有战友 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 增加部分内容，因此重新整理，并且添加部分战友提出的改进意见。免责声明本文仅仅最初是个人学习的体会和笔记，成文后发帖子到丁香园后一些热心战友提出的改进意见，本次综合个人体会及多位战友的建议再次整理成文，其中许多内容并非本人原创，难免有很多内容是摘抄其它文献，更有一些观点和经验是丁香园战友的个人经验和心得，但部分内容整理的时候未能一一列出出处，本笔记仅供个人学习交流使用，勿用做其他用途，本人不承担由此产生的侵权，如有理解错误请参考原作。致谢感谢在中国医科大学附属第一医院内镜中心学习期间，我的导师孙明军教授对我的指导和帮助，感谢我的指导老师刘晓东老师的悉心指导和倾囊相授，感谢内镜中心其他老师的对我的指导和帮助，感谢内镜中心的庞影护士长还有内镜中心的护士们对我的关心和帮助，感谢给我提供了很多交流还有学习机会丁香园论坛和那些给我帮助的丁香园战友；-2-目录目录...................................................................................................................................................................-2-胃镜操作心得.........................................................................................................................................................-3-一、进镜方法.........................................................................................................................................................-3-1.持镜：..................................................................................................................................................................-3-2.口咽部到食管入口的操作：..............................................................................................................................-4-3.何时让患者吞咽；..............................................................................................................................................-6-4.通过食管：..........................................................................................................................................................-6-5.通过贲门、胃底、进入胃体：..........................................................................................................................-7-6.通过胃体：..........................................................................................................................................................-8-7.胃窦部的通过：..................................................................................................................................................-8-8.通过幽门进入十二指肠：................................................................................................................................-9-9.通过十二指肠上角进入十二指肠降段：........................................................................................................-10-二、观察方法.......................................................................................................................................................-11-1.十二指肠降段：................................................................................................................................................-12-讨论1：如何保持视野清晰的退出十二指肠的降部.................................................................................