第三十一章 胃、十二指肠外科疾病

nullnull第三十一章 胃、十二指肠外科疾病 授课教师 赵文彬null第一节 解剖生理概要nullnull胃的解剖胃的解剖位置、形态和毗邻 贲门（Cardia） 幽门（Pylorus） 分区: U 胃底、贲门部 M 胃体部 L 幽门部 毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、 肾、结肠等 胃壁的结构胃壁的结构分层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜 胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺 腺细胞：主细胞 壁细胞 粘液细胞 未分化细胞 内分泌细胞null胃的韧带和血管胃的韧带和血管韧带：肝胃、胃膈、胃脾、胃结肠、胃胰 血管：来源于腹腔动脉干 大弯侧 小弯侧 后壁 胃底 静脉胃的淋巴引流胃的淋巴引流沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部。 共分为16组，4个群。 小弯上部：腹腔淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群胃的神经胃的神经交感神经：抑制运动和分泌 副交感神经：促进运动和分泌 左迷走神经： 肝支 胃前支 鸦爪：距幽门5- 右迷走神经：胃后支 7cm处进入胃窦 腹腔支胃的生理胃的生理运动： 胃的排空 胃肠激素的调节 运动神经的调节 分泌： 胃酸、胃泌素 自然分泌（消化间期） 刺激性分泌（消化期） 十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理分为4部： 上部 降部 水平部 升部 十二指肠乳头：距门齿75cm。第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗null手术适应证 出现严重的并发症：急性穿孔、大出血、幽门梗阻 内科治疗无效：正规内科治疗（抑酸药+抗幽门螺杆菌），停药4周检查胃镜未愈者，重复3个疗程仍未愈。 放宽适应症：病史长、发作频繁、症状重；龛影大，球变形；既往有严重并发症。一个疗程不能愈合。一、胃、十二指肠溃疡急性穿孔一、胃、十二指肠溃疡急性穿孔病因病理 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 诊断 注意与下列疾病鉴别： 急性胰腺炎 急性胆囊炎 急性阑尾炎null治疗 非手术疗法 手术疗法 穿孔修补术 胃大部分切除术 穿孔修补加选择性迷走神经切断术 电视腹腔镜手术二、胃、十二指肠溃疡大出血二、胃、十二指肠溃疡大出血临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗三、瘢痕性幽门梗阻三、瘢痕性幽门梗阻临床变现 诊断和鉴别诊断 * 与下列疾病鉴别 幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变 治疗四、胃、十二指肠溃疡的手术方式四、胃、十二指肠溃疡的手术方式胃大部切除 ⑴手术适应证 胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻 慢性胃、十二指肠溃疡，反复发作，经严格内科治疗效果不佳的顽固性溃疡 手术后复发性溃疡null ⑵ 手术的类型 BillrothⅠ式 BillrothⅡ式 胃肠Roux-en-y吻合术 ⑶手术基本要求null胃迷走神经切断术 ⑴理论基础 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸的分泌 降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌 ▲用hoollander试验判断胃迷走神经切断是否完全null ⑵手术类型 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 超选择性迷走神经切断术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术五、胃、十二指肠溃疡手术后并发症五、胃、十二指肠溃疡手术后并发症胃大部切除术后并发症 术后胃出血 十二指肠残端破裂 吻合口梗阻 空肠输出段梗阻 空肠输入段梗阻 倾倒综合征 低血糖综合征 碱性反流性胃炎 吻合口溃疡 胃残癌null迷走神经切断术后并发症 下段食道穿孔 胃小弯缺血坏死 吞咽困难 胃排空障碍 其他第三节 胃 癌第三节 胃 癌null 胃癌是常见的恶性肿瘤，占我国消化道恶性肿瘤第一位。40~60岁为高发年龄，男多于女。病因病因尚不明确，与多种因素有关，如遗传、血型、种族、生活习惯、职业、嗜好、饮水、饮食、土壤环境等。此外、某些疾病是胃癌的癌前疾病，如胃息肉、胃溃疡、萎缩性胃炎、残胃炎、胃粘膜巨大皱襞症等。此外，幽门螺旋杆菌与胃癌的发生有着密切的关系。病理病理 病灶最多见于胃窦，其次为贲门 ，胃体较少，广泛分布者更少。95%为腺癌，其他如腺鳞癌、鳞状细胞癌未分化癌及未分化类癌等。1.分型1.分型早期胃癌 进展期胃癌2.转移2.转移直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移临床表现临床表现上腹不适、隐痛、嗳气、反酸、食欲不振，有易饱感，软弱乏力。易被误诊。 上腹痛、食欲减退、乏力、贫血、消瘦。 胃窦癌可引起幽门部分发生完全性梗阻，可有恶心、呕吐。null④ 晚期可有上腹固定性肿块或其他转移引起的症状，如左锁骨上淋巴结肿大、癌性腹水、肝肿大呈硬结块，直肠或阴道指诊有盆腔或卵巢肿块及恶液质状态。null早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌null早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌null进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌null进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌null进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌诊断诊断.早期诊断胃癌提高治愈率胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 * 对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者 4、胃溃疡经正规治疗2月无效 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者null纤维胃镜检查 X线钡餐检查 胃脱落细胞学检查 血清胃蛋白酶X线钡餐检查X线钡餐检查X线的检查对胃癌的诊断仍然有较大的价值治 疗治 疗手术治疗： 是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段(早期胃癌) ⑴ 根治性切除术 ⑵ 姑息性手术 内镜下治疗：早期胃癌内镜下做激光、微波、电灼治疗，或作剥离活检切除术 中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等 贲门梗阻者可放置内支架null化学治疗： 1、手术治疗的补充 2、姑息治疗作用 3、常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等 联合用药较单一用药疗效好 介入化疗可减少化疗的副作用null动脉内药物灌注与栓塞疗法 * 对不能进行手术的晚期病人 其他疗法： 营养、免疫、基因、中医中药等