小学生特殊学生心理健康档案姓名: 性别: 出生: 年 月 日 民族: 籍贯:班级: 班主任: 电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病□过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:是否独生子女: □是 □否 同胞人数 其中:兄 弟 姐 妹 家庭情况父亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:母亲姓名: 年龄: 文化程度: 工作:生活与学习目前居住:□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂每天睡眠 小时; 最短 小时; 最长 小时;主要休闲活动: 课外学习(补习): 主要休闲活动: 课外学习(补习):备注
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