-12-讨论2：视线切线位降段病变的观察........................................................................................................-12-2、降段四壁的命名：.........................................................................................................................................-12-3、十二指肠球部：.............................................................................................................................................-13-4、胃窦的观察：.................................................................................................................................................-13-5、胃角的观察：.................................................................................................................................................-14-6、胃底、贲门部的观察：.................................................................................................................................-14-1）、低位反转法：.......................................................................................................................................-14-2）、高位反转法：.......................................................................................................................................-16-7.胃体的观察：....................................................................................................................................................-16-8.食管、贲门的观察：........................................................................................................................................-17-9.胃内图像不变的规律：....................................................................................................................................-18-10、黏液湖吸引时的注意问题：.......................................................................................................................-19-11.关于送气的注意问题：..................................................................................................................................-20-12.关于观察的几个特殊部位..............................................................................................................................-20-三、残胃的操作...................................................................................................................................................-21-残胃操作时候的注意事项...................................................................................................................................-22-毕罗I式胃大部切除术........................................................................................................................................-22-毕罗II式胃大部切除术.......................................................................................................................................-23-毕罗II+Braun吻合...............................................................................................................................................-25-胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合...........................................................................................................-26-全胃切除术...........................................................................................................................................................-26-近端胃切除术.......................................................................................................................................................-27-参考文献...............................................................................................................................................................-28--3-胃镜操作心得厦门长庚医院消化内科钟德金一、进镜方法1.持镜：要领：1、左手持内镜的操作部，以拇指和中指及无名指调节大小旋钮；中指及食指控制水气及吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；2、右手持软管部，控制进退、旋镜，右手抓持镜身应不小于15cm，以20～30cm为宜；抓持不宜过紧。左手置于胸前，左手持内镜的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手无名指及小指持握内镜操作部，不要抓持过紧，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两指配合保持旋钮的稳定性，以防止图像晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指用来控制给水、给气，左手食指控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；为了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个按钮，将食指放在吸引按钮上。右手持软管部，控制内镜的进退，同时可以辅助旋转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否则镜身前端无法旋转；当右旋镜身操作部时左手无法再向右旋转时，可以用右手向左推镜身在体外的软管部或者右旋镜身的软管部，在一定程度上可以辅助右旋；同样操作手柄放平或者无法左旋时，可以用右手向右上拉镜身在体外的软管部或者左旋镜身的软管部，可在一定程度上辅助左旋；如果要向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转镜身软管部。右手抓持镜身应不小于15cm，以20～30cm为宜；其优点有二，首先，胃镜插入食管前，握持胃镜软管部的右手不必更换位置；抓持过短会导致内镜刚刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的胃镜先端部脱出来，而且这时候的任何一点小的活动都会使镜身尖端部发生抖动，患者的恶心反应非常强烈；其次，握持较长的软管部的另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹性，也能防止给被检者带来痛苦和危险的发生。右手抓持镜身插入部不宜过紧。首先，抓持过紧的时候，我们无法充分发挥左手旋转手柄的作用——左手手柄旋转时候产生的旋转无法传导到内镜尖端部；其次，抓持过紧的时候，如果在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，会给患者造成痛苦或者是带来风险。-4-我们在动旋钮之前，一定要明白自己的镜身的位置：是否发生过旋转以及旋转了多少度，旋钮的上下左右是指镜身处于正常状态没有发生任何旋转或者翻转时的运动方向。发生了旋转或者翻转后的情况就要具体问题具体 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了。当然，对于图像而言up的时候都由上方向下移动，镜身先端部向上弯曲，down的时候与up正好相反；Left时候图像由左向右移动，镜身先端部向左弯曲，Right的时候与Left正好相反循腔进镜有2个技巧：A、进入食管入口之前，前进时右手把镜身轻微向舌面方向推压，减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。B、进入胃腔后，尽可能沿小弯侧前进，减少胃镜与胃体大弯接触，患者痛苦小，到达幽门时候消耗的镜身短。2.口咽部到食管入口的操作：要领：口腔内的进镜方向可以以鄂中线为指引，轻轻up进镜，通过会厌后，以左侧梨状窝为进镜方向，轻轻down+进镜抵住楔结节，右旋、dowm、进镜；即可进入食管。内镜操作的时候，我们进镜的时候一定要参考局部解剖结构，确定下一进镜方向。胃镜在口腔的时候，我们进镜的方向就是鄂中线所指的方向。通过口腔后，我们就可以看到会厌，会厌的前方就是我们的进镜方向，所以这时候是轻轻up进镜，通过会厌后我们就要左侧楔结节为进镜目标，因为两侧楔结节后方就是食管入口处。胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管入口通常处于关闭状态（食管开口位于杓状会厌襞中的两个小角软骨之间的后方，参见下图），因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从下咽部左侧进入，应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央(顺时针方向)边旋转边轻轻插入，很容易进入食管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后术者会有“落空感”。以下四幅模拟图片就是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，不过实际常规胃镜检查时候我们很难清楚观察，无痛胃镜检查时候部分人可以观察的比较清楚，但是大多数时候由于麻醉后有轻微的舌后坠，口咽部的观察的观察也不是很理想，c图箭头所指为会厌，d图线条所指由上至下依次为：声带、声襞，梨状窝、楔结节。下面四幅图片是我们实际检查时候的所见（不同病人），依次的标记性结构为，1、舌根及鄂中线，2、-5-悬雍垂，3、会厌，4、楔结节、声带及梨状窝；经常会有初学者不知道如何判断左右梨状窝，其实在我们这两组图片中，视野的上方就是前方（病人）——舌头永远在上颚的前方、会厌始终在咽部前方、气管始终在食管前方；确定前后之后就好确定左右了，这几幅图片中视野的左侧就是实际上患者自身的左侧；当然如果不是按照 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进镜，图像会发生旋转，不过其实不管我们镜子如何旋转，依靠这些固定的解剖结构来定位，我们可以很简单的判定方位，而且我们要始终记住，视野中的方位和实际方位是相对的，会随着镜子的旋转发生改变。注意：我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，但是并不是真正的进入梨状窝，只是内镜稍向杓状会厌襞的左侧缘倾斜即可(指向杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节)，内镜先端部最终抵住的部位是左侧楔结节，然后稍稍右旋（顺时针）的同时推进内镜就可以很容易的进入食管了；如果内镜真的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（多见于侧视镜操作）占全部穿孔的50%；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻down。有的操作者习惯通过咽部的时候抬高左手，实际上这样的操作和右旋的结果是一样的——都是使内镜的先端部轻微右旋。总结起来就是：左手大旋钮先慢慢up，看到梨状窝后（多取左侧），左手大旋钮轻轻down，镜身前端抵住左侧楔结节，并有持镜右手略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻推送镜身插入部。也有操作者不是右旋而是左手抬高，实际上是一样的，左手抬高的最后效果仍然是镜身轻微右旋（由右侧楔结节旋向其后部中央的食管入口）。有时候患者的舌头或者咽部在进镜时候有动作，镜身尖端部指向右侧梨状窝或者是楔结节，这时候没有必要非要在左侧进镜，抵住右侧楔结节，左旋进镜同样可以顺利进入食管入口。推论——对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔，向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简单的向前推进的过程中，受力部位仅仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来，因此比较安全，而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大，就好像是在拧螺丝一样，而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。食管开口小角软骨下面一组图片依次是——远观咽喉部、近观咽喉部、左侧及右侧梨状窝（楔结节），蓝色箭头所指为食梨状窝声带梨状窝状窝气管-6-管开口的部位，而黑色箭头所指为我们操作时候镜头尖端部要抵住的部位（楔结节内侧）。其实还有更简单和直接的方法，只不过要求操作非常精确，就是直接抵住食管入口（下图蓝色箭头所指，也就是咽部正中靠近咽后壁的地方），内镜尖端部直接抵住食管入口可以很容易的进入食管，而且可以几乎不需要旋转镜身的，只需要稍稍dowm抵住咽后壁稍稍用力推进内镜就可以顺势滑入食管。这是原黑龙江省医院内镜中心主任陶铸教授给出的一点改进意见，无痛胃镜的时候尤其适用。但是常规胃镜检查时候初学者使用这个方法会有一定误入气管的风险。因此对于初学者而言，还是内镜尖端部抵住左侧楔结节会更加安全一些。3.何时让患者吞咽；要领：一般不需要患者配合吞咽；少数情况需要配合吞咽,要在内镜尖端部抵住楔结节且有一定阻力有再嘱患者吞咽。一般情况下可以不用让患者做吞咽动作，直视下插入即可；而且无痛胃镜时候患者是无法配合吞咽的，但是无痛胃镜时候患者的咽部肌肉张力很低,可以很容易的直接直视下进入食管入口。只有常规胃镜检查时候少数患者咽部张力比较大的患者需要配合吞咽。食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方，正常处于关闭状态，插入困难时，要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候，右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作，待咽部张开时顺势送内镜入食管；因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩，内镜会被自然的导向正确的方向，同时吞咽时食管入口部瞬间开启，咽部抵抗感消失，内镜像被吸入一样进入颈部食管。注意：从内镜的先端部抵住食管入口到通过食管入口（食管第一狭窄）前的时候，经常会有一瞬间我们无法看到明确的食管腔，这时候如何判断我们的进镜方向是否正确是非常重要的，这时我们可以以我们视野中的直行的小血管作为我们的进镜方向，只要看到直行血管就可以确定镜身是在食管中了；如果视野中看到的是无规则的网状毛细血管，那么镜身有可能是抵在梨状窝里面了，还有一种可能就是进到了食管上段的憩室里面了，最好退镜重新进；如果视野中看到一片苍白或者灰白的环状结构，那就是进到气管里面了，必须马上退镜。