消化性溃疡的用药指导

模块十常见疾病合理用药指导项目六、消化性溃疡的用药指导10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟我国南方>北方，城市>农村季节性：秋冬、冬春之交>夏季一、概述❖发生在胃及十二指肠慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)❖因溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化有关得名。发病机制－损害和防御因素Hp胃酸胃蛋白酶胆盐NSAIDs乙醇吸烟炎症因子自由基损害因素黏液碳酸盐磷脂黏膜屏障黏膜血流细胞更新前列腺素EGF防御因素胃溃疡－防御因素减弱十二指肠溃疡－损害因素增强溃疡病致病机理的现代概念没有胃酸就没有溃疡没有Hp感染就没有溃疡复发有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成病因和发病机制指导治疗快速尿素酶试验组织学检查细菌培养尿素呼气实验粪便抗原实验血清学检查H.Pylori感染的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 方法实验室检测胃镜依赖的检测体征相当于溃疡部位压痛◼DU偏右上腹◼GU偏左上腹取决于有无并发症◼幽门梗阻：胃型及胃蠕动波◼穿孔：局限性/弥漫性腹膜炎症状❖典型PU疼痛特点◼复发性、周期性、节律性、诱因、缓解❖其它胃肠道症状◼反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、厌食◼失眠、多汗、消瘦、贫血二、临床表现一般治疗❖去除病因❖禁用或避免使用对胃黏膜有损伤的药物❖饮食疗法❖少食多餐，饮食规律化❖对症治疗❖避免精神紧张和劳累,注意劳逸结合三、药物治疗抗溃疡治疗（原则）❖降低胃内酸度❖增加胃粘膜抵抗力❖根除幽门螺杆菌降低胃内酸度的药抗酸药：中和胃酸抑酸药：抑制壁细胞分泌胃酸◼抗胆碱能药：阻断乙酰胆碱受体◼H2受体阻断药：阻断H2受体◼H+-K+ATP酶抑制药：阻断H+向胃腔内转运碳酸氢钠—口服易吸收，直接中和胃酸，作用强、显效快，但药效维持时间短。中和胃酸时易产生大量CO2，增加胃内压力，引起腹胀、嗳气等反应，严重的溃疡病患者有引起胃肠穿孔的危险。不宜单独用于胃酸过多症的治疗，常与其他药配伍应用。长期使用可致代谢性碱中毒、继发性胃酸分泌增加。碳酸钙—便秘，与酸反应生成可溶性氯化钙，致高钙血症抗酸药•氢氧化铝—抗酸作用较强，起效缓慢而药效持久，无继发性胃酸分泌增多及产生二氧化碳等不良反应。中和胃酸后产生的氯化铝具有收敛和止血作用，故应用本药可引起便秘，与氢氧化镁合用可减轻。其凝胶剂对溃疡面具有保护作用。长期铝蓄积，能与磷酸盐结合，引起缺磷，致食欲不振、软弱无力，老年人骨质疏松•氧化镁—腹泻•复方制剂：复方胃舒平，胃必治，铝碳酸镁（达喜）应用抗酸药的注意事项剂型：粉剂、胶剂比片剂好，片剂嚼碎后服用投药频度：4-6次/日投药时间：饭后1.5-2小时H2受体阻断药（H2-receptorantagonist）主要用于消化性溃疡，对十二指肠溃疡疗效好。西咪替丁（第一代）200mg泰胃美（tagamet,cimetidine）400mg雷尼替丁(第二代)150mg法莫替丁(第三代)20mg尼扎替丁(nizatidine)150mg罗沙替丁(roxatidine)75mg抑酸药质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors,PPI）奥美拉唑(第一代)洛赛克(losec)20mg兰索拉唑(第二代)达克普隆(takepron)30mg潘妥拉唑(第三代)40mg雷贝拉唑(第三代)20mg艾索美拉唑(esomeprazole)20mg强烈抑制胃酸分泌，维持较长时间，对消化性溃疡更有效，迅速控制症状并使溃疡愈合。不耐酸，服药时不宜嚼碎。 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 剂量每日1次，早餐前服。Hp感染的治疗常用的抗菌药物：庆大霉素、阿莫西林、克拉霉素、四环素和甲硝唑，单用疗效差。三联治疗方案有铋剂加二联抗菌药或质子泵抑制药（PPIs）加二联抗菌药治疗。