(精神病学)精神分裂症及其他精神病性障碍

精神分裂症及其他精神病性障碍上海交通大学医学院附属精神卫生中心蔡军精神分裂症内容描述性定义流行病学病因和发病机理临床症状，自知力，临床类型诊断标准（CCMD-3），鉴别诊断治疗精神分裂症：描述性定义病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年，常缓慢起病有感知、思维、情感、行为等多方面障碍以精神活动与环境不协调为特征精神分裂症：描述性定义通常意识清晰智能尚好自然病程迁延多数呈复发和加重，慢性化和衰退的过程部分保持痊愈或基本痊愈状态流行病学1993年全国流调终生患病率：6.55‰我国目前患者：近700万性别比：女：男=1.6:1发病高峰：男性15～25岁，女性稍晚自杀率：50%曾自杀未遂，10%死于自杀病因和发病机理遗传因素：家系调查：患者近亲中患病率比一般居民高数倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高双生子研究：MZ同病率比DZ高4～6倍寄养子研究：S母亲的寄养子患病率显著高于健康双亲的寄养子病理形态学因素：CT、MRI发现部分S有脑萎缩表现，萎缩部位DA神经元减少，抑制DA活动的神经元损害较多DA活动过度生理生化研究：中脑边缘系统DA活动过度阳性症状抗精神病药物消除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能；苯丙胺和其他DA释放药能使正常人产生类似精神分裂症的症状病因和发病机理生理生化研究：随年龄增加，阳性症状↓，阴性症状↑，前额叶及皮质下DA受体↓慢性S患者MAO活性低于正常人皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能为不平衡假说：PCP模拟S症状额叶－纹状体功能缺陷假说免疫学和病毒学研究：病因和发病机理心理社会因素：性格因素社会应激因素病因和发病机理精神分裂症：临床症状一、感知觉障碍二、思维障碍三、情感障碍四、意志和行为障碍临床表现（一）前驱症状个性改变神经衰弱表现异常行为多疑对身体过分关注临床表现（二）阳性症状评论性、命令性幻听，思维化声(思维鸣响)思维松弛、思维破裂语词新作、象征性思维内心被揭露感异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），思维中断情感倒错不协调的精神运动性兴奋临床表现（三）阴性症状：思维贫乏情感淡漠意志缺乏正确理解阴性症状：既不熟视无睹，又不草木皆兵临床表现（四）认知功能障碍记忆下降注意力不集中学习、工作效率明显下降，能力减退精细操作、协调性差对诊断有特征性意义的思维障碍思维被播散患者感到自己的思想在向周围传播，向周围扩散，人人皆知。被控制感患者感到自己的一言一行都受到外界某种力量的控制。又称影响妄想。内向性思维患者沉浸在自己的思维活动中，并且分不清楚主观思维和客观现实之间的界限。自知力缺失不承认患有精神病不知道病态表现何在不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差分型偏执型(妄想型)━━疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后较好)青春型━━乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢）紧张型━━僵（木僵与兴奋交替）单纯型━━懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退)未分型(又称其它型)差很缓慢阴性症状很缓慢少、青年少见单纯型simplex较好较快木僵等紧张症状较急青、中年少见紧张型catatonic较差较快不协调症状较急青年较常见青春型hebephrenic较好缓慢妄想幻觉缓慢中年最常见偏执型paranoid预后病程发展症状起病形式发病年龄频度类型精神分裂症：临床类型症状演变趋势病程时间阳性症状阴性症状精神衰退预后有诱因病前性格无缺陷无家族史发病年龄较晚阳性症状明显治疗及时监护好预后好，反之预后差CCMD-3精神疾病诊断标准1、症状标准2、严重标准3、病程标准4、排除标准精神分裂症一、症状标准(2/9项,单纯型另规定）1、反复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维精神分裂症：症状标准4、被动、被控制，或被洞悉体验；（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作精神分裂症：症状标准7、情感倒错，或明显的情感淡漠8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9、明显的意志减退或缺乏精神分裂症二、严重标准自知力障碍社会功能严重受损或无法进行有效交谈精神分裂症三、病程标准符合症状标准和严重标准≥1个月单纯型≥2年精神分裂症四、排除标准器质性精神障碍（脑质性及躯体疾病所致）精神活性物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍鉴别诊断脑器质性和躯体疾病所致精神障碍有临床证据或实验室资料显示精神症状与脑器质性或躯体疾病有联系；注意躯体症状和体征；躯体症状和精神症状有着平行关系。