［医学］组胚PPL讨论之肝硬化

组胚PPL讨论之肝硬化导航 课外链接 肝硬化病理 肝硬化分类 临床病程及表现 肝硬化诊断 并发症 肝硬化治疗 肝硬化与肝癌之间关系 课本链接： 掌握肝的结构及功能 肝细胞、肝小叶、肝的再生肝脏 功能：参与脂肪和脂溶性物质的消化和吸收，较一般消化腺有更复杂的结构和多种重要的生理功能。 结构：一、被膜和小叶间隔二、肝小叶：肝细胞肝血窦窦周隙与贮脂细胞胆小管中央静脉三、门管区：小叶间静脉小叶间动脉小叶间胆管back 胆小管：是相邻肝细胞间局部质膜凹陷成槽并相互对接、封闭而成的维微细小管。在病理情况下，如肝细胞发生变性、坏死或胆道堵塞管内压增大时，胆小管正常结构遭破坏，胆汁可溢入窦周隙，从而进入血液，造成黄疸。bakc 肝细胞的数量和体积约占肝实质的70%～80%。在肝细胞受损或肝部分切除后，残余肝细胞出现快速活跃的分裂增殖，并呈现明显的规律性。许多学者已证实在肝纤维化形成的过程中肝细胞能合成Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胶原。但是在正常情况下这种能力是如何被抑制的，病理状态下的激活机制是什么，作用有多大，尚待进一步研究。back肝血窦：1.内皮细胞：内皮细胞是肝窦壁的主要细胞，肝硬化时，血窦壁增厚，通透性下降，肝淋巴的蛋白质含量显著减少。肝纤维化时硬化小结中的内皮细胞可表达Ⅴ、Ⅲ因子相关抗原，提示其表型向血管型内皮细胞转化，可能是肝窦毛细血管化的基础。2.肝巨噬细胞（枯否细胞）：　枯否细胞是肝脏的巨噬细胞，是体内固定型巨噬细胞中最大的细胞群体。在肝纤维化中，对贮脂细胞的激活是肝纤维化形成的必要条件，而枯否细胞是贮指细胞活化的先决条件，另外在肝纤维化时还发现枯否细胞中有Ⅰ型前胶原mRNA水平的增加。3.大颗粒淋巴细胞（LGL）或pit细胞：pit细胞是肝脏中具有自然杀伤活性的大颗粒淋巴细胞，其表现特征是细胞的显著极性现象和移动活性特征。pit细胞在肝纤维化形成中的作用不甚清楚。正常情况下，LGL黏附在内皮或枯否细胞上。门脉高压时，LGL可游离下来。返回 贮脂细胞　贮脂细胞有多种名称，如Lipocyte Ito Cell,Perisinusoidal Cell,Perisinu-soidal Steuate Cell,Paraeinusoidal Cell和Vitamin A-Storing Cell。该细胞位于窦周Disse间隙内，形态不规则，胞体呈卵圆形。目前认为，肝细胞坏死的刺激能激活贮脂细胞并使之增殖。在急性肝损伤时，贮脂细胞增殖后表型发生改变，转为移行细胞(transitional Cells)，合成基质蛋白以利组织修复。在慢性肝损伤时，贮脂细胞持续增殖，细胞数量大增，显著的表型变化使之转变成肌纤维母细胞(Myofibroblasts)，后者为产生ECM的主要细胞，对肝纤维化的形成起主要作用。肝硬化的病理 病理分类的核心是肝脏结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节状再生。肝脏受致病因素作用后，广泛的肝细胞变性坏死，肝内结缔组织再生，出现纤维组织弥漫性增生。同时肝内肝细胞再生，形成再生结节，正常肝小叶结构和血管形成遭到破坏，形成假小叶。久之，肝脏变形、缩小、变硬而成肝硬化。 肝炎肝纤维化肝硬化 肝纤维化是肝硬化病理过程中重要一环．肝硬化患者的肝脏门脉性肝硬化(portalcirrhosis)正常肝小叶结构肝硬化镜下结构返回肝硬化分类  肝硬化按引起原因可分为：    1、病毒性肝炎引起的肝硬化，叫病毒性肝炎后肝硬化；    2、酒精性肝硬化；    3、寄生虫性肝硬化；    4、胆汁性肝硬化；    5、药物中毒性肝硬化；    6、代谢性肝硬化；    7、瘀血性肝硬化(慢性充血性心力衰竭)    8、营养不良性肝硬化；    9、先天梅毒性肝硬化；    10、原因不明的肝硬化；在我国，肝硬化比较常见，大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬和血吸虫性肝硬化。返回临床病程 肝硬化临床上分为代偿期及失代偿期。 一、肝功能代偿期   大部分患者可无症状或症状较轻，常缺乏特异性。  二、肝功能失代偿期   有明显的症状出现，主要有两大类：①肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等；②门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等。返回何为门脉高压？ 门静脉高压即是门静脉压力增高。门静脉是指肝脏人口处的一支较大的静脉，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝门分成2支进人肝脏。 