4.通过食管：内镜插入食管后（距门齿15cm后），即可边注气，观察食管腔有无狭窄及其它病变后，边通过胃镜，一般在距门齿40cm左右（38cm～42cm）可见贲门及上方的齿状线，在贲门开放状态下将胃镜插入胃体，注意：在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以轻易吸引食管内的粘液，乙肝阳性病人尤其应该注意；食管腔内泡沫较多的时候，消除泡沫最好的方法不是去吸引泡沫，而是吸引空气后管腔闭合，气泡大部分就消失了。有关食管的几个数值：成人食管平均长度约20～25厘米,平均约直径2厘米，食管有三个生理性狭窄区：第一生理性狭窄区为食管入口处（相当于C6水平），距门齿距离约16-17厘米；第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处，距门齿约26-27厘米；-7-第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处（相当于T11水平），距门齿约40-45厘米；心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米，相当于右心房部位，食管调搏也将电极插至此处。另外，上部胸部食管被后方的椎骨压迫，显示出规律的高低起伏，可以帮助定位食管后壁。食管上段的小血管为平行的，与食管长轴一致，当进入食管上段的时候我们可以借助其毛细血管的走形来判断我们的进镜方向是否正确，上面的前两幅图片现实的就是食管上段的血管类型；食管中段的毛细血管为网状，食管下段得血管是平行的栅状血管，下面的图片分别显示了食管上中下段的血管类型。5.通过贲门、胃底、进入胃体：进入胃后继续注气，将胃体张开后，在胃体上部可见一弧迹，（反转时较易于观察）其右上方为胃底穹窿部，左下方为胃体部。此时不宜过分充气，否则进入幽门会比较困难——充气较多幽门与贲门距离变远。要领：1.左旋+Up；必要时候可以放低左手；2.进镜通过贲门后迅速右旋复位胃镜通过贲门的时候，要循腔进镜，此时腔在视野的左下方（如前两幅图片），调节弯角钮向左（左旋镜身）、向下（Down）即可使内镜进入胃体；可以循大弯侧的纵行皱襞为向导，但是以大弯皱襞为向导时，一般要经过粘液湖，切要走行的距离也比较远，应该尽可能沿小弯侧前进，这样镜身接触胃壁几率小，患者痛苦小，而且到达幽门时镜身短。具体的操作方法是——大钮向前推（Down），随后小钮向下打（Left），打旋钮具体的时机和程度要以看清楚腔为标准。当然这样的操作动作幅度比较小，姿势比较优美，但是实际操作中的难度比较大。比较简单常用的做法一般都是——左旋操作手柄同时加上Up大钮，这样的操作比较简单，容易掌握，同时抬高握持镜身软管部的右手，以弥补左旋不足。刘老师的观点：左旋的同时使操作手柄放平，可以使大小两个旋钮同时向操作者自己的方向打，即大拇指下压两旋钮，这样比较省力。我的理解：我们刚刚进入胃体的时候，腔一般都是在视野的左下方，我们的目的是要使镜身前端向左下方动，所以要左旋镜身向下（down），这肯定没有问题，刘老师的做法是：左手放平（相当于镜身左旋90度），这时候up变成了向左，下压小旋钮（L）就变成了向下，最后的结果还是镜身前端转向左下方。我觉得左旋操作部或者down，不如up或者放平镜身容易。-8-我们还是看着图来讲比较方便一些，看清贲门结构（上图1），稍稍推进内镜我们就会看到上图2，这时候可以看到胃腔在左下方，循腔进镜，左旋加up的目的是通过贲门（否则镜身的先端部就会顶在贲门小弯，上图3、4），通过贲门后立刻右旋（如下图1），这时候就可以看到胃腔在右上方，胃镜就已经进入到了胃体（下图2、3、4）。通过贲门后如果没有及时的右旋复位，就会转到胃底腔里面去了，有些新手进镜通过贲门后会在胃底腔迷路，就是没有及时右旋复位的结果，遇到这种情况最简单的做法就是——稍稍后退，找清楚方向然后再从新进镜。6.通过胃体：进入胃腔后，循腔进镜，尽可能沿小弯侧前进，减少胃镜与胃体大弯接触，患者痛苦小，到达幽门时候消耗的镜身短。此时腔位于视野的右上方（如上图后两幅），最好循大弯侧的纵行皱襞为向导，向右旋转镜身，使内镜恢复常态，手柄变为直立位垂直于病人长轴，至胃体下部后调大钮向上（up），胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过，尽量不要浸入粘液湖，使胃镜进入胃窦部。注意1：若在进镜中看到黑色镜身， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 示胃镜已经在胃底反转，此时可退镜至贲门下方，调整方向后再插入，不可在胃底过多反转，造成病人不适；注意2：避免出现视野发红，出现视野发红说明内镜的先端部抵住胃粘膜，这时患者的恶心、不适感会加重，处理的方法只有退镜或者送气，看清楚后在进行下面的操作，不可盲目操作。注意3：看到胃体内有较深的溃疡的时候，就要尽量少送气，通过的时候避免碰到溃疡上面的血痂。注意4：怀疑出血的病人，进入胃内后一定要先拍一张粘液湖的照片。7.胃窦部的通过：牛角胃的胃窦与胃体几乎是直线，进镜十分容易；钩状胃的胃窦和胃体几乎平行，必须强力调节大钮向上，推送胃镜才可以进入胃窦（进镜时有可能会看到幽门逐渐远离视野，但是继续进镜就可以进入幽门）；进入胃窦后要使幽门口始终保持在视野的中央，以便推进内镜进入球部。-9-8.通过幽门进入十二指肠：要领：跟住幽门——利用调整旋钮和旋转镜身，使幽门始终保持在视野的中央。在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下，只要对准幽门口进镜，就可以通过幽门；若幽门紧闭，胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难，此时嘱病人平静呼吸，调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口，并尽量向幽门靠近，只要幽门无病变，在紧贴幽门口同时幽门会自然开启，这时轻轻前推大旋钮（Down）就可以很容易的通过幽门。在幽门开放情况下，通过幽门时，术者会有“落空感”。讨论：通过幽门时down和进镜哪个更好？