酸碱平衡紊乱

nullAcid-base disturbanceAcid-base disturbance 第四章 酸碱平衡紊乱null 酸碱平衡紊乱：酸碱过负荷、不足或调节障碍致使体液酸碱稳态破坏 如动脉血pH>7.45或<7.35 酸碱平衡：机体通过调节，维持 体液pH值在相对恒定范围的过程， 如动脉血pH7.35 ~ 7.45 第一节 酸碱物质的来源及调节第一节 酸碱物质的来源及调节体液酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节一、体液酸碱物质的来源一、体液酸碱物质的来源酸能提供H＋的化学物质如：HCl H2SO4 H2CO3 NH4＋挥发性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸 H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体 null碱能接受H＋的化学物质如: OH － HCO3 － Pr －来源：物质代谢氨基酸 脱氨基金属元素氧化产物二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节血液的缓冲作用 肺的调节 细胞内外离子交换的调节作用 肾的调节㈠血液的缓冲作用㈠血液的缓冲作用缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓 冲酸或碱能力的混合溶液体系。细胞外液 细胞内液 H2CO3 H ＋＋HCO3－弱酸共扼碱NaHCO3 H2CO3Na2HPO4 NaH2PO4NaPr HprKHPO4 KH2PO4KHCO3 H2CO3Hb(O2)－ HHb(O2)H2PO4 - H ＋＋ HPO4 2- HPr H ＋＋Pr -㈡肺的调节㈡肺的调节肺通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度，来维持血浆pH相对恒定㈢组织细胞的调节作用㈢组织细胞的调节作用组织细胞㈣肾脏的调节㈣肾脏的调节肾脏通过排酸（H＋或固定酸）以及重吸收碱（HCO3－）对酸碱平衡进行调节近曲小管和集合管泌H＋、重吸收HCO3－近曲小管和集合管泌H＋、重吸收HCO3－Na＋毛细血管　 近曲小管上皮细胞　　肾小管腔集合管上皮细胞　 毛细血管H2O＋CO2H2CO3尿胺的形成尿胺的形成谷氨酰胺酶NH4+Na＋HCO3－H＋+H2CO3＋H＋Cl －毛细血管　 近曲小管上皮细胞　 　肾小管腔集合管上皮细胞 毛细血管NH3NH3NH4+第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的分类 常用检测指标及其意义一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类血液正常pH范围：7.35～7.45 　　　　 　[HCO3-]/[H2CO3]=20/1 　　　　　　　　 [H2CO3] ↑呼吸性酸中毒 　 血液pH↓→酸中毒 　　　　　　　　 [HCO3-] ↓代谢性酸中毒 [H2CO3] ↓呼吸性碱中毒 血液pH↑→碱中毒 [HCO3-] ↑代谢性碱中毒二、反映酸碱平衡状况的常用指标二、反映酸碱平衡状况的常用指标pH值动脉血CO2分压（PaCO2） 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 碳酸氢盐和实际碳酸氢盐(SB/AB)缓冲碱(BB)碱剩余(BE)阴离子间隙(AG)㈠pH值和H＋离子浓度㈠pH值和H＋离子浓度＝7.40 (7.35~7.45) 判断是否存在酸碱平衡紊乱 不能确定酸碱平衡紊乱的类型㈡动脉血CO2分压(PaCO2)㈡动脉血CO2分压(PaCO2)是血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力反映肺的通气状态，PaCO2与肺的通气量成反比正常值：40mmHg(33-46) PaCO2↑ 呼酸或代偿后的代碱 PaCO2↓ 呼碱或代偿后的代酸㈢标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐㈢标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐 （standard bicarbonate,SB） 全血在标准状态下所测得的血浆HCO3- 含量正常值：24mmol/L(22-27) SB ↓代酸或肾代偿后的呼碱 SB ↑代碱或肾代偿后的呼酸null实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB)隔绝空气的血标本在实际状态下测得的HCO3-含量㈣缓冲碱（buffer base, BB）㈣缓冲碱（buffer base, BB）包括血液中一切具有缓冲作用的阴离子总和。