2型糖尿病降糖方案的选择

山东省千佛山医院内分泌科张伟2型糖尿病降糖 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择糖尿病概论糖尿病综合管理2型糖尿病降糖方案的选择糖尿病概论糖尿病综合管理2型糖尿病降糖方案的选择1型糖尿病2型糖尿病妊娠型糖尿病(GDM)其他特殊类型糖尿病[WHO1999]a免疫介导，b特发a胰岛素抵抗为主伴分泌不足b胰岛素分泌不足为主伴抵抗1.胰岛细胞功能基因异常2.胰岛素受体基因异常3.胰腺疾病引起4.内分泌疾病相关5.药物或化学制剂所致6.感染7.非常见型免疫调节糖尿病8.其他遗传疾病伴糖尿病其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷第12号染色体，肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3）第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2）第20号染色体，肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1）线粒体DNA其他B．胰岛素作用遗传性缺陷A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征（Leprechaunism）Rabson-Mendenhall综合征脂肪萎缩性糖尿病其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他(CDS2010)其他特殊类型糖尿病D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他(CDS2010)2013年全球成人糖尿病患病人数达3.82亿，中国成为糖尿病患者人数最多的国家根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的糖尿病患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病2013IDFDIABETESATLAS•根据IDF的最新统计，2013年中国已成为全球糖尿病患者最多的国家，达9860万人2013年全球成人IGT患病人数达3.16亿，且预计呈上升趋势根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的IGT(糖耐量减低)患病率为6.9%，患者人数已达3.16亿，估计到2035年，全球将有近4.71亿IGT患者，患病率为10.1%2013IDFDIABETESATLASIGT患病率3.16亿4.71亿中国成人糖尿病患病率高达11.6%糖尿病前期患病率高达50.1%患病率(年)(年)•糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿4.934亿糖尿病前期患病率(%)1.139亿中国成人糖尿病患病率糖尿病前期患病率中国2型糖尿病防治指南2010.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.每2人中有1个糖尿病前期者仅约1/3糖尿病被诊断XuY,WangL,HeJ,etal.JAMA,2013,310(9):948-59中国糖尿病治疗和达标情况严峻非糖尿病38.3%糖尿病11.6%糖尿病前期50.1%在全部糖尿病人群中包括那些未被诊断的仅1/4*2/5=1/10血糖管理达到理想目标仅1/4(25.8%)的糖尿病人群接受降糖治疗已接受降糖治疗患者中仅2/5(39.7%)患者血糖控制达标（HbA1c<7%）糖尿病概论糖尿病综合管理2型糖尿病降糖方案的选择胰岛素抵抗２型糖尿病的发展过程基因易感性糖耐量正常糖耐量受损（血糖波动）糖尿病环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失胰岛素分泌不足胰岛素分泌缺乏正常血糖高胰岛素胰岛素分泌糖尿病进程-20-15-10-505年在诊断为2型糖尿病时，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵抗空腹血糖胰岛素分泌2型糖尿病的发病机制WeyerC,etal..JClinInvest.1999;104(6):787-94胰岛素抵抗的识别病史：家族史、高血压、黑棘皮病、肥胖、痛风、体重脂肪分布、动脉粥样硬化临床现象：肥胖：BMI>24-28、中心性肥胖、腰围男>85cm女>80cm简易实验室检查：空腹胰岛素>15mu/L、HOMA（稳态模型）：IR=（FIns×FBG）/22.5精确但复杂的实验室检查：高胰岛素正葡萄糖钳夹试验（DeFronzo）、微小模型法LDL-C升高~20%-50%他汀1,2高血糖39%二甲双胍321%(NS)磺脲/胰岛素3低HDL-C高TG~25%贝特3形成血栓危险性~15%-20%阿司匹林高血压~25%-44%ACEI/CCB/ARB治疗药物危险因素相对危险降低冠心病多重危险因素1.PyöräläK,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.2.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.3.GarberAJ.DiabetesObesMetab.2002;4(suppl1):S5-S12.糖尿病综合管理概念的演变历程早早期：饮食管理：饥饿疗法早期：饮食管理+药物中期：五驾马车近期：强调用“综合性糖尿病管理方案”代替“常规的糖尿病管理”目前：强调以患者为中心的综合管理方式糖尿病治疗需要综合管理糖尿病相关因素不健康的生活方式长期摄入过多热能身体活动消耗不足过量饮酒吸烟糖尿病合并症及脏器损伤广泛性大血管粥样硬化视网膜病变肾脏病变神经病变非糖尿病因素高血压血脂紊乱腹型肥胖高尿酸血症高同型半胱氨酸血症（Hcy）糖尿病是一个聚合多代谢异常的慢性复杂性疾病生活方式改变是IGT患者预防2型糖尿病的有效手段RichardM.Bergenstalhttp://www.nysdiabetescampaign.org/news/new-clinical-practice-recommendations-promote-a1c-diagnostic-test-diabetes"Unlikemanychronicdiseases,type2diabetesactuallycanbeprevented,aslongaslifestylechangesaremadewhilebloodglucoselevelsarestillinthepre-diabetesrange."