2019年03月24日15时01分首次病程记录患者王XX，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因〃呕血3小时"门诊入院。病例特点：3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以〃上消化道出血〃收住我科。发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。查体：T36.2°CP56次/分R18次/分BP100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作。皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率56次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经科查体未及明显阳性体征。辅助检查：暂无。拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血。诊断依据：老年男性，因〃呕血3小时〃入院，查体贫血貌。鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变。诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分主任医师查房记录今日主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音。心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿。主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，〃消化道出血〃的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别。治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗。住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血。继续给予补液、止血及抑酸等对症治疗。住院医师：2019年03月27日09时20分患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉乏力，未解黑便，查体轻度贫血貌，继续给予补液、抑酸等对症治疗，停用止血药物。住院医师：2019年03月28日09时35分主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神可，无呕血、黑便，查体未及阳性体征。主任医师指示：患者病情好转，嘱进流食，减少液体量，继续抑酸等对症治疗。住院医师：主任医师：
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