编号：
国 家 开 发 银 行
河南省高校国家助学贷款审批
表
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申请人姓名:
班 级:
专 业:
院 系:
所在学校:
姓 名
性 别
民族
出生日期
年 月 日
入学时间
年 月
学 号
学制
学生类别
本 专
博 硕
户口类别
农业户口
非农户口
院 系
专业
班级
班级
身份证
号 码
考生号
电子
信箱
电子信箱
现住址
学生电话
家庭地址
邮政编码
家庭人口
年收入
￥：
家庭电话
家庭
联系人
系人
称谓
家庭电子
信 箱
贷
款
金
额
贷款金额
人民币（大写）： 仟 佰元整（￥： ）
本人保证:
1、以上填写内容真实无误；
2、按时还本付息。
贷款申请人：
（签名加盖手印）
年 月 日
其中：
学费、住宿费(￥： ) ；生活费(￥： )
贷款期限
月
自 年 月 日至 年 月 日
以下内容由院系填写
学习
状况
特优
优秀
良好
中等
较差
辅导员
签 字
品德
表现
优秀
良好
中等
一般
较差
借款申请人是我院系就读学生，表内所填资料属实，特此证明。同意该学生申请贷款。
院系领导签字：
（院系盖章）
年 月 日
学校国家助学贷款管理中心审批意见：
学校国家助学
领导签字：
贷款管理中心
（学贷中心盖章）
年 月 日
注：本表、身份证、学籍档案（考生准考证、录取通知书、审批表）上的姓名要求一致。 本表共5页（含封面）。
贷款学生家长承诺书
本人同意（子／女） 向国家开发银行河南省分行申请国家助学贷款 元；承诺作为贷款学生的永久联系人，并按规定向学校提供贷款学生的联系方式；保证督促和协助借款人按时归还贷款本金及利息，如违约愿承担相应的法律责任及后果。
家长（签字加手印）：
年 月 日
村委会（街道居委会或父母所在单位）关于贷款学生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于贷款学生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
年 月 日
盖章单位联系电话：
（加盖公章）
年 月 日
盖章单位联系电话：
贷款学生家庭户口本复印件粘贴处
户口本首页粘贴处
户口本家长单页粘贴处
贷款学生个人证件复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
学生证复印件粘贴处
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浙公网安备 33021202002483