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生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称（公章）：社保登记号：姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊年月日至年月日报销单据数□住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额（元）项目类别金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末付产前检查□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩费□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术分娩住院□剖宫产伴其他手术□其他：项□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环目计划□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵*生育□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日

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