胸部外伤

nullnull胸 部 外 伤胸 部 解 剖胸 部 解 剖胸壁 软组织 骨性： 胸椎、胸骨、肋骨 胸腔 肺 膈肌 胸膜 纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、 胸腺、神经、胸导管概 论 -- 胸 部 解 剖null概 论 -- 胸 部 解 剖前胸壁垂直线前正中线 anterior median line左胸骨线 left sternal line左锁骨中线 left midclavicular line左胸骨旁线 left parasternal line右胸骨线 right sternal line右胸骨旁线 right parasternal line右锁骨中线 right midclavicular line胸骨角 sternal anglenull概 论 -- 胸 部 解 剖后正中线 脊柱旁线 肩胛线后胸壁垂直线posterior median line paravertebral line scapulary line 肩胛下角 inferior angle of scapulanull概 论 -- 胸 部 解 剖腋前线 anterior axillary line 腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line 侧胸壁垂直线null概 论 -- 胸 部 解 剖迷走神经 Vagus nerve肺动脉干 pulmonary trunk心包 pericardium肺 lung膈 Diaphragm上腔静脉 superior vena cava胸 部 解 剖null概 论 -- 胸 部 解 剖胸 部 解 剖奇静脉 azygos v.肋间内肌 Internal intercostal muscles肋下肌 subcostales胸导管 thoracic duct肋间外肌 External intercostal muscles胸 膜 腔 负 压胸 膜 腔 负 压正常值 吸气 -0.78～0.98KPa (-8～-10cmH2O) 呼气 -0.29～0.78KPa (-3～-8cmH2O) 胸膜腔负压的生理作用 1.   保证肺的扩张 2.   促使静脉血液向心回流 3.   保证气体交换作用概 论概 论概 论闭合性创伤 暴力挤压、冲撞、钝器打击 开放性创伤 多由利器、火器造成 胸腹联合伤 伴有腹部脏器损伤 复合创伤 伴有四肢、头部等创伤概 论与胸部损伤有关的病理生理改变与胸部损伤有关的病理生理改变疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 纵隔和心脏压塞概 论主 要 症 状[1/2]主 要 症 状[1/2]1.   胸痛 常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧 2.   呼吸困难 疼痛使胸廓活动受限 气管、支气管被血液或分泌物堵塞 肺挫伤后肺水肿、瘀血 多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸概 论主 要 症 状[2/2]主 要 症 状[2/2]3.   咯血 肺或支气管损伤者 4.   血压下降，休克 胸廓内大量出血，血容量下降 纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍 心包腔内出血，心脏压塞 胸膜肺休克概 论体 征体 征1.   皮肤挫伤 2.   胸廓畸形 3.   反常呼吸 4.   皮下气肿 5. 局部压痛 概 论6. 骨摩擦音 7.   呼吸音改变 听诊呼吸音减低或消失 积气-叩诊呈鼓音 积血-叩诊呈浊音 8.   循环系统改变 心脏移位 诊 断诊 断1.   病史 2.   临床表现 3.   体征 4.   诊断性穿刺 胸膜腔穿刺 心包穿刺 5.   X线 有无骨折 有无积气、积血 有无肺萎陷概 论null概 论诊 断 性 穿 刺心包心包腔穿刺胸膜腔穿刺治 疗治 疗轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清创缝合伤口.治 疗治 疗重度: 1.保持呼吸道通畅 . 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。治 疗治 疗保持呼吸道通畅 1). 鼓励病人咳嗽，咳痰   2). 使用祛痰药, 雾化吸入   3). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射   4). 纤支镜吸痰   5). 气管内插管或气管切开休克的防治:休克的防治:   迅速纠正呼吸、循环障碍： ♥ 气胸 排气减压, 解除肺的压迫   ♥ 血胸 排血减压，补充血容量(输血)   ♥ 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。胸壁浮动与反常呼吸的防治胸壁浮动与反常呼吸的防治1). 局部加压包扎，减轻反常浮动范围   2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引   3). 清除呼吸道分泌物  4). 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸  5). 抗感染   胸部损伤开胸探查指征 Exploratory Thoracotomy胸部损伤开胸探查指征 Exploratory Thoracotomy 1). 胸腔内进行性出血;   2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤;   6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物. null肋 骨 骨 折 Fracture of rib病 因病 因1.   直接暴力 2.   间接暴力 3.   老年性骨折（咳嗽、 打喷嚏） 4.   病理性肋 骨 骨 折null肋 骨 骨 折肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折间接暴力-向外骨折肋骨骨折 Rib fracture肋骨骨折 Rib fracture 1-3肋： 较少发生骨折 4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋： 较少发生骨折。分 类分 类1.   单根单处 2.   单根多处 3.   多根单处 4.   多根多处肋 骨 骨 折null肋 骨 骨 折多根多处肋骨骨折示意图病理生理 Pathophysiology病理生理 Pathophysiology多根多处肋骨骨折: 胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 null肋 骨 骨 折 -- 连 枷 胸多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动 mediastinal flutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变null肋 骨 骨 折 -- 连 枷 胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹 患侧胸腔压力>健侧 纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸 患侧胸腔压力<健侧 纵隔移向患侧临 床 表 现临 床 表 现1.   