一线方案PPIs(标准剂量)+阿莫西林(1g)+克拉霉素(0.5g)，Bid×7天。PPIs(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，Bid×7天。PPIs(标准剂量)+阿莫西林(1g)+呋喃唑酮(0.lg)/甲硝唑(0.4g)，Bid×7天铋剂(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1g)+克拉霉素(0.5g)，Bid×7天铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+四环素（0.75～1g），Bid×14天。铋剂(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+阿莫西林(0.5g)，Bid×14天Hp感染的治疗二线方案/补救疗法PPIs(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+甲硝唑（0.4g，一日3次）+四环素（0.75～1g），Bid×7～14天PPIs(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+呋喃唑酮（0.1g）+四环素（0.75～1g），Bid×7～14天一些消化性溃疡患者有明显的恶心、呕吐和腹胀，多是由于消化道动力不足而导致胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流等表现，可给予促进胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。促进胃动力药物中成药如香砂六君子汤、柴胡舒肝散、黄芪建中汤、一贯煎、膈下逐瘀汤等。治疗策略消化性溃疡Hp阳性Hp阴性抑酸、保护胃粘膜治疗DU:4-6WGU:6-8W根除Hp治疗，治疗溃疡Hp(-),愈合Hp(-),未愈Hp(+),愈或未愈根除Hp二线治疗Hp耐药性检测抑酸治疗寻找其他原因DU:4-6WGU:6-8W（三）治疗药物的选用H2A、硫糖铝症状严重而不能改善者，可换用质子泵抑制药如奥美拉唑。治疗时间一般以6～8周为一个疗程，奥美拉唑以4周为一个疗程，个别需服药8周。十二指肠球部溃疡：四、用药指导1.避免服用溃疡原性药物水杨酸盐及非甾体类抗炎药(NSAID)糖皮质激素肠溶剂型或小剂量间断饭后服用抗酸治疗、加强黏膜保护2.避免不合理配伍用药①抗胆碱药能松弛胃肠道平滑肌，延长胃排空时间，胃排空药能促进胃肠蠕动，两药不宜同服。②黏膜保护药在一定胃液pH条件下能在溃疡面形成保护膜，将胃酸、胃蛋白酶与溃疡面隔开，使溃疡组织修复、再生而愈合。而抗酸药或减少胃酸分泌药，均干扰黏膜保护药作用。③多巴胺受体拮抗药(如多潘立酮)能促进胃肠蠕动，改变胃排空速度，使药物在肠内通过较快，缩短吸收时间，减少H2受体阻断药(雷尼替丁)的吸收，并缩短血药浓度峰值的到达时间。药物的肝药酶抑制作用：奥美拉唑、西咪替丁3.注意药物副作用①H2受体拮抗药长期用药可见氨基转移酶水平升高、血小板减少性紫癜、粒细胞缺少、男性性功能紊乱等，偶见幻觉、定向力障碍，司机等慎用。②质子泵抑制药不良反应主要有头痛、头晕、口干、恶心、腹胀、失眠；偶有皮疹、外周神经炎、血清氨基转移酶或胆红素增高。③抗酸药不良反应是腹泻或便秘，会产生暂时性代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜应用。4.科学选择服药时间保护胃黏膜药需与胃黏膜接触才能发挥作用，宜在餐前服。H2受体拮抗药宜餐后或睡前服用，预防溃疡复发时单次睡前服用。质子泵抑制剂①如每日1次应晨起顿服，如需每日2次则早晚各1次；②肠溶片剂或胶囊应整片或整粒吞服，不能咀嚼或压碎服用；③与抗生素合用杀灭幽门螺杆菌时应在早晨、餐前服药；④埃索美拉唑至少应于饭前1小时服用。法莫替丁及奥美拉唑一般主张早晚各服一次，待病情缓解后，改为每晚服维持量。碱性药物必须在餐后1～1.5h服用5.坚持长期服药切不可骤然停药，也不可频繁更换药物。一个疗程要服药4～6周，疼痛缓解后还得巩固治疗1～3个月6.患者教育生活要有规律，宜进少渣、营养丰富、易消化食物，少食多餐。