髋关节置换术

髋关节置换术术后护理的教学查房学习内容 1髋关节的解剖知识 2髋关节置换术病史 3髋关节置换术的适应症及禁忌症 4髋关节置换术术前准备 5髋关节置换术术后护理学习目标 了解髋关节解剖知识 熟悉髋关节置换术的适应症和禁忌症 掌握髋关节置换术术后的并发症 掌握髋关节置换术的术前术后护理重点解决的问题： 熟悉髋关节置换术的适应症和禁忌症 掌握髋关节置换术术后的并发症 如何正确掌握术后护理 如何正确指导功能锻炼简要病史 患者，孙某，女，65岁，患者缘于4年前无明显诱因下出现双髋关节疼痛，伴髋关节活动受限，左侧髋关节疼痛加重明显，行走困难，于2016年5月27日门诊拟“双侧髋臼发育不良伴股骨头坏死”收治入科。入科后体温：37.3℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：148/70mmHg,下肢短缩明显，左下肢见屈髋、屈膝、外旋、短缩畸形，纵向叩击痛阳性。左足活动良好，感觉无殊。左足背动脉搏动存在。双上肢及左下肢活动良好，感觉正常。认真术前准备，患者诊断明确，未发现手术禁忌症。在硬膜外+腰麻下行左髋关节置换术。术后予抗炎止血能量等治疗.于2016年6月15日出院.一、髋关节置换术简史 世界上第一个人工髋关节置换是1891年德国医生Gluck用象牙做的股骨头完成的，而真正意义上的人工全髋关节置换可能是英国医生PhillipWiles进行的，他用的是不锈钢假体并且先后完成了6例手术。这些手术尽管不能称之为成功，但是这些先驱者们为现代人工全髋关节置换作出了不可磨灭的贡献。 现代人工全髋关节假体的出现应当是1962年，英国医生应用金属股骨头和高分子聚乙烯配伍创建了低摩擦的人工髋关节假体，并且聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）的应用使得假体固定更加牢固他也因其上述贡献而被誉为现代人工关节之父。现在世界上每年有近百万人在接受人工髋关节置换手术后扔掉拐杖，重新恢复了行走能力。人工全髋关节置换15年以上的临床优良率已在90%以上。很难想象在20世纪还有什么手术能够像人工全髋关节置换那样，取得如此辉煌的成就。 髋关节假体的使用寿命与骨－假体的固定、髋臼－股骨头的磨损率、医生的技术以及患者的状况有关。髋关节置换术 是用人工关节取代坏死髋关节的手术，除手术外所有方法都不能缓解疼痛，关节功能严重丧失的情况下可以考虑施行该手术。髋关节置换术可以有效地缓解髋关节疼痛，恢复行走功能。　　髋关节置换术有传统手术和微创手术两种术式，两者的主要区别在于手术切口以及组织损伤的大小。 　医生在臀部的一边切开皮肤，分开位于股骨(大腿骨)上的肌肉，暴露髋关节。接下来，用锯子将坏死的股骨头去掉，将事先准备好人工关节安装到股骨上(即原来股骨头的部位)，人工关节与股骨之间用骨水泥或其他特殊物质固定。 　　将人工关节换上之后，医生需要对股骨表面进行处理—剔除任何坏死的软骨，将人工关节的股骨头装到股骨上。再将股骨头插入到髋关节的髋臼部位。手术部位需要放置引流管，防止手术关节处液体聚集。最后医生将分开的肌肉复位，缝合切口，手术就结束了。二、髋关节的结构 髋关节是多轴性球窝状关节，由髋臼和股骨头组成，关节面相互呈曲面状，臀肌附着于股骨大转子，髂腰肌附着于小转子，股骨头主要血供来源是旋股内外侧动脉分之，旋股内动脉的损伤是股骨头缺血坏死的主要因素。三、人工髋关节置换适应症1年满50岁以上具有下列适应症者，可行全髋置换，对50岁以下者应慎重。 2.髋臼破坏重或有明显退变，疼痛重，关节活动受限明显，严重影响 生活及工作。 3.类风湿性髋关节炎，关节强直，病变稳定，但膝关节活动良好者。 人工髋关节置换适应症 4.股骨头无菌性坏死和陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死，并严重变 形，塌陷和继发髋关节骨性关节炎。 5.股骨头置换术、全髋置换术、髋关节融合术失败者。 患病的髋关节禁忌症 1.年老体弱，有严重心、肺疾患，不能耐受手术者。 　2.严重糖尿病病人。 3.髋关节化脓性关节炎或骨髓炎。　　四、髋关节置换术术前准备 术前准备1、做好病人的心理护理：解决病人的需要，解除思想顾虑。2、协助病人做好常见检查：出凝血时间，血沉，抗“O”，胸透、X线、心电图等各项检查.3、讲清术术中、术后应配合的问题：如术后保持患肢中立位，短时间不能翻身和手术后功能的重要性。 髋关节置换术术前准备 4、术前1——2天在床上练习解大、小便，锻炼股四头肌及使用拐杖。 