第十三章异常产褥第一节产褥感染一、定义1.产褥感染（puerperalinfection）是指分娩时或产褥期生殖道受病原体侵袭，引起的局部或全身的感染。 2.产褥病率（puerperalmorbidity）指分娩结束24小时以后的10日内，用口
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每日测量体温4次，有2次达到或超过38℃。二、病因病原体感染感染途径感染诱因病原体种类(1)需氧性链球菌(2)杆菌(3)葡萄球菌(4)厌氧性链球菌(5)厌氧类杆菌属(6)其他：梭状芽胞杆菌、淋病奈瑟菌、支原体、衣原体、病毒等感染途径（1）外源性感染（2）内源性感染感染诱因女性生殖系统局部及全身防御功能下降贫血、营养不良、慢性疾病胎膜早破、产前产后出血、产道损伤等宫腔填塞纱布或近预产期性交等均可成为产褥感染的诱因。三、临床表现1.急性外阴炎、阴道炎、宫颈炎及剖宫产术后伤口感染。2.急性子宫内膜炎及子宫肌炎（1）轻者表现为低热，恶露量多有臭味，下腹疼痛及压痛；（2）重者表现为寒战、高热、头痛、脉速、白细胞增多，而子宫内膜反应轻，恶露不一定多故容易误诊。3.急性盆腔结缔组织炎、急性附件炎（1）病原体通过淋巴或血行达宫旁组织。（2）输卵管、卵巢出现急性炎性反应，形成炎性包块（附件炎）。（3）若侵及整个盆腔，可形成“冰冻骨盆”。急性子宫内膜炎子宫肌炎盆腔结缔组织炎盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎临床表现（1）全身中毒症状。（2）腹部有明显压痛、反跳痛或肌紧张。若渗出物化脓积聚在直肠子宫陷凹内，称盆腔脓肿。（3）波及肠管、膀胱时，可出现腹泻、里急后重、排尿困难、肠粘连等。（4）急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。5.血栓性静脉炎胎盘剥离面感染盆腔血栓性静脉炎卵巢静脉子宫静脉髂内静脉髂总静脉炎下肢深静脉炎股白肿:当下肢血栓性静脉炎影响静脉回流时，可出现下肢持续性疼痛、水肿、皮肤发白。6.脓毒血症及败血症（1）脓毒血症：感染血栓脱落入血循环→脓毒血症→肺、脑、肾脓肿，或肺栓塞→死亡。（2）败血症：大量细菌入血循→败血症。表现为高热、恶寒；神志不清→中毒性休克→死亡。 四、诊断详细询问病史及分娩经过全身及局部检查辅助检查B超、CT、实验室检查确定病原体五、鉴别诊断呼吸系统感染泌尿系统感染乳腺内乳汁淤积药物热六、治疗1．一般治疗（1）营养。（2）贫血的治疗。（3）纠正酸中毒。（4）高热的治疗。2.局部治疗（1）清除宫腔残留物（2）盆腔脓肿3.抗生素的应用根据临床表现及临床经验选用广谱抗生素。待有细菌培养和药敏试验结果后再作调整。4.血栓性静脉炎的治疗（1）应用大量抗生素。（2）可加用肝素。（3）“股白肿”→抬高固定患肢，限制活动，局部热敷。5.感染性休克、肾功能衰竭者，积极抢救。病案 患者孕足月，第一胎，因胎膜早破宫口开全2小时，胎头不下降，诊断为头盆不称，行子宫下段剖宫产术，术后体温波动在37.6~39℃之间，腹部切口愈合好，宫体有轻压痛，白细胞高，术后10天左下肢疼痛，行走时加重，左下肢出现浅静脉炎及膝关节以下肿胀，皮色发白，有深压痛，彩超提示：腘静脉及髂静脉血栓形成，该病例的诊断及治疗
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是什么？ 诊断：血栓性静脉炎。 治疗：（1）应用足量抗生素。 （2）①肝素1mg/(kg.d)加入5％葡萄糖液500ml，静脉滴注，每6小时一次，连用4～7日；②尿激酶40万U加入0.9％氯化钠液或5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注10日，用药期间监测凝血功能。七、预防孕期保健积极治疗生殖器官炎症分娩期产褥期第二节晚期产后出血一、定义晚期产后出血（latepuerperalhemorrhage）指在分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。二、病因及临床表现胎盘胎膜残留蜕膜残留子宫胎盘附着部位感染或复旧不全剖宫产术后子宫伤口裂开其他：产后妊娠滋养细胞疾病、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。剖宫产术后子宫伤口裂开及愈合不良的主要原因（1）子宫下段横切口局部供血不足，局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。（2）横切口选择过高或过低。（3）缝合技术不当。（4）切口感染。三、诊断病史与体征辅助检查四、治疗1.少量或中等量出血：抗生素、子宫收缩剂、支持疗法。2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全：刮宫术。3.剖宫产术后阴道流血（1）少量或中量流血给予抗生素并严密观察。（2）大量阴道流血需积极抢救，必要时开腹探查。4.肿瘤引起的阴道出血，应做相应处理。病案 产妇足月分娩后12天,突然阴道大量出血1小时入院，询问病史，产后一直为血性恶露，近几天恶露有臭味。妇科检查：宫口较松弛，子宫如孕13周大小，质软，无压痛，双附件未触及异常。行刮宫术，刮出机化组织约30克。病理检查结果：坏死蜕膜组织伴炎性改变。 该病例诊断：蜕膜残留致子宫复旧不全及晚期产后出血。 处理：应用宫缩剂，以促进子宫复旧；应用抗生素治疗。第三节产后抑郁症一、定义产后抑郁症（postpartumdepression）是指产妇在分娩后出现抑郁症状，是产褥期精神综合征中最常见的一种类型。二、病因遗传因素心理因素妊娠因素分娩因素社会因素三、诊断1.在产后2周内出现下列5条或5条以上症状。2.必须具备（1）、（2）两项。3.且在产后4周内发病。症状（1）情绪抑郁。（2）几乎对所有事物失去兴趣。（3）食欲改变致体重显著增加或下降。（4）睡眠不佳或严重失眠。（5）精神焦虑不安或呆滞。（6）疲劳或虚弱。（7）不恰当的自责或自卑感，缺乏自信心。（8）思想不集中，综合能力差。（9）反复自杀企图。四、治疗1.心理治疗2.药物治疗-----抗抑郁、抗焦虑本章主要内容1.掌握（1）产褥感染的定义。（2）晚期产后出血的定义、常见原因及处理。2.熟悉产褥感染的常见病因、诱因、病理变化、临床表现、诊断及防治措施。3.了解产褥期抑郁症的定义及诊断
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。张玉娟
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