采样登记表
编号: 年 月 日
采样单位名称
采样地点
联系人
李
联系电话
邮政编码
采样方式
√总体随机 □分层随机 □系统随机 □整群 □分散 □其他
动物名称
山羊
样品名称、数量
血清、10份
样品保存条件
冷藏
动物来源
√自繁自养 □本县(市) □外县(市) □外省 □进口 □其他
养殖模式
□散养 √规模场
疾病状况描述
病原学监测
病理解剖状况
疑似疾病名称
动物免疫状况(疫苗种类、免疫密度)
送样要求
送样方式
□航空 □邮寄 √ 其他
采样单位签(章)
本次采样始终在本人陪同下完成,记录经核准无误,同意按期寄送。
经手人: (签章)
年 月 日
采样人签(章)
本次采样严格按照标准及现地实际情况进行,并作记录如上。
经手人: (签章)
年 月 日
注:本表应逐项填写,一式两份,一份交会务组,一份由各单位留存。
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