1.Down比进镜患者反映小：内镜尖端部抵住幽门口的时候，直接推进内镜虽然多数情况下可以通过幽门，但是有的时候镜身屈曲成袢的时候这样会使患者的恶心反映加重——镜身对胃大弯有比较大的推力，因此为了减轻患者的不良反应，在镜身抵住幽门的时候，只要轻轻前推大旋钮（Down）内镜就会轻松的进入幽门，因为这时候我们的大旋钮处于up状态，镜身尖端部向上屈曲，这时候前推大旋钮（Down）就相当于尖端部向前推进，自然就很容易的通过幽门，而且患者的不适反应会比较小；2.Down不会触到十二直肠前壁：胃镜通过幽门的时候，如果内镜推进过多会抵住十二直肠前壁——不熟练的操作者掌握不好进镜幅度更易出现这种情况，这时候会视野一片红色，我们又不得不轻轻后退——后退过多胃镜又容易脱落到胃窦，Down的时候，内镜先端部推进较少，很少出现这种情况，对于有十二直肠前壁溃疡的病人会更安全一些；刘老师语录：进入幽门的小技巧1、退镜、吸气后再进镜：进入幽门困难的时候，可以先稍微退镜后先尽量吸气（因为胃内的气体越多，贲门幽门之间距离越远，通过幽门就越困难），然后，对准幽门推进内镜，若幽门在向前推进的过程中发生了偏移，我们一定要记住幽门偏移的方向，然后再次后退镜身，再次向前推进镜身的时候，要在推进的过程中适当的向幽门偏移的方向旋镜或者打小旋钮，目的就是跟住幽门，这样做的成功率就会大大提高。2、敲门法：进入幽门困难者可用敲门法——在幽门前反复进退胃镜几次，刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门，则可乘机推进胃镜通过幽门。通过幽门后若无视野，提示胃镜紧贴球部前壁，可稍稍向后退镜并注气或注水，（右手握住镜身，保持右手与口垫之间的距离不变，镜身垂直于病人纵轴防止镜身前端滑出球腔）即可看到十二指肠球腔四壁。视野正前方为前壁，是十二指肠球部最容易观察的部位，也是溃疡的好发部位；视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯；显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁，或者可以在退出时观察后壁，后壁也是溃疡的好发部位，而且球部后壁溃疡更容易合并上消化道出血——血管自后壁进入，观察一定要仔细，但是在退镜进行观察时，稍有不慎就会脱出，还得二次进镜。-10-如上图第一副所示，对准幽门，我们看到的图像就是第二幅图了，这时候如第三幅图片所示；向前推送胃镜，如果进的刚刚好的话，我们就可以进入球部的前壁，也就是第四幅图片了。如果你推进的过多的话，就如下图第一副所示，胃镜的先端部就会顶在十二指肠的前壁，你就会看到下图的第二幅图片了——视野一片红色（类似而已，这幅图片仅仅是靠近得比较近，还没有顶到前壁）；这时候我们只要稍稍向后退镜，如下图3所示，就可以清楚地看到图4所示的前壁。下列都两组图片都是十二指肠球部的图片，黑色箭头所指为十二指肠上角。如果有液体潴留则存留于十二指肠球部小弯侧（蓝色箭头所指）。后一组图片分别主要显示了小弯、前壁、大弯及后壁。9.通过十二指肠上角进入十二指肠降段：下列一组图片是胃镜从胃窦部进入十二指肠球部，再由球部进入十二指肠降段的过程，第6附图片清晰的显示了由十二指肠上角进入十二指肠降部的操作技巧——Up+右旋镜身、轻轻退镜；最后一幅图片则是反映了由球部进入十二指肠降部进镜的路线。要领：Up+右旋镜身、轻轻退镜胃镜进入球部后，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方，向右旋转镜身-11-（顺时针转向，一定要充分但是不要过分），并调节角钮向右（左手充分右旋操作手柄可代替角钮右旋，而且右旋要比打小旋钮容易）及下压大旋钮（up：缓慢up到底并保持固定不变），在此过程中看到光亮就说明已经成功了——通过十二指肠上角，进入十二指肠降段。旋转的时机：向前进镜至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候，就可以充分右旋加up了，看到光亮处即到。旋转时机过早，镜身尖端部会触到十二指肠球部后壁；旋转时机过晚则镜身尖端部已经触到了十二直肠前壁；旋转的过程中轻轻退镜，可以防止镜头划伤十二指肠球降交界前壁粘膜——这是很多初学者容易出现的问题进入降段后继续前进的方法：刘老师语录：通过十二指肠上角后，保持旋钮位置，充气的同时右手向后提拉镜身，取直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端。乳头的观察：为了看清十二指肠乳头，可以在通过降部后稍稍向前推进镜身同时稍微左旋，就可以看到十二指肠乳头，退镜时候也可以观察到乳头，但是一般无法仔细观察和拍照；怀疑乳头病变，而前视镜观察不清的时候可以换十二指肠镜观察。也可以配合使用活检钳帮助观察（详见后文讨论2）。注意：若在进入降段前发现有十二指肠球前壁有溃疡，尤其是比较深的溃疡，则不要勉强进入降段，因为操作不当，暴力操作时候极易引起穿孔，要迅速完成检查，也不要过分充气，以免引起穿孔，可于治疗后复查时再观察降部。我们看着图片来讲解一下，胃镜进入球部后，上图1所示，看清十二指肠上角后，此时腔一般在视野的右上方（上图2），稍稍向前推进镜身（上图3），至十二指肠上角在视野的右侧将要消失的时候（上图四），向右旋转镜身（下图1），在此过程中看到光亮就说明通过十二指肠上角，进入十二指肠降段（下图2）。通过十二指肠上角后，保持旋钮位置，充气的同时向后拉直镜身，胃镜在胃内拉直的时候就会自动进入降部远端(下图3，比较上图3就更加一目了然了)。此时如果向前推送镜身，镜身顶在大弯侧，不仅操作不方便，而且患者会难以忍受（下图4）。二、观察方法-12-1.十二指肠降段：十二指肠降段粘膜为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，但是比空肠的皱襞要宽大一些（毕罗II式手术的输出段和输入段就是典型的空肠结构），注意充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜虽然可观察乳头的侧面像，但若观察不满意，可更换用十二指肠镜检查。胃镜由十二指肠降段退出的时候，要尽量边调节旋钮同时适度的旋转镜身，逐个皱襞进行仔细观察，尽量避免一下子从十二指肠降段里面脱出来。