社区慢病防治

杭州市社区慢性病综合防治工作杭州市疾病预防控制中心刘庆敏工作依据和任务来源 1.杭卫发[2003]306《杭州市卫生局关于加强社区慢性非传染性疾病综合防治工作的若干意见》 2.《全国疾病预防控制机构工作规范》（2001） 3.杭州市卫生局综合目标要求 一.规范社区居民家庭档案的建立 以户为单位，建立常住居民的健康档案，档案填写和管理应规范， 通过建立健康档案能收集社区的基本人口学资料、 居民的健康行为习惯及患病情况等资料，使建档工作真正起到基线调查的目的。一.规范社区居民家庭档案的建立 家庭健康档案规范填写率95% 1.建档人数和户数量 2.项目填写是否齐全、真实 3.存放、管理、利用是否科学 以户为单位，家庭各成员的有关健康信息资料存放在一起，如体检 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 、老年保健卡、高血压、糖尿病随访表等。 二、对慢性病病人进行登记、随访管理 1.高血压病人管理率45%： 方式：入户、门诊、社区 内容：测量血压，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，改变不健康的生活行为方式等。 频次：轻度、中度高血压：3个月随访一次。 重度高血压：1个月随访一次。 2.糖尿病病人管理率45%： 方式：入户、门诊、社区 内容：测量血糖，提供预防保健知识和技能，改变患者不良生活习惯，指导合理用药、合理膳食、科学运动等。 频次：3个月随访一次 3.恶性肿瘤病人的登记管理 三、普及60岁以上老年人保健工作 1.老年人健康体检, 体检项目： 进行常规的体检，至少应包括测量血压、血糖。 体检结果应填写到周期性健康体检表。 2.老年人高血压、糖尿病随访管理应加强 四、收集社区慢病相关基本卫生资料 按年度收集社区人口学变动情况、政策支持情况、健康教育情况； 1.建立居民死亡、慢性病患病登记 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ， 2.收集高血压、糖尿病病人管理等信息，用于评价干预措施和工作质量 内容详见社区基本卫生资料册，每个社区卫生服务中心填写1册。五、开展多种形式的健康教育活动； 1.建立社区高血压、糖尿病、恶性肿瘤等病人俱乐部、康复或自我管理小组 2.开展健康教育大课堂，系列知识讲座和技能培训， 3.发放健康教育科普资料， 4.开展健康咨询 5.在10月8日全国高血压宣传日、11月14日世界糖尿病日应开展大型宣传活动。六、综合干预在部分试点社区开展： 限盐干预 肥胖人群的干预 肾病病人的健康教育和干预社区慢病基本卫生册一、社区卫生服务中心基本情况 所在街道办事处地址： 所在街道办事处负责人：联系电话： 社区卫生服务中心地址：邮编： 社区卫生服务中心负责人：联系电话： 社区卫生服务中心人数： 其中医生：护士：全科医生： 负责慢病防治工作部门名称： 负责人：联系电话： 医务人员数：其中全科医生： 已开设社区卫生服务站： 名称地址用房面积电话＿＿年性别、年龄人口数年报请注明：社区总户数：＿＿＿＿＿＿＿＿当年出生数：男：＿＿＿＿＿＿　　　　女：＿＿＿＿＿＿　出生率：＿＿＿＿＿＿当年死亡数：男：＿＿＿＿＿＿　　　　女：＿＿＿＿＿＿　死亡率：＿＿＿＿＿＿平均期望寿命：男：＿＿＿＿＿＿　　　女：＿＿＿＿＿＿　合计：　＿＿＿＿＿＿人口自然增长率：＿＿＿＿＿＿男女性别比：＿＿＿＿＿＿　　　　　　60岁以上人口比例：＿＿＿＿＿＿ 年龄组 合计 男 女 0- 15- 35- 60- 合计＿＿年社区慢病患病情况 病种 合计 性别 年龄组（岁） 文化程度 男 女 〈15　　 15- 25- 35- 45- 55- 65- 75- 大学及以下 中等学历 小学及以下 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 恶性肿瘤 合计＿＿＿年社区居民健康档案和老年人体检情况 社区卫生服务站 总人口数 建档人数 建档率％ 总户数 建档户数 建档率％ 建档合格率％ 60岁以上人数 60岁以上体检人数 体检率％ 本年度体检人数 本年度体检率％ 总建档人数 原建档户数 新建档户数 总建档户数 原建档户数 新建档户数 合计＿＿＿年社区慢病病人管理情况 社区卫生服务站 高血压人数 其中新发现高血压人数 管理的高血压人数 管理率％ 规范化随访管理率％ 糖尿病人数 其中新发现糖尿病人数 管理糖尿病人数 糖尿病管理率％ 规范化随访管理率％ 合计＿＿＿年杭州市社区高血压病人管理效果年度统计表 应管高血压病人数：实管病人数：管理率： 高血压随访效果统计 注：正常高血压指SBP〈140mmHg和DBP〈90mmHg，轻度指SBP140-159mmHg和（或）DBP90-99mmHg，中度SBP160-179mmHg和（或）DBP100-109mmHg，重度指SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg 高血压控制情况 注：显效为4次随访中有3次血压降至正常，有效为4次随访中有2次血压降至正常，无效为4次随访中血压降至正常小于2次。 