胸腔积液病人护理查房主讲人：日期： 主要内容 相关知识 病史简介 护理诊断 护理措施 护理评价 健康教育相关知识胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为10～20μm，内含浆液，约为每公斤体重0.1～0.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和(或)再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。临床
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现呼吸困难：程度与积液量成正比 胸痛：单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：发热、干咳—结核性胸膜炎 消瘦—胸部恶性肿瘤心功能不全—充血性心衰现 少量积液：胸膜摩擦音无明显体征 中、大量积液：视—患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触—语颤减弱或消失，气管纵膈偏向健侧 扣—积液区叩诊为浊音或实音 听—积液区呼吸音减弱或消失相关知识病因胸膜毛细血管内静水压增高（如充血性心力衰竭）、胸膜通透性增加（如胸膜炎症、肿瘤）、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（如低蛋白血症、肝硬化），壁层胸膜淋巴回流障碍（如癌性淋巴管阻塞）以及胸部损伤等，均可引起胸腔积液，临床常见病因如下：1.漏出性胸腔积液2.渗出性胸腔积液相关知识病史简介床号：姓名：年龄：住院号：病情介绍：缘患者育1年余前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，无畏寒发热，无咳血，无胸痛，在外自行服药治疗，上述症状反复。1天前患者开始出现胸闷气促，活动后加重，在当地门诊输液处理，气促无好转。于我院急诊就诊行胸片提示“肺部感染、胸腔积液”，遂收入内六科，于2018-3-251:16患者出现呼吸喘促血氧下跌至74%~80%之间，经我科会诊后转入，转入后于面罩吸氧、加强抗炎、平喘及床边行右侧胸腔穿刺引流术，经抢救，患者呼吸喘促缓解，血氧上升至99%。入院体检：T：36.4℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：140/92mmHg，神志清，呼吸稍促，双下肺呼吸音消失，未闻及干啰音，双侧肺科闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。影像报告：胸片示：双侧中量胸腔积液，双肺感染，主动脉结突病硬化。诊断：1、肺部感染2、双侧胸腔积液护理诊断 1.气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有关 2.清理呼吸道无效与炎症使分泌物增多粘稠、咳嗽无力有关 3.营养失调：低于机体需要量与胸腔积液引起的不适致食欲下降、摄入量不足有关 4.胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关 5.焦虑 与疾病时间长、病情反复有关 6.舒适度改变与胸腔闭式引流术有关。 护理措施1、改善呼吸功能 A、保持室内空气空气新鲜，温湿度适宜 B、保持患者安静，避免激烈吵闹，以减少氧的消耗。 C、体位：半卧位，利于呼吸,平卧时垫高肩颈部。经常变换体位，以减轻肺淤血，防止肺不张。 D、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。 E、饮食：给予易消化富有营养的食物，防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。 F、按医嘱准确实用抗生素，以消除肺部炎症。2、保持呼吸道通畅A、评估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情况 B、向病人及家属说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，防止坠积性肺炎发生 C、指导并协助病人进行有效的咳嗽咳痰，嘱病人多饮水，每2小时协助病人翻身拍背、咳痰D、按医嘱予抗感染及止咳、化痰等治疗。（雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化次数） 护理措施3、营养失调的护理A、鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制作食品B、注意多食富含粗纤维,高热量,高蛋白饮食。 C、避免饮咖啡（会降低食欲）、碳酸盐饮料（会有饱腹感） D、指导病人进餐前获得休息机会，以便充分的精力进餐 E、遵医嘱给予静脉营养护理措施4、胸痛A、指导病人患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛 B、疼痛剧烈时按医嘱予止痛剂护理措施5、胸腔闭式引流的护理 1保持管道的密闭性 a定时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 b更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 2保持胸腔闭式引流管的通畅 a病人半坐卧位或患侧卧位 b定时挤压腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受压 C鼓励病人做咳嗽、呼吸运动及更换体位，以利于胸腔内体液、气体排出，促进肺扩张 3严格无菌操作，防止逆行感染 a引流装置应保持无菌 b保持胸腔引流伤口处敷料干结，一旦污染潮湿及时更换。 C引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶内体液逆行进入胸膜腔。 d按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作 4观察和记录 a观察引体液的量，性质，颜色，并准确记录 5拔管 拔管指征48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。拔管后观察病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常及时通知医生处理。 6、心理护理 A、主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感。 B、加强与病人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解。 C、提供安全舒适的环境，使病人感到安全。 D、谈话时语速要缓慢，态度要和蔼，尽量解答病人提出的各种问题。尊重病人，允许他保留自己的意见。 E、耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗。
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