讨论1：如何保持视野清晰的退出十二指肠的降部个人认为：十二指肠降段的操作就是一个矛盾运动——就是“欲进则退，欲退先进”，说的详细一点就是，我们进入十二指肠降段的时候，是up加上右旋后退镜身来实现的，镜身在取直的过程中伸向远方，进入降段的远端，这时候我们的镜子是有一定的后拉的力量的，十二指肠降段的近端也在一定程度上被向后勾拉；这时候如果想要看得很清楚的退出来十二指肠的降段，你就先必须将镜身与十二指肠降段之间所形成的这个弹性的力量消除掉，在没有这样的外力的情况下你才有可能自如的、按照自己的意愿退出来，而不会突然间弹到球部或者是胃窦部，方法就是在观察到十二指肠降段最远端后，在想要向后退镜子的时候先向前稍微送一点镜子——送的距离不要太大，感觉到自己的手上没有外力的时候，就可以边调整旋钮使腔位于正中，一边慢慢的向后退镜子，就会很容易的看清楚十二指肠降部的情况下退镜了。讨论2：视线切线位降段病变的观察有些时候用胃镜观察视线切线位的十二指肠降段的病变的时候，难以观察正面像，尤其是相对比较平坦的病变更是难以观察正面像，用下面的方法就可以解决这个问题，和十二指肠镜比起来毫不逊色——靠近病变使其位于视野的前方，保持镜身不动，活检钳伸出后，用活检钳向前轻触病变的近侧端，这样病变处的肠管就会发生折叠，就可以看到病变的正面观了，有利于确定病变的性质。这个方法对于某些无法正面观察的胃内的病变也是有用的。配合旋钮的操作可以取得更好的效果，病变位于左侧的时候下压小旋钮（Left），右侧壁的时候前推小旋钮（Right），上下的话直接就用Up和Down调节就可以达到很好的效果了。2、降段四壁的命名：以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内测壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内测壁，前壁，外侧壁，后壁。水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、乳头下（上）××cm水平。下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在右侧。但是随着镜身的旋转，其各壁在视野中的位置也可以随之改变。-13-3、十二指肠球部：球部四壁的命名类似胃部，即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）。内镜通过幽门即可观察球部（参见进镜部分），退镜时当内镜退至幽门缘，稍稍注气后球部前壁即在视野中，视野的上方是小弯（球内若有液体存留则会存留于小弯侧），视野的下方是大弯可在幽门口进行观察，显示不清的时候可以轻微调节旋钮（down/up），一般向上调整大钮（up）可以观察小弯侧，向下调大旋钮（down）可以观察大弯侧；后壁位于视野的右方，显示不清的时候稍后退并且右旋可观察后壁。如下图蓝色箭头所指为前壁，黑色箭头所指为后壁，二者之间分别为大弯侧及小弯侧。提示：防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：1、右手持镜身固定，保持右手与口垫之间的距离不变。2、镜身垂直患者身体纵轴以使镜身无法滑出。十二指肠球部的观察中，后壁的观察较困难，为了详细观察后壁，我们可以在进入球部之后，充气的同时，稍稍up加上右旋同时稍稍后退,往往可以获得比较好的效果——注意掌握退镜的幅度，过大则会退出幽门回到胃窦部，幅度过小的时候有时候可能达不到好的观察效果。对于有上消化道出血的病人尤其要注意球部后壁的观察，不要漏诊后壁的溃疡或其他病变。4、胃窦的观察：以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁），即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）；若小弯无法全部窥视（如下图3），可将胃镜沿大弯侧作反转观察。方法：弯角钮向上(Up)，推进胃镜（进镜与up同时进行）,即可清楚的观察胃窦小弯侧（如下图4）。观察胃窦及幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较容易观察，但小弯近胃角处有时要反转观察，前后壁的观察可以调整小钮向左或向右观察，也可以靠旋转镜身来实现。-14-5、胃角的观察：胃角是由小弯折叠而成，前视镜直视观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦体交界正对幽门大旋钮不断up，同时推进胃镜即可，进镜与up同时进行），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹（如前两图所示），视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯，前后壁间距成人为5cm左右；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角（后两图兰色箭头所指）。但是直视观察胃角的时候，因为胃角与视线相切，因此会有很大的盲区。翻转的技巧：窦体交界处、充分充气后、up+进镜镜身先端部位于胃窦体交界处的时候（大弯侧纵行皱襞消失的地方），左手拇指一边向下压大钮（up），同时右手慢慢的向前进镜，二者同步进行镜身就会自然翻转过来，就可以清楚地看到胃角了，在翻转就可以看到黑色的镜身和胃窦和胃体两个腔了。这时候是近乎垂直观察胃角，配合镜身左右轻微旋转，可以充分的观察胃角的前根和后根。注意1：Up与进镜必须同时进行，否则无法实现翻转。注意2：翻转前应该充气使胃腔充盈，充气不良的胃腔也是很难反转的，弥漫浸润型胃癌（皮革胃）的病人往往充气扩张不良，很难实现翻转。6、胃底、贲门部的观察：要观察胃底（穹隆部）需作反转观察，有两种方法：低位翻转和高位翻转（U型翻转）1）、低位反转法：技巧：窦体交界处、充分充气后、up+进镜，看到胃角后左旋或者右旋拉镜即在胃窦反转观察胃角后（参见前面的操作），继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后远远可见贲门（右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋），向后提拉胃镜，最好看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会侵到粘液湖中，这样一来比较安全，二来不会碰到胃壁，患者的反应会比较小——甚至可以说没有恶心反应，回拉镜身使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧——贲门癌好发部位。