疼痛 2.   咯血 3.   呼吸困难 4.   肺炎或肺不张肋 骨 骨 折诊 断诊 断1.   外伤史 2.   局部疼痛 3.   挤胸试验(+) 4.   反常呼吸 paradoxical respiration 5.   X线检查肋 骨 骨 折null肋骨骨折X线null多发肋骨骨折X线null肋骨骨折CT片null肋骨骨折B超并 发 症并 发 症1.   气胸 pneumothorax 2.   血胸 hemathorax 3.   连枷胸 flail chest 4.   皮下、纵隔气肿 subcutaneous/mediastinal emphysema 5. 胸腔内感染肋 骨 骨 折null肋 骨 骨 折肺损伤气胸血胸null肋 骨 骨 折 -- 连 枷 胸连枷胸X线null肋 骨 骨 折 -- 连 枷 胸连枷胸CTnull左侧血胸X线null肋 骨 骨 折皮下气肿纵隔气肿皮下、纵隔气肿治 疗治 疗单处：减轻疼痛、固定胸壁、预防并发症 多处： 1.   厚敷料包扎 2.   软化区外固定 3.   手术内固定 4. 呼吸器内固定 预防感染：1.   抗生素；2.   祛痰药 清创：开放性 胸腔引流：胸膜破损肋 骨 骨 折null肋 骨 骨 折胸壁固定null创 伤 性 气 胸 traumatic pneumothoraxnull气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷分 类分 类共分三类： 1. 闭合性气胸 closed pneumothorax 2. 开放性气胸 open pneumothorax 3. 张力性气胸 tension pneumothorax创 伤 性 气 胸病因 Etiology病因 Etiology1. 肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔 2. 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔1. 闭合性气胸1. 闭合性气胸闭合性气胸： 肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭创 伤 性 气 胸 -- 闭 合 性 气 胸临床表现及诊断临床表现及诊断闭合性气胸： 少量：肺萎陷＜30%，症状不明显 中量：30～50% 大量：＞50%，症状明显 胸闷、呼吸短促； 伤侧呈鼓音； 呼吸音降低或消失； X线创 伤 性 气 胸 -- 闭 合 性 气 胸治 疗治 疗闭合性气胸： <30% 自行吸收 >30% 穿刺抽气 >50% 可作胸腔引流创 伤 性 气 胸 -- 闭 合 性 气 胸2. 开放性气胸2. 开放性气胸开放性气胸 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内创 伤 性 气 胸 -- 开 放 性 气 胸2. 开放性气胸2. 开放性气胸开放性气胸 a.纵隔扑动 b.气体异常流动 c.静脉回流障碍创 伤 性 气 胸 -- 开 放 性 气 胸开 放 性 气 胸创 伤 性 气 胸 -- 开 放 性 气 胸吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔呼气时，空气由胸壁裂口逸出吸气相呼气相开 放 性 气 胸病理生理 pathophysiology病理生理 pathophysiology1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺 受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。临床表现及诊断临床表现及诊断开放性气胸： 创口； 创口处气流声； 呼吸困难； 紫绀； 血压下降甚至休克； 纵隔移位 X线创 伤 性 气 胸 -- 开 放 性 气 胸治 疗治 疗开放性气胸： 1)   封闭伤口 2)   胸腔引流 3)   预防张力性气胸 4)   清创创 伤 性 气 胸 -- 开 放 性 气 胸3. 张力性气胸3. 张力性气胸 伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高创 伤 性 气 胸 -- 张 力 性 气 胸病因 Etiology病因 Etiology 1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂 3. 张力性气胸3. 张力性气胸 胸膜腔内压力高于大气压 活瓣作用：气体易进难出 胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换 皮下气肿创 伤 性 气 胸 -- 张 力 性 气 胸张 力 性 气 胸创 伤 性 气 胸 -- 张 力 性 气 胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相张 力 性 气 胸临床表现及诊断临床表现及诊断高压性 -极度呼吸困难； -烦躁或神志不清 -明显紫绀呼吸运动减弱； -大汗淋漓； -脉搏细数； -血压下降；-胸廓饱满； -纵隔移位； -皮下气肿； -抽气后压力下降后再回升 - X线创 伤 性 气 胸 -- 张 力 性 气 胸治 疗治 疗张力性气胸： 1) 急救：排气减压 2) 按开放性处理 3) 皮下气肿的处理 预防感染及并发症： 抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环 创 伤 性 气 胸 -- 张 力 性 气 胸null左侧气胸X线气胸线null右侧气胸X线null左侧大量气胸X线大量气胸，肺压缩至肺门null右侧大量气胸X线null气胸CT片null 血 胸 hemathorax出 血 来 源出 血 来 源1.肺裂伤 2.肋间血管 3.胸廓内血管 4.心脏 5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支血 胸null肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出 血 来 源血 胸病 理 生 理病 理 生 理1.肺萎陷 2.低血容量 3.纵隔移位 mediastinal shift 4.机化 5.感染血 胸病理生理 Pathophysiology病理生理 Pathophysiology 1.  大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸。 临 床 表 现临 床 表 现根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。血 胸临 床 表 现临 床 表 现少量 <500ml 无明显症状，X线示肋膈角变钝血 胸临 床 表 现临 床 表 现中等量 500-1000ml 面色苍白，脉搏细数血 胸临 床 表 现临 床 表 现大量 >1000ml 休克，呼吸困难，纵隔移位血 胸临 床 表 现临 床 表 现 1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。血 胸诊 断 Diagnosis诊 断 Diagnosis 1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3. X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。