5、按医属术前用药，镇静，抗菌素 6、术前日做好皮肤准备，各种皮试 7、禁食、水术晨床单位准备，负压引流袋术中五、人工髋关节的假体分类 一般认为根据人工关节固定的方式，可将其分为骨水泥固定型和非骨水泥固定型假体。 　　　骨水泥固定型假体按其柄的形态分为直柄和解剖柄，按股骨柄表面处理情况分为高抛光假体、亚抛光假体和粗糙面假体。按是否带有颈领分为颈领型和无领型。 　　　 非骨水泥固定型假体按其固定的部位分为近端固定型、远端固定型和混合固定型假体。按假体形态分为直柄型、解剖型和组配型。按股骨假体表面处理的类型分为精钢沙表面、钛喷涂表面、珍珠表面、钛丝表面、小梁金属骨表面和羟基磷灰石（HA）表面，也有先喷涂钛或其他，再喷羟基磷灰石（HA），称为双涂层表面。近年来又以对骨量保留的状况分为假体适配型和骨量保留性假体。 　髋臼假体主要按固定方式分为骨水泥和非骨水泥固定型假体。非骨水泥固定假体按形态分为球面压配固定型假体和螺旋固定型假体。压配型又分为，单半径、双半径和周边齿状 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 。按表面处理不同分为精钢沙表面、钛喷涂表面、珍珠表面、钛丝表面、小梁金属骨表面和羟基磷灰石（HA）表面，也有先喷涂钛或其他，再喷羟基磷灰石（HA），称为双涂层表面。聚乙烯又按其处理方式不同分为普通和高交联。 　　　钛合金和不锈钢髋关节术前术后对比术后并发症 1.股骨上段破裂 2.人工髋关节脱位 3.严重疼痛 4.感染 5.假体松动1.股骨上段破裂 发生率为6.0%——15.3%。发生原因：(1)股骨颈截骨时，骨刀太钝，用力过大，造成对侧骨皮质及小粗隆破裂。(2)股骨上段髓腔较细，扩大不足，当人工股骨头柄插入时，用力捶击，因力大而致破裂。(3)柄太粗，与髓腔不匹配。此外，病人年龄偏大，骨质疏松，骨皮质薄与骨破裂也有一定关系。 　　。 　　2.人工髋关节脱位 人工髋关节脱位是全髋置换术的早期主要并发症，其发生率各家报道不同。人工髋关节置换术后脱位的原因很多，引起人工假体脱落的原因主要有：股骨距切除过多，髋周围软组织剥离、松解过大或高龄患者髋周软组织松弛等。术后搬运不当，或术后患肢体位放置错误也是原因之一。3.严重疼痛 严重疼痛占4%，原因与人工股骨头过大、松动、移位，颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、骨化、感染和金属刺激有关。早期负重是疼痛的原因之一，一般认为轻度疼痛可自行缓解，中重度疼痛较少见，需服镇痛药。　4.感染 感染发生率为2.1%～10.3%。在现代人工关节置换手术中，感染的发生率已降至1.0%以下，但由于每年进行的人工关节置换手术的数目庞大，故感染的病例数也十分可观。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表球菌、绿脓杆菌及革兰阴性杆菌。人工关节置换术后，无论是急性、亚急性或慢性感染，都会产生严重后果，最终导致假体松动，手术失败。感染的原因主要为无菌操作不严格、手术操作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅等。5.假体松动 　　假体松动是人工关节置换失败的最常见原因，也是术后返修术的主要原因。据报道，假体材料选择、设计、手术技巧、病人个体差异、体重大小及活动量，尤其骨水泥及其技术等均对THR术后松动有重要影响。松动的主要原因是骨水泥机械性能差、假体与骨水泥分离。临床实践证明，通过提高骨水泥技术，改进假体材料及设计，注重手术技巧，个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。术后护理 1严密观察病情 2麻醉后护理　　 3心理护理　　 4术后并发症的预防　　　1严密观察病情 　　术后对病人的体温、脉搏、呼吸、血压实行严密的监测。体温是反映早期感染的一个重要指标，持续高热，髋关节周围软组织肿胀，是术后感染征象。2麻醉后护理 硬膜外麻醉要平卧4h～6h，全身麻醉尚未清醒前，病人头偏向一侧，应防止口腔内呕吐物或分泌物吸入气管引起吸入性肺炎；保持呼吸道通畅，防止舌根后坠发生窒息；注意保暖，避免意外损伤；密切观察生命体征变化，预防出血和休克。 3心理护理 　由于传统观念的影响置换人工关节顾虑多，心理不踏实，多数病人术后不敢活动，怕疼痛，担心切口裂开、关节脱位、假体松动。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作，解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗及锻炼。与病人一起制订恰当的康复锻炼计划，在进行早期康复锻炼的同时，注意观察病人的心理反应。