护理文
书
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书写
规范
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学习目的：掌握各种护理文书的书写要求，规范记录各类护理文书。住院期间病历顺序：体温单，长期、临时医嘱单，病程记录护理记录(评估单），会诊单，检查、化验
报告
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单、知情同意书（告知书），病历首页，住院证第一部分：护理记录书写规范第二部分：护理文书
表
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格的要求第二部分：护理评估单的填写一、护理记录书写规范要求：及时准确完整规范文字工整清晰正确应用医学术语1、危重病人入院护理记录⚫患者信息：性别年龄诊断入院时间入院方式⚫入院查体：神志精神皮肤情况有无紫绀有无浮肿管道情况等⚫对症处理：遵医嘱给予吸氧心电血氧监测对症用药等⚫健康宣教：饮食和安全指导心理护理等⚫特殊监测：等级护理，测血压、计尿量等特殊病人应注意：轮椅或平车推入的病人哮喘、AECOPD的病人贫血严重的病人双下肢浮肿的病人2、常见病情变化记录发热病人疼痛病人咯血病人抽搐病人①、患者抢救时的用药情况、抢救措施、病情观察应及时简要地记录在抢救记录本上，抢救结束后督促医生补开医嘱。3、抢救和死亡记录②、写抢救记录时，应如实记录病人抢救前的病情变化，再记录医生未赶到病房前护士给予的应急抢救措施，然后是记录医生口头医嘱给予的用药情况，最后是记录抢救后的效果观察。③、因抢救未及时写护理记录的，可在抢救记录前注明“抢救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。注意事项：1、抢救是争分夺秒的，护士应遵循抢救记录本如实记录抢救具体时间；2、医生补开医嘱后，开医嘱时间比抢救时间更晚，应备注“补开医嘱”，执行护士签名应签实际执行时间；注意事项：3、一个抢救时间点对应一个抢救记录，不能一个记录概括多个时间点；4、每一个病情对应一个或多个措施，抢救结束应记录病情总结和抢救结果。4、跌倒、坠床等意外记录除了按应急预案采取应对措施外,应严格记录意外发生后病人的受伤情况、对症处理和结果观察。5、外出记录①有特殊监测的病人如测血压、血糖、计尿量等擅自外出，影响监测，应及时记录；②病人返回病房也应有记录，并补测血压、血糖、计尿量等。⑴凡是病人输血，需在输血护理记录中记录输血情况。若无输血反应，无需再次记录在护理记录单中；⑵若输血过程中发生输血反应等异常，需在护理记录单中记录详细情况。6、输血护理记录下列护理记录哪里不规范？●“患者于20：00打嗝，遵医嘱予654-Ⅱ10mgim。”●“患者意识丧失，呼之不应，立即通知医生。”●“患者于11:00诉感气紧、肚子痛，已告知医生。”7、出入量记录①小结或总结入量时，病人仍在输液或泵入的，只记算已输入的部分，之后的入量里再计算“余液××ml”。②小结和总结出量前，交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。容易被忽视的出量：⚫胸腔引流⚫胸腔抽液⚫痰液⚫咯血量⚫出汗明显⚫血透排出量二、护理文书表格的要求护理文书包括：病室交班报告体温单医嘱单化验粘贴单转科交接单血糖监测单护理表格包括：吸氧卡吸痰卡病房巡视单输液执行单（不入病例的）1、病室交班报告△凡是记录新病人动态和病情变化，护士均应签全名；△入院应在床号后面注明“A新入”和“B转入”，出院病人应在床号后面注明出院方式如:“B好转”、“C自动”、“E死亡”等；2、体温单考核
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：★入院时间应与入院评估单的入院时间相符；★新入院病人应有体温、脉搏、呼吸、大便次数、身高、体重；★皮试结果应反应在当日相应栏；★底栏无缺项。★今办明出的病人，当天要打印出体温单。在“事件”中新增“出院”，将出院时间修改成第二天的日期。★迁床的病人，在体温单右上角“床号”栏中标记，如1床迁3床，应标注“1→3”。3、医嘱单※护士执行的临时医嘱，需签执行时间和执行人。如：抽血、皮试、药疗、护理、转科或出院，即所有护士独立完成或参与完成的医疗行为。执行时间在15min内。※医生开具抢救医嘱后，注明“补开”，护士签署实际执行时间。※皮试阴性，临时点滴执行时间应签开具时间的20min后。※输血或化疗，应签实际执行时间。※临时医嘱SOS，12h有效。若执行，签实际执行时间;若未执行，应备注“未执行”。※转科或出院病历，责总或夜班护士应打印出医嘱单，并在右下角签字。4、化验粘贴单粘贴要求：眉栏填写齐全，不得缺项；粘贴平整，露出标题；不得超出边框和底线；配血实验结果不与其他普通化验单贴一起，应单独分类。5、转科交接单6、吸氧卡7、吸痰卡8、病房巡视卡9、输液执行单☆长期医嘱执行单☆临时医嘱执行单10、安全告知书三、护理评估单的填写⊙入院评估单⊙跌倒坠床评估单⊙导管监控评估单⊙压疮风险和防治监控评估单1、入院评估单禁忌：⑴不可出现主诉和评估字迹不同；⑵过敏史不要用红笔写；⑶主要护理措施不能太过简单、没内涵。(4)身高单位为m，缺小数点。2、跌倒坠床评估单评估频次：1~4分低度危险，每周评估1次；5~9分中度危险，每三天评估1次；≥10分为高度危险，每天评估1次；危重病人每天评估1次；发生跌倒、坠床，随时评估。3、导管监控评估单评估频次：Ⅰ类导管每天评估；其他导管评分≥10分，每三天评估1次；评分＜10分，停止评估。4、压疮风险和防治监控评估单◎存在压疮风险的病人，使用Braden评分表，量化评估压疮危险因素，并告知家属可能发生难免压疮，签署压疮风险告知书。下一步：填写压疮防治监控记录表一◎入院已发生压疮，除让家属签署压疮告知书外，下一步：填写压疮防治监控记录表一和表三护长补充：⚫难免压疮告知书⚫压疮上报单⚫护理会诊⚫压疮高危登记表（≥12分）及时和规范的护理文书可以完整、真实地反映病人的病情和我们的护理，保护我们在医疗纠纷中有证可依。
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