进行性血胸进行性血胸1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。 4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。 5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。 迟 发 性 血 胸迟 发 性 血 胸无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生 伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸） 发生率约为11．2% 最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量 闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时 异物或碎骨片由于感染或震动引起出血 迟发性血胸的积血量亦可达中、大量血 胸治 疗治 疗1.   补充血容量 2.   改善呼吸 3.   应用抗生素 4.   穿刺或引流 5.   剖胸止血 6.   凝固性血胸，清除积血及血块血 胸胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感染相鉴别： ①血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。 ②细菌学法：积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性。胸腔闭式引流胸腔闭式引流指征 1.气胸 2.血胸 3.手术 4.脓胸 部位 排气：锁骨中线第二肋间 排液：腋中线6～8肋间 拔管： （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。 null血 胸胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气腋中线第6～8肋间，用于排液null血 胸胸腔引流瓶 ——单瓶 管口插入水面下<4cm<4cm与大气相通null血 胸胸腔引流瓶 ——双瓶 水封瓶管口插入水面下<4cm<4cm与大气相通水封瓶null血 胸与大气相通负压吸引胸腔引流瓶 ——三瓶 水封瓶管口插入水面下<4cm 负压调节瓶管口插入水面下10～20cm10～20cm水封瓶负压调节瓶null一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶创 伤 性 窒 息 traumatic asphyxia创 伤 性 窒 息 traumatic asphyxia创 伤 性 窒 息null创伤性窒息 头、颈、 肩和上胸部挤压伤, 引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，迫使静脉血逆流至出血点,导致面颈上胸部皮肤紫斑, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒 息临床表现： 头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑。 眼球深部组织出血或视网膜血管破裂出血。 颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧。 若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。 重伤者可发生窒息、心搏骤停。创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒 息治疗： 对症治疗，半卧位休息 保持呼吸道通畅、吸氧 适当止痛和镇静 应用抗菌素预防感染 对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的处理、及时的开颅或剖腹手术 预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度肺 爆 震 伤 burst injury of lung肺 爆 震 伤 burst injury of lung肺 爆 震 伤null肺爆震伤 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤临床表现： 轻度： 仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感 中度： 伤后1～3天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难 听诊可闻及变化不定的散在性湿罗音或捻发音肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤临床表现： 重度： 明显的呼吸困难、血性泡沫痰等，常伴休克 查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸体征 常伴有其他脏器损伤的表现 X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、以至片状高密度影，亦可有肺不张和血气胸的表现 血气检查可出现轻重不等的异常结果肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤肺 爆 震 伤治疗： 维护呼吸和循环功能 抗休克 有血气胸者尽早作胸腔闭式引流。 应用足量的抗菌素预防感染，给予止血药物 对合并其他器官损伤进行相应的处理胸 腹 联 合 伤 combined thoraco-abdominal wound胸 腹 联 合 伤 combined thoraco-abdominal wound胸 腹 联 合 伤分 类 与 临 床 表 现分 类 与 临 床 表 现胸 腹 联 合 伤1. 以胸部伤表现为主 如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等 2. 以腹部伤表现为主 内出血或腹膜炎的表现 3. 同时有胸部伤和腹部伤的表现 4. 严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出null胸 腹 联 合 伤膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔肝脏进入胸腔胃进入胸腔治 疗治 疗胸 腹 联 合 伤首先防治休克 一般均需手术 通常胸部伤仅需行胸腔闭式引流术 行剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂 若有进行性血胸或持续性大量漏气时，必须紧急开胸探查 尽量避免做胸腹联合切口 注意补充血容量和水与电介质平衡，纠正酸中毒 手术死亡率约19％严 重 创 伤严 重 创 伤1.   低血容量 2.   呼吸功能不足 3.   张力性气胸 4.   心脏压塞 5. 主动脉破裂 6. 心脏破裂 7.   多发肋骨骨折 8.   气胸 9.   血胸 10. 膈肌破裂   11. 心脏挫伤立即有生命危险，在X线检查前，必须作出判断、治疗null