正常值：45-52mmol/L (48)㈤ 碱剩余（base excess，BE）㈤ 碱剩余（base excess，BE）在标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至 pH7.40时所需的酸或碱的量正常值：-3.0 ～ ＋3.0mmol/L反映代谢性因素的变化 BE负值↑ 代谢性酸中毒 BE正值↑ 代谢性碱中毒 用酸滴定，正值↑，碱过多 用碱滴定，负值↑，酸过多㈥阴离子间隙（anion gap, AG）㈥阴离子间隙（anion gap, AG）血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值Na＋UCCl-HCO3-AGAG ＝UA － UC＝Na ＋－(Cl-＋HCO3-)＝140－(104 ＋ 24)＝12mmol/L （10-14）UA AG >16mmol/L ↓ AG增高型代谢性酸中毒 磷酸盐/硫酸盐/乳酸/酮体↑ 水杨酸/甲醇中毒常用指标的意义常用指标的意义pH 酸碱度 PaCO2 AB SB BB BE AG 代谢性酸中毒呼吸性因素代谢性因素第三节 单纯性酸碱平衡紊乱第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）一、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）概念： ECF [H+]↑和/或HCO3- 丢失引起血浆 [HCO3-] ↓为特征的酸碱平衡紊乱null㈠原因和机制：㈡代谢性酸中毒的分类㈡代谢性酸中毒的分类AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸 乳酸/酮症/水杨酸酸中毒 肾功能障碍轻/中度肾衰 肾小管酸中毒 CA抑制剂 含氯酸性盐↑㈢机体的代偿调节㈢机体的代偿调节血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用 血液及细胞内外离子交换的缓冲调节血液及细胞内外离子交换的缓冲调节血液的缓冲H+↑H＋ ＋ HCO3-H2CO3CO2 ＋H2O肺H＋ ＋ Buffer- HBuf 缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗null 细胞内外离子交换的缓冲作用2-4小时起作用，易引起高钾血症肺的调节肺的调节外周化学感受器H＋↑呼吸中枢 兴奋呼吸频率幅度↑CO2排出↑作用迅速强大，30分钟见效，12-24小时达高峰 最大极限：PaCO2↓10mmHgPa CO2↓肾脏的代偿调节作用肾脏的代偿调节作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性 ↑谷氨酰胺酶活性 ↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久 由肾脏疾病引起者代偿作用差常用指标的变化趋势常用指标的变化趋势原发性变化：SB↓ AB↓ BB↓BE负值↑ pH ↓ 继发性变化：Pa CO2↓ ABSB 继发性变化： SB↑ AB↑ BB↑ ㈣呼酸对机体的影响㈣呼酸对机体的影响㈣呼酸对机体的影响㈣呼酸对机体的影响㈤防治原则㈤防治原则防治原发病 去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 使用人工呼吸器 改善通气功能，↓PaCO2 慎用人工呼吸器 肾功能正常者慎用碱性药物三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）三、代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）概念： ECF [HCO3-]↑和/或 H+丢失引起血浆[HCO3-] ↑为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制：㈠原因和机制：㈡代谢性碱中毒的分类㈡代谢性碱中毒的分类盐水反应型代谢性碱中毒 胃液丢失、使用利尿剂 　　　　　 ↓ 　 ECF↓/血钾↓/血氯↓↑→肾排HCO3-↓↑ 　　　　　 ↑ 　 补充等张或半张盐水 盐水抵抗型代谢性碱中毒 全身性水肿　　原发性醛固酮增多症 　　 血钾↓↓　　　Cushing综合征㈢代碱时机体的代偿调节㈢代碱时机体的代偿调节血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用血液及细胞内的缓冲调节血液及细胞内的缓冲调节血液的缓冲OH -↑H＋ ＋ HCO3-H2CO3H＋ ＋ Buf - HBuf 缓冲作用即刻发生，HCO3- ↑↑＋＋H2O细胞内外离子交换的缓冲作用细胞内外离子交换的缓冲作用K+2-4小时起作用，易引起低钾血症H+肺的调节肺的调节外周化学感受器H＋↓呼吸中枢 抑制呼吸频率幅度↓ CO2排出↓作用迅速，24小时达高峰 代偿作用极限：PaCO2↑至55mmHgpH↓PaCO2 ↑肾脏的代偿调节作用肾脏的代偿调节作用pH↓HCO3-重吸收↓HCO3-生成↓泌NH4+↓CA活性 ↓谷氨酰胺酶活性 ↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓起效慢，3-5天达高峰 缺氯/缺钾/醛固酮↑→泌H+↑尿呈酸性反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势原发性变化：SB↑ AB ↑ BB↑ BE正值↑ pH ↑ 继发性变化：PaCO2↑ AB>SB 血[K＋]↓㈣代碱对机体的影响㈣代碱对机体的影响㈣代碱对机体的影响㈣代碱对机体的影响㈤防治原则㈤防治原则四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）四、呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）概念： 肺通气过度引起血浆[H2CO3] 原发性↓为特征的酸碱平衡紊乱㈠原因和机制㈠原因和机制㈡呼吸性碱中毒的分类㈡呼吸性碱中毒的分类急性呼吸性碱中毒 人工呼吸机使用不当 高热 低氧血症 慢性呼吸性碱中毒 慢性颅脑疾病 肺部疾病 肝部疾病㈢呼碱时机体的代偿调节㈢呼碱时机体的代偿调节细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用 细胞内的缓冲调节细胞内的缓冲调节CO2+H2OH+ + HCO3-Hb- ↑ HHbCO2+H2OH2CO3CAK+Cl-肾脏的代偿调节作用肾脏的代偿调节作用pH ↓ HCO3-重吸收↓泌NH4+↓PaCO2 ↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓起效慢，3-5天达高峰 效率高，作用持久反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势反映酸碱平衡的常用指标的变化趋势原发性变化：PaCO2↓ pH↑ BE正值↑ ABSB AG↑血钾↑2. 呼碱并代碱2. 呼碱并代碱通气过度㈡酸碱混合型 1. 呼酸并代碱㈡酸碱混合型 1. 呼酸并代碱2. 代酸并呼碱2. 代酸并呼碱3. 代酸并代碱3. 代酸并代碱二、三重性酸碱失衡二、三重性酸碱失衡呼酸并高AG代酸+代碱 PaCO2↑↑、AG>16mmol/L、[HCO3-]↑、 [Cl-]↓ 呼碱并高AG代酸+代碱 PaCO2↓、AG>16mmol/L、[HCO3-]可高可低、 [ Cl-]↓ 第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法单纯型酸碱平衡紊乱的判断 混合型酸碱平衡紊乱的判断一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断一、单纯性酸碱平衡紊乱的判断单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围单纯性酸碱平衡紊乱的代偿范围二、混合型酸碱平衡紊乱的判断二、混合型酸碱平衡紊乱的判断 代偿调节的方向性 1. Pa CO2与HCO3-变化方向相反为酸碱一致型酸碱平衡紊乱 2. Pa CO2与HCO3-变化方向一致为酸碱混合型酸碱平衡紊乱 代偿预计值和代偿限度 代偿预计值和代偿限度 肾衰患者因无尿放置导尿管后，出现低血压和发热，尿中有大量白细胞和细菌。血气检查： pH7.32、Pa CO2 20mmHg、[HCO3- ]10mmol /L。分析酸碱平衡紊乱的类型。 分析： pH↓、 [HCO3- ]↓、肾衰→代酸 Pa CO2 ↓预计代偿：⊿PaCO2↓ =1.2⊿[HCO3-] +2 =16.8 +2 PaCO2 =40- 16.8 +2(21.2~25.2) Pa CO2 <预计代偿值→代酸并呼碱 以AG值判断代酸的类型及混合型酸碱平衡紊乱以AG值判断代酸的类型及混合型酸碱平衡紊乱肺心病、呼衰并肺性脑病患者，经利尿剂处理，血气及电解质检查：pH7.43、Pa CO2 61mmHg、[HCO3-] 38mmol/L、 [Na+]140mmol/L、[Cl-]74 mmol/L。分析酸碱平衡紊乱类型。 分析： 原发性Pa CO2↑→呼酸 [HCO3-] ↑预计代偿： ⊿[HCO3-]↑=0.35⊿PaCO2+3 =7.35 +3 [HCO3-]= 24+ 7.35 +3 (31.35 +3 ) [HCO3-] >预计代偿值→呼酸并代碱 AG=140-38-74=28↑→呼酸并AG↑代酸和代碱本章小结本章小结掌握： 四种酸碱紊乱的名词解释 机体对酸碱平衡的调节作用 酸碱平衡常用指标的正常值与意义 四种酸碱紊乱的病因、主要指标变化、机体的代偿调节和对机体的影响 单纯性酸碱平衡紊乱的判断 熟悉： 四种酸碱紊乱防治的病理生理学基础null