血压随访前（年初）随访后（年末）水平人数比例人数比例 正常轻度中度重度合计 例数：率％ 显效有效无效合计＿＿＿年杭州市社区高血压病人管理效果年度统计表 高血压随访行为改变情况 随访前（年初）随访后（年后）人数比例%人数比例% 吸烟饮酒超重低盐摄入合计 高血压病人转归情况 例数率% 血压控制至正常发生脑卒中发生冠心病＿＿年杭州市社区糖尿病病人管理效果年度统计表 应管理糖尿病人数：实管理人数：管理率： 糖尿病随访血糖控制情况 糖尿病病人自我监测情况 每月至少测1次空腹血糖人数： 每月至少测1次餐后2小时血糖人数： 每3个月测1次糖化血红蛋白的人数： 1年测1次血脂人数： 1年测1次尿微量白蛋白人数： 空腹血糖水平随访前（年初）随访后（年末）mmol／L人数比例人数比例 4.4---6.1＞6.1≤7.0＞7.0合计＿＿＿年杭州市社区糖尿病病人管理效果年度统计表 糖尿病随访行为改变情况 随访前（年初）随访后（年末）人数比例人数比例 吸烟饮酒超重合理膳食适量运动合计 注：适量运动为每周至少运动3次，每次不少于30分钟。糖尿病并发症发生情况 并发症例数率% 冠心病脑卒中下肢坏死视网膜病变肾脏病变神经病变社区环境政策支持情况 政策出台时间颁布单位执行单位执行情况 社区经费投入、使用情况 经费投入单位投入时间使用情况 干预措施 干预目的干预内容干预形式干预对象及人数干预进行时间慢病综合防治健康教育情况 时间 主办单位 健教形式 健教内容 健教对象 受益人数___年杭州社区卫生服务站慢病防治管理汇总表2___________社区卫生服务中心填写日期:年月日注：此表为年度汇总表，请于12月15日前上报市疾控制中心 社区卫生服务站名称 总人口数 建档人数 建档率% 总户数 建档户数 建档率% 建档合格率% 高血压人数 管理的高血压人数 管理率% 规范化随访管理率% 糖尿病人数 管理糖尿病人数 糖尿病管理率% 规范化随访管理率%_____年杭州社区老年人保健管理汇总表4注：此表为年度汇总表，请于12月15日前上报市疾控制中心___________社区卫生服务中心填写日期:年月日 社区卫生服务站名称 老年人数 已建档人数 建档率% 已体检人数 体检率% 保健访视人数 访视率% 老年高血压人数 已随访人数 随访管理率% 老年糖尿病人数 已随访人数 随访管理率% 健康教育和保健指导人数 接受指导率% 合计 高血压随访管理随访管理理由 高发病率 高患病率 高致残率 低知晓、治疗、控制率 前五位死因占总死亡的80% 心脑血管病占死因顺位首位中国高血压知晓率、治疗率和控制率1991–2001中国高血压杂志1995,3(suppl):9-13顾东风Hypertension200240:920-927(%)1991(%)2000-2001高血压定义：——《中国高血压防治指南（2004年修订版）》将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。高血压定义的变化史：1978：160/95mmHg1984；149/90mmHg1999：140/90mmHg正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg2003JNC-7：“高血压前期”120-139/80-89mmHg2005中国指南：<120/80mmHg为“正常血压”。血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 <80 正常高值 120~139 80~89 高血压： ≥140 ≥90 1级高血压（轻度） 140~159 90~99 2级高血压（中度） 160~179 100~109 3级高血压（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90患者的发现 35岁以上患者首诊测量血压： 社区血压测量点 就诊 高危人群筛查 建立健康档案 健康体检高血压病人随访内容对辖区内所有高血压病每季度随访管理一次 （１）测量血压：为患者测量血压，指导患者定期自我监测和记录血压，分析和评价最近血压控制情况。 （２）记录信息：记录患者不健康生活方式和危险因素。 （３）行为指导：开展有针对性的健康教育和行为干预。高血压病人随访内容 （４）指导合理用药：了解患者的就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，督促患者坚持用药，对治疗效果不佳的患者督促其定期去医院调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 （5）督促检查：根据血压水平督促患者定期去医院做心、肾功能和眼底检查。 