药物或精神活性物质所致精神障碍有确定的用药史，精神症状的出现与药物使用在时间上密切相关，用药前患者精神状况正常，症状表现符合不同种类药物所致的特点。神经症精神分裂症缓慢起病者（如单纯型）的初期常可出现头痛、失眠、记忆减退等类似神经衰弱的表现，但诉说不主动，无直应的情感反应，对治疗要求也不迫切，若仔细追问病史，则可发现早已有对环境兴趣减少，情感迟钝，行为孤僻，或思维离奇等症状，而神经衰弱患者自知有病，诉说病情时主动详尽，情感焦虑，病情时轻时重，要求治疗心切。人格障碍病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状。而精神分裂症的病前病后有明显的转折，且具有某些重性精神病性症状。情感障碍精神分裂症的病程过程中，偶可出现躁狂状态或抑郁状态，需要与情感障碍鉴别；一般而言，精神病性症状与心境相一致，但有时也会出现与心境不协调的精神病性症状，这就需通过治疗随访观察及预后才能区分。急性应激障碍急剧、严重的精神因素作为直接原因；时间和内容上两者密切相关；一般持续1周。偏执性精神障碍治疗与预防（一）药物治疗抗精神病药物：目前主要的治疗手段包括：传统抗精神病药新型抗精神病药传统抗精神病药：药名效价常用剂量（mg/d）吩噻嗪类：氯丙嗪1200~800奋乃静1010~80三氟拉嗪10~2010~60硫杂蒽类：泰尔登2/3100~600丁酰苯类：氟哌啶醇506~40治疗与预防新型抗精神病药：药名效价常用剂量（mg/d）氯氮平1.5100~600利培酮2~6奥氮平5~20奎硫平300~600治疗与预防治疗与预防—药物治疗原则一旦确诊，即开始药物治疗以单一用药为宜。一般推荐非典型抗精神药物作为一线药物选用，但氯氮平建议谨慎使用。用药个体化。小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度。足量足疗程治疗。定期认真评定疗效和不良反应，积极调整治疗方案。治疗与预防——疗程急性期：急性治疗，2周内达有效剂量,直到症状控制,一般至少4-6周恢复期：巩固治疗，仍继续应用有效剂量4-6月稳定期：维持治疗，维持剂量通常比有效剂量低停药：缓慢逐渐减量，直至停用（二）电抽搐治疗（ECT）包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗传统电抽搐治疗：强直期阵挛期恢复期改良电抽搐治疗：硫喷妥钠诱导静脉麻醉；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引起肌肉的痉挛，安全性好治疗与预防（三）心理治疗一般性心理治疗精神分析心理治疗行为治疗认知治疗森田治疗治疗与预防行为治疗理论基础：经典条件反射；操作条件反射；社会学习理论治疗 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：系统脱敏法；交互抑制法暴露疗法；厌恶疗法消退性实践法操作性行为矫正生物反馈训练治疗与预防认知治疗理论假设：认知是情感和行为的中介，情感障碍和行为障碍与认曲解有关抑郁症的认知模式：早年生活经验——功能失调性假设形成——严峻的生活事件——“假设”被激活负性自动想法——抑郁症的症状——行为、动机、情感、认知、身体治疗与预防认知治疗方法：识别和对付负性自动想法反复盘诘和检验负性自动想法识别和改变其潜在的功能失调性假设治疗与预防森田治疗精神交互作用顺其自然病态注意力的转移4周的治疗方法治疗与预防（四）社区服务主动性社区治疗职业康复治疗与预防偏执性精神障碍描述性定义一组病因未明，以系统妄想为主要症状的精神病。在不涉及妄想的情况下，不表现明显的精神异常。病程进展缓慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。平均发病年龄约为40岁，女性略多于男性。患病率为0.025~0.03%。临床表现为一种或一整套相互关联的妄想，内容以被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等常见。妄想多持久，有时持续终生。部分患者可有与妄想内容相一致的情绪和行为反应。尽管患者的妄想是不可信的，但却是有一定的现实基础，并非荒谬、离奇和易于泛化。诊断以系统性妄想为主要症状，内容比较固定。具有一定的现实性，社会功能受损。病程持续三个月以上。排除其他相关疾病。急性短暂性精神病性障碍应激和躯体因素可能在发病中起重要作用。通常在2周内或更短时间内出现急性的精神病状态。主要表现为片断的妄想或幻觉，亦可表现为言语和行为紊乱。情绪可表现为淡漠、迷惑恍惚、焦虑激越等。病程一般为一个月以内，少数可达3个月。