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口腔医疗纠纷退款协议

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口腔医疗纠纷退款协议第PAGE1页共NUMPAGES2页口腔医疗纠纷退款协议甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________调解人：___________律师事务所律师：___________患者________________于________年________月________日在甲方住院,诊断为：⑴____________...

口腔医疗纠纷退款协议

第PAGE1页共NUMPAGES2页口腔医疗纠纷退款协议甲方：_______________医院乙方(患方)：______________患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________调解人：___________律师事务所律师：___________患者________________于________年________月________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________。住院__________天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为_________________是甲方造成的。甲方认为_____________。经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元。三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于________年________月________日从医院运出自行处理。六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份。甲方：_______________乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师：_____________________年________月________日

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