右旋的时机：视野中胃角呈1点－7点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋绕过胃角后再右旋，此时，此时镜身在胃体内旋转，胃体腔空间大，不会碰到胃壁，患者的反应比较小，旋转的时候视野呈逆时针方向旋转，胃体小弯侧转至视野的上方；当然还可以在胃窦部翻转镜身后，左旋看清贲门后向后提拉镜身，左旋不够的时候还可以将左手操作部放平，同样可以看清楚胃底和贲门，但是往往要经过粘液湖。-15-注意1：反转观察时，左右旋转时要使镜身软管部呈伸直状态（所谓“直”并不是真正的一条直线，是镜身尽可能保持伸直，重要的是镜身的体外部分要在同一平面上），否则镜身处于屈曲状态时旋转，扭矩被消耗在体外的袢曲上，会影响镜身前端的旋转而影响观察；注意2：反转观察时，视野上方为小弯，下方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁，但是，反转过程中往往会伴有内镜的旋转，因此四周方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿，下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部，其下为胃体上段的大弯侧，镜身处与小弯相连，左右分别与胃体的前后壁相连续。注意3：向后提拉胃镜过程中，可以充分观察胃底贲门即可，不可过分向后提拉，以免患者剧烈恶心时胃镜脱入食管。就好像下面的x光片上的结果一样，场面不好收拾。（图片来源丁香园论坛）。讨论：一旦内镜在翻转状态进入食管下端，单纯的退镜或者是进镜都无法使胃镜再次回到胃内，退镜时候会嵌顿的更紧，进镜的话会使前面的袢曲变大并不能够使镜子在胃内松解开，这时候一个有效的方法是左右旋转镜身的同时进镜，这样子就可以利用因为旋转产生的力量使镜身尖端部结成的圈松解开。注意4：旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转，可以改变两手的相对高-16-度（抬高右手、放低左手可辅助左旋，抬高左手、放低右手可辅助右旋），或者右手旋转镜身，也可以转动身体以便于左手旋转；另外，左手手柄处于直立状态时，右手向左推镜身的体外部分相当于右旋镜身；右手向右拉镜身的体外部分相当于左旋镜身。2）、高位反转法：技巧：充分充气后、胃体中上部、up+进镜将胃镜退至胃体中上部时（实际操作是在图片1的位置稍稍往上的位置翻转），转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门，此法多用于活检或者治疗时的操作。残胃时候的翻转实际上就类似于高位翻转了。7.胃体的观察：观察完胃底及贲门后，可以左右旋转镜身向前送镜观察胃体，看着胃体小弯向前送镜，这时候是观察胃体小弯侧的最好时机，同时可以旋转观察胃体的大弯及前后壁，送镜到达窦体交界的时候——也就是看到胃角后，左手松开大旋钮，镜身靠弹性自然复位，回复到伸直状态，视野正是窦体交界，我们就可以边退镜边观察胃体了。一边退镜一边充足气可以充分观察胃体大弯及前后壁，这样胃体就毫无遗漏的观察全了。胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走行呈脑回状，皱襞间的粘膜无法观察清楚，必须充足气体使其充分展开才可以观察清楚，充足气体的标准就是粘膜皱襞呈指状分开就可以了，如果皱襞完全消失、大弯粘膜完全展开则是通气过度的表现（过度通气后患者腹胀难忍，恶心反应加重），胃体上方小弯为胃角的延续部（但是这时候小弯观察不好，可是前面我们已经观察过了），左右分别为胃体的前壁及后壁，可以调节小钮观察前后壁，也可以依靠旋转镜身来观察前后壁（轻轻up大旋钮的时候左右旋转镜身）。如下图所示，大弯、后壁、前壁、小弯无一遗漏。胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因而易遗漏病变，可调整弯角钮向右观察，但是有的时候这样的效果并不是很好，我们的做法是一边右旋镜身，一边up大钮，使镜身先端部略屈曲的状态下，在底体交界底旋转半周，也可叫做J型翻转（区别于胃底贲门的观察，高位、低位翻转是U型翻转），这样就可-17-以仔细的观察胃体后壁及窦体交界了，观察结束后一边左旋复位，同时使大钮复位，旋转过程中我们打旋钮的幅度要以看清楚腔为目的，一定要看着腔保持清晰的视野的情况下旋转和观察，当然也可以左旋观察，但是比较而言不是很方便，而且姿势也不是很优美。旋转时机：退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐渐远离视野的时候（或者看到视野的右方后壁出现向右的急转弯的时候）即可旋转——此时镜身前端伸直几乎垂直于大弯所在的平面。这时候轻轻的边旋转镜身边up，就可以将胃底体交界大弯及底体交界处的胃体前后壁都看清楚。第一副图片为正常观察时的图像，后壁显示不佳；下面八副图片顺次显示了左旋过程的图像变化过程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示，倒镜时候观察不清的底体交届大弯侧亦可以清楚的观察。注意：右旋时视野逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转，与内镜的旋转方向相反。如果我们不这样话，就很容易遗漏胃大弯底体交界还有前后壁的底体交界的病变，因为，单纯的正镜观察或者倒镜观察都无法理想的显示这个部位。8.食管、贲门的观察：结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀（胃镜处于胃体中吸气），将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口——为了保持贲门口充分扩张可以先观察贲门之后再进入胃内吸净胃腔内残留气体，并注意观察贲门启闭情况。食管全长约20～25cm，等分为上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，