“与许多其他慢性病不同，2型糖尿病是能够被预防的，只要通过如改变生活方式等方法，将血糖控制在糖尿病前期的范围中即可”糖尿病概论糖尿病综合管理2型糖尿病降糖方案的选择22P<0.001随访年限（年）常规治疗组强化治疗组累积任意心血管事件的发生率（%）NEnglJMed2008;358:580-91Steno-2研究13年随访：综合强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率hazardratio0.4195%CI0.25to0.67;01020304050607080012345678910111213糖尿病综合管理基本目标•通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症近期目标•通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症的目的，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命远期目标23糖尿病患者的基础血糖和餐后血糖2014/9/11基础血糖晚餐后血糖午餐后血糖早餐后血糖在诊断为2型糖尿病时，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存糖尿病进程正常代偿期糖尿病胰岛素抵抗空腹血糖胰岛素分泌2型糖尿病的2个发病机制WeyerC,etal..JClinInvest.1999;104(6):787-94干预措施HbA1c下降幅度（％）磺脲类药物1.5-2.0双胍类药物1.5-2.0格列酮类药物1.0-1.5格列奈类药物0.5-1.5α－糖苷酶抑制剂0.5-1.0胰岛素不等SMBG(自我血糖监测)0.4MNT(饮食治疗)1.0-2.0运动（不影响体重）0.66HeartDisease2003,5:18-33.糖尿病干预的方法和目的27口服降糖药的主要作用部位分类1.BuseJBetal.In:WilliamsTextbookofEndocrinology.,10thed.Philadelphia:WBSaunders;2003:1427–1483.2.DeFronzoRA.AnnInternMed.1999;131(4):281–303.3.InzucchiSE.JAMA.2002;287(3):360–372.4.DruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100.葡萄糖吸收肝脏葡萄糖生成过多胰岛素分泌受损血糖水平胰岛素抵抗TZD二甲双胍磺脲类或格列奈类DPP4抑制剂葡萄糖依赖性α-葡萄糖苷酶抑制剂2型糖尿病治疗机制DPP–4抑制剂DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40胰岛素抵抗胰高糖素抑制不足细胞功能失调胃肠道吸收葡萄糖延缓β细胞功能衰竭胰岛素分泌不足β细胞功能异常二甲双胍格列酮类磺脲类格列奈类α-糖苷酶抑制剂治疗策略:首先控制基础高血糖(空腹血糖),然后针对餐后的高血糖(4个班次)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖（空腹血糖）进餐相关的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.常用口服降糖药及其特点摘自《中国糖尿病防治指南》化学名英文名剂量/片（mg)剂量范围（mg/d)作用时间（h)半衰期（h)注意事项格列本脲glibenclamide2.52.5~1516~2410~16体重，低血糖格列吡嗪glipizide52.5~308~122~4体重，低血糖格列齐特gliclazide8080~32010~206~12体重，低血糖格列喹酮gliquidone3030~18081.5体重，低血糖格列美脲glimepiride1或21~8245体重，低血糖瑞格列奈repaglinide0.51~124~61体重，低血糖那格列奈nateglinide120120~3601~3增加体重常用口服降糖药及其特点化学名英文名剂量/片（mg)剂量范围（mg/d)作用时间（h)半衰期（h)注意事项二甲双胍metformin250或500500~20005~61.5~1.8胃肠道反应阿卡波糖acarbose50100~3003－4腹胀伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9腹胀罗格列酮rosiglitazone44~83~4水肿，心脏风险吡格列酮pioglitazone1515~453－7水肿，膀胱癌？西格列汀SitagliptinPhosphate1001002412.4胃肠道反应沙格列汀Saxagliptin55242.5胃肠道反应摘自《中国糖尿病防治指南》口服降糖药的选择原则疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1C）安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）联合用药：宜采用不同作用机制的降糖药物口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则，“五驾马车”是糖尿病综合防治的经典策略1.饮食治疗：是基础2.运动治疗：是基础3.药物治疗：很重要4.糖尿病教育：是核心5.自我病情监测：是保障治疗方法过度治疗的风险，生活质量糖尿病及相关疾病的危害平衡以患者为中心的综合管理策略的意义 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 糖尿病患病率不断增高，治疗达标才是硬道理血糖达标1234策略：1、慎防低血糖（凌晨）；2、糖尿病2个发病机制联合用药；3、有针对性控制三个餐后高血糖；4、基础与餐后血糖的4个班次2型糖尿病需综合防治，平衡为贵THANKYOU！