自觉地进行锻炼，及时了解病人的康复锻炼情况（如关节活动度、直腿提高的程度等）还要做好病人家属的工作。使家属能够主动协助病人的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续、组织病人相互交流练习的感受和经验，以提高练习效率。 4术后并发症的预防 感染的观察与护理预防深静脉血栓形成脱位的观察与护理防止压疮发生4.1感染的观察与护理 人工髋关节置换术的手术时间较长，创伤大，易发生伤口感染。一旦发生感染，处理困难，致残率高，并有较高的致死率，加之术后长期卧床，易发生肺部及泌尿系感染。术后将病人安置于单人或双人房间。保持切口敷料清洁干燥，负压引流通畅，并观察引流液颜色、性质、量，防止引流液倒流。切口换药时严格无菌操作，保持床铺清洁干燥，严密观察体温变化，术后3d体温超过38.5℃，应及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医生。另外，要鼓励病人做有效的咳嗽和深呼吸，为病人叩背，有效地清理呼吸道，以防坠积性肺炎。留置导尿期间，保持导尿管通畅及会阴部清洁，做好尿道口的护理，会阴擦洗2次/日。鼓励病人多饮水，每日饮水量保持在2500mL以上，以有效地预防泌尿系统感染。4.2预防深静脉血栓形成 病人长时间处于不动位置，导致下肢静脉血流缓慢，从而有可能导致髂静脉血栓形成。因此，除鼓励病人早期进行有关肌肉和关节的功能锻炼外，同时密切观察肢体情况，如发现下肢肿胀，肢端温度降低，发紫或发绀，疼痛等，应立即报告医师以便采取措施。4.3脱位的观察与护理 术后应保持患肢外展中立位，注意观察双下肢是否等长，是否疼痛，触摸手术部位有无异物脱出。若有异物脱出应及时报告医生给予手法复位或在手术室切开复位。指导病人翻身（两腿之间应夹一个枕头），取物、下床动作应遵循避免内收屈髋的原则。嘱咐病人保持髋关节姿势正确，严格按医嘱进行功能锻炼及活动，不能将双腿在膝部交叉放置，不能坐小矮凳、不能蹲、不能盘腿。4.4防止压疮发生 术后病人宜卧气垫床，每2h协助翻身1次，并给予按摩骨突出部位以促进血液循环，不宜翻身病人则由护士分别在两侧将病人臀部抬起，让皮肤透气，缓解压力。翻身扫床更换床单时应注意动作轻柔，以防损伤皮肤，本组病例中无压疮发生。康复功能锻炼 1康复训练(术后1d～2d) 2康复训练(术后3d～5d) 3康复训练(术后6d～7d)　康复训练(术后1d～2d) 做患肢股四头肌等长收缩运动及踝、趾关节主动伸屈运动，以促进血液循环，见减轻肿胀及疼痛，使切口早期愈。检查股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。2康复训练(术后3d～5d) 　　鼓励病人自动活动双上肢，握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动，保持上肢肌力同时有助于保持呼吸功能正常。术后2d～3d做髋、膝关节屈伸练习，从小角度开始，逐日增加角度，但不能超过90°［2］，同时加强外展肌锻炼，用手固定患肢外侧，做患肢外展；术后3d～4d从坐位过渡到下床，护士在旁扶助使上身略向后靠，保持屈髋不超过90°，并保护好术侧下肢，防止内旋外旋；术后4d～5d可扶助步器下地行走，锻炼时有人在旁扶助，防止跌倒。 　3康复训练(术后6d～7d) 　病人在床上进行直腿抬高训练，允许病人翻身，翻身时两腿之间放一软枕，患肢不可向上，鼓励病人可以扶拐行走。锻炼时有人在旁扶助，防止跌倒。术后10d～14d拆线，扶双拐行走。出院指导 1指导病人进行功能锻炼 　卧位应以平卧或半卧为主，3个月内避免患侧卧位，坐位时尽量靠坐有扶手的椅子，3周内屈髋小于45°，以后逐渐增加，但避免大于90°。不可将患肢架在另一条腿上或盘腿，站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收及内旋动作。负重指导，术后2周～3周扶双拐下地(不负重)，1个月后，可单拐行走(稍负重)，3个月后，可弃拐行走，但避免屈患髋下蹲。 2日常活动指导 指导准确更衣(如穿裤时先患侧后健侧)，穿袜(伸髋屈膝进行)，穿鞋(无鞋带的鞋)，日常个人卫生如上厕所、洗澡等应避免髋关节过度屈曲，不坐低凳。一切活动避免关节遭受压力，如爬梯、跳、跑、提重物等，拄拐杖时尽量不单独活动，弃拐外出时使用手杖。 3术后6周复查 摄X线片，观察假体有无松动或位置有无改变等，如病人情况良好，应鼓励病人增加活动量，特别增加髋关节外展肌、屈膝肌的锻炼。如遇拔牙或泌尿生殖系统手术，应给予预防性抗生素治疗，以防因菌血症发生导致髋关节晚期感染。肥胖病人要适当减肥，戒烟戒酒。谢谢！