Sheet1 杭州市_______社区高血压患者随访管理表 性名_________性别_____年龄_____住址___________________患病年限______身高_____体重_____电话_________病人编号: 日期 血压 吸烟量 饮酒量 食盐量 体重 药物治疗 服药情况 健康教育非药物治疗 合并症 访视者 备注 (支/日) (两/日) (克/日) (千克) 药名剂量 规律 间断 偶治 减肥 膳食 运动 偶治:一年服药时间小于3个月间断:一年服药时间3-9月;规律:一年服药时间≥9个月. 杭州市疾病预防控制中心Sheet2 Sheet3 Sheet1 高血压患者管理常规检验项目和频度 项目 低危 中危 高危 随访时限 3个月 2个月 1个月 测量血压 每3个月至少一次 每2个月至少一次 每1个月至少一次 了解患者自觉症状 每次 每次 每次 测量体重（BMI） 每6个月一次 每3个月一次 每3个月一次 非药物指导 健康教育和行为干预 健康教育和行为干预 健康教育和行为干预 药物治疗 6～12个月后血压≥150/95mmHg时开始 3～6个月后血压≥150/95mmHg时开始 立即开始，根据情况调整剂量 测量血脂 每年一次 每年一次 每年一次 测量空腹血糖 每年一次 每年一次 每年一次 检测尿常规 每1～2年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度 心电图检查 每1～2年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度 肾功能检查 每2～3年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度 眼底检查 每年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度Sheet2 Sheet3 高血压药物治疗的原则从低剂量开始治疗,逐步递增剂量。小剂量有效，但未达到目标血压，无副作用，可增加剂量。疗效不明显，且有副作用，改用另一类：不增加剂量，也不加用其他药。为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药疗效不够时可联合用药。原发性高血压通常要终生降压治疗。高血压的非药物治疗减重减少钠盐摄入减少膳食脂肪多吃蔬菜和水果增加及保持适当的体力活动减轻精神压力，保持心理平衡戒烟、限酒血压控制效果评估——对患者进行血压控制年度评估。按照全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）；不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。糖尿病随访管理糖尿病的诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查 口服OGTT试验早餐空腹取血后，喝溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）糖尿病病人的管理对辖区内所有糖尿病每季度随访管理一次 1、监测血糖：测量血糖 2、记录信息：记录其他危险因素以及并存相关疾病的变化； 3、调整治疗方案：评估治疗效果，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖维持在目标水平；糖尿病病人的管理 4、非药物指导： 5、有效控制血糖水平：预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低致残率和死亡率，提高患者生命质量。 6、督促检查：根据血压水平督促患者定期去医院做心、肾功能和眼底检查。 非药物治疗核心：主要针对高血糖同时兼顾防治并发症 饮食治疗 运动治疗 教育及心理指导 药物治疗 病人自我监测 饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施。1、合理控制总热能,保持理想体重2、平衡膳食、食物多样化3、放宽主食、减少单、双糖摄入4、限制脂肪摄入5、适量优质蛋白质6、无机盐、维生素、纤维素充足合理运动治疗 研究证明运动是治疗糖尿病重要一环，甚至可以预防糖尿病高危人群发展为糖尿病。 降低和保持体重 改善机体的碳水化合物代谢 提高胰岛素敏感性 降低血浆胰岛素水平运动治疗的方法运动方式：一般病人主要选择持续性的、有一定节奏感的全身性运动。如散步、慢跑、上下楼梯、太极拳、游泳、羽毛球。运动频度：每周3-5次，每次20-60分钟。运动量：运动后心率略有增加，微微出汗，感到轻松愉快。中等强度运动消耗以80千卡（1单位）/10分运动时间:选择在餐后0.5-1小时，尤其提倡晚餐后。 糖尿病自我监测 自我血糖监测(SMBG)是近些年来病人管理的主要进展之一， 病人掌握自我病情资料和信息的主要手段， 调节饮食、运动、药物治疗。 所有的病人均适用SMBG，尤其是用胰岛素的病人。 判断治疗效果和调整治疗策略依据糖尿病控制指标（西太区2型糖尿病政策组，1999）