当肝静脉流出道梗阻严重时，肝细胞缺血缺氧，加重了肝细胞的坏死。使肝内阻力增大。在此情况下，门腔静脉只能以增加自己的收缩压力，增定增粗血管来进行代偿。久而久之则形成门静脉高压。  (1)脾肿大：一般为中度肿大(是正常的2～3倍)，有时为巨脾，并能出现左上腹不适及隐痛、胀满,伴有血白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进。门脉高压的表现肝硬化患者脾静脉内膜损伤，内皮细胞不完整，血液有形成分聚集，内皮表面形态不规则，凹凸不平  (2)侧支循环建立与开放：。主要有①食管下段与胃底静脉曲张;②脐周围的上腹部皮下静脉曲张;③上痔静脉与中下痔静脉吻合形成痔核;④其他：肝至膈的脐旁静脉、脾肾韧带和网膜中的静脉、腰静脉或后腹壁静脉等。食管下段静脉曲张  (3)腹水：是肝硬化门脉高压最突出的临床表现，腹部隆起，感觉腹胀。揭示肝病属晚期返回 肝硬化患者往往因并发症而死亡，主要并发症为      1  肝性脑病   为肝硬化最常见的死亡原因。其为以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。      2  上消化道大量出血   常表现为呕血和黑粪。若出血量不多，可仅有黑粪。大量出血则可致休克，并诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡。      3  感染         4  原发性肝癌      5  肝肾综合症   其特征是少尿或无尿、氮质血症、低血钠与低尿钠。      6  门静脉血栓形成。  返回与肝癌的关系 大多数肝癌的发生规律归纳如下： HBV，HCV，酒精，其他----慢性肝炎（炎症、坏死、肝纤维化）----肝硬化（结节形成、异型性变、腺瘤性增生）----肝癌  肝硬化如何演变为肝癌？   肝炎主要的病理改变为肝脏的炎症、坏死与纤维化，有的坏死程度较重如碎屑坏死、桥接坏死等，随之肝纤维化由汇管区伸入肝小叶，逐渐形成假小叶，产生再生结节。肝癌的发生与再生结节密切相关。大多学者认为腺瘤性增生为肝癌前病变，可经多步骤演变为肝癌： 大再生结节--腺瘤性增生--非典型腺瘤性增生--腺瘤性增生带有少量恶化肝细胞--分化良好(I级)的早期肝癌。   组织学病变 肝癌與壞死後肝硬化,切面有許多肝硬化癌組織結節. 肝內膽道有黑色之結石,形成膽性肝硬化及黃膽.返回诊断 肝硬化患者症状典型的确诊容易，但部分患者可以无典型的临床症状,处于隐匿性代偿期，此时确诊有一定困难。因此，诊断肝硬化是一综合性诊断。    (1)有病毒性肝炎、长期嗜酒、长期营养不良、血吸虫病或化学药物中毒等病史。    (2)症状：早期(代偿期)有食欲不振、腹水、恶心、腹泻、肝脾轻度肿大、血管痣，晚期(失代偿期)有腹水、出血倾向、黄疸、肝掌、脾肿大、肝体积缩小等。    (3)肝功能检查:代偿期肝功正常或轻度异常，失代偿期肝功明显异常，血浆白蛋白降低，球蛋白升高，其比例倒置，蛋白电泳γ球蛋白明显增加。     (4)血象检查：脾功能亢进者白细胞和血小板减少，严重时全血细胞减少。    (5)食管钡透或内镜检查，有食管或胃底静脉曲张。    (6)B超检查：肝脏大小变化、表面和形态，回声改变，门静脉、脾静脉增粗，有腹水，可见液性暗区，脾体积增大。    (7)肝组织学检查：有纤维隔形成且小结节性或混合结节性增生者可确诊。肝硬化腹水造影返回肝硬化的治疗 治疗主要是针对并发症。能治好这些并发症，就可以使病情稳定。比如说，大量腹水的时候往往存在自发性细菌性腹膜炎，如果不控制感染，腹水很难消失。其他的严重的并发症还有上消化道大出血，肝肾综合症，（小便很少，肾功能检查异常）肝癌等。 肝硬化腹水应尽快去医院治疗。防治肝硬化的并发症，病情稳定还是可以生活得很好。建议吃些软食，低脂饮食少纤维的饮食。如腹水多的情况下，一般要低盐饮食。避免吃些油炸食品，较硬食物。如花生、海带、笋干等。 肝炎肝硬变分为活动性肝硬变和静止性肝硬变两种。治疗的重点均应放在日常生活保健包括调整饮食结构、增加营养、减轻肝脏的炎症损害、促进肝功能的恢复以及预防各种并发症上。治疗前：肝细胞水肿，组织结构紊乱,并见纤维组织增生，汇管区淋巴细胞浸润，可见假小叶形成。治疗后：肝细胞水肿吸收，炎症明显好转，纤维组织减少，假小叶消失。返回蜘蛛痣蜘蛛痣的解剖示意图蜘蛛痣照片当肝脏发生病变时，对雌激素的灭活能力下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，引起体内小动脉扩张。    蜘蛛痣是皮肤粘膜上的小动脉扩张结果，显露在皮肤上酷似蜘蛛。 肝掌的发生原因与蜘蛛痣一样，表现为肝病患者手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。黄疸症状返回