冠心病患者非心脏手术的麻醉

LOGO华中科技大学附属同济医院麻醉科毕江江冠心病患者非心脏手术的麻醉LOGO一、概述 （一）冠心病的定义 （二）冠脉血流的特点 （三）冠脉流量的调节 （四）冠心病发病的病理生理基础LOGO（一）冠心病的定义 冠心病（coronary heart disease,CHD）的定义：　　冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。LOGO（二）冠脉血流的特点 1.血流量大：225ml/min，占心排血量的4%-5% 2.左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30% 3.舒张压的高低和舒张期长短舒张压↑或舒张期↑→冠脉流量↑心率↑→舒张期↓→冠脉流量↓ 4.动-静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小LOGO（三）冠脉流量的调节 1.心肌代谢水平：主要因素心肌活动↑→耗氧量↑或心肌组织氧分压↓、心肌代谢产物↑→冠脉舒张→适应心肌对氧的需要 2.神经调节：心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量降低，继发性引起冠脉收缩心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代谢产物引起继发性冠脉舒张 3.激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、血管紧张素Ⅱ、血管升压素等血管紧张素Ⅱ、血管升压素可使冠脉收缩，血流量减少*LOGO（四）冠心病发病的病理生理基础 1.心肌耗氧量的决定因素心率、心肌壁张力、心肌收缩力 2.心肌供氧量的决定因素冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅25%。 3.心肌氧供需失衡3.心肌氧供需失衡任何原因导致心肌供氧量和需氧量超过机体代偿范围时，都将导致心肌氧的供需失衡，导致心肌缺血的发生。*LOGO1.心肌耗氧量的决定因素 （1）心率心肌耗氧量MVO2=心率×收缩压心率过快→舒张期缩短→减少冠脉血流 （2）心肌壁张力Laplase定律：张力=室内压×心室半径/（2×心室厚度）室内压↑、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）→心肌壁张力↑→MVO2↑ （3）心肌收缩力交感神经兴奋、儿茶酚胺↑→心肌收缩力↑、收缩速度↑→MVO2↑迷走神经兴奋、β受体阻滞剂→心肌收缩力↓、收缩速度↓→MVO2↓主动脉压80-120mmHg时，主动脉压每升高50%，MVO2相应增加50%；主动脉压>150mmHg时，MVO2增加幅度明显增大。控制血压是减轻心肌缺血的重要措施，但血压过低又会影响冠脉血流，如何控制血压也是我们麻醉中的难点。*LOGO2.心肌供氧量的决定因素冠脉供血不足： 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右 主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引起冠脉供血不足 血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺乏） 血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）LOGO3.心肌氧供需失衡影响心肌氧供需的因素 心肌氧供降低 心肌氧需增加 1.冠脉血流量降低 1.心动过速 心动过速 2.心肌壁张力增加 舒张压过低 前负荷增加 前负荷增加 后负荷增加 低碳酸血症 3.心肌收缩力增加 冠脉痉挛 2.血液氧含量降低 贫血 低氧血症 2、3-DPG降低LOGO二、CHD术前心脏风险的评价方法 （一）心脏危险指数的评估 （二）体能状态的评估 （三）心脏功能的评估 （四）手术种类危险性评价LOGO（一）心脏危险指数的评估 Goldman计分法：目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的危险性相关。1～2级患者的手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。LOGOGoldman心脏危险指数(1976年) 危险因素 计分 评价 术前第三心音或颈静脉怒张 11 0～5分，为1级 术前6个月内发生心肌梗死 10 6～12分，为2级 持续性期前收缩>5次/分 7 13～25分，为3级 非窦性节律，术前有房早 7 26～53分，为4级 年龄超过70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 一般内科情况差 3 胸腔或腹腔手术 3LOGODesky’s改良心脏危险指数(1986年) 危险因素 计分 评价 心绞痛4级 20 心脏并发症发生率：＞15为高危险　 可疑主动脉瓣狭窄 20 6个月内的心肌梗死 10 心源性肺水肿<1周 10 3个月内的不稳定型心绞痛 10 心绞痛3级 10 急诊手术 10 ＞6个月的心肌梗死 5 心源性肺水肿消退＞1周 5 非窦性心律或房性早搏 5 室性早搏＞5次/分 5 全身情况差 5 年龄＞70岁 5LOGO（二）体能状态的评估不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量） 1MET 生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.2～4.8km的速度行走1～2条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清洗碗筷等 4METs 能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走；能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投掷一个篮球、足球 10METs 参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、滑雪LOGO（三）心脏功能的评估不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年） 高危因素 中危因素 低危因素 1.不稳定型冠状动脉综合征2.急性（<1周）或近期（<1个月）心肌梗死）3.失代偿性心力衰竭4.有临床意义的心律失常5.严重瓣膜疾病 1.稳定性心绞痛2.超过一个月的心肌梗死3.充血性心力衰竭史4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型）5.慢性肾功能不全 1.高龄、高血压、卒中史2.左束支传导阻滞3.非特异性的ST-T改变4.有冠心病倾向者*LOGO（四）手术种类危险性评价非心脏手术围术期心管风险评估指南（ACC/AHA，2002年） 高危(心脏风险>5%) 中危(心脏风险<5%) 低危(心脏风险<1%) 急症大手术 颈动脉内膜剥脱术 内腔镜手术 主动脉或大血管手术及外周血管手术伴大量失血和失液的长时间手术（>3h）　　　　　　　　　　　 胸、腹腔手术 白内障手术 头颈部手术 乳房手术 大关节置换术　　 活检手术 前列腺手术　LOGO术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA)LOGOLOGOLOGOLOGO三、术前检查和监测 （一）心电图标准： 1.ST段升高或降低1.0mm 2.在无Q波的导联，ST段升高>1.5mm 3.T波低平或倒置LOGO三、术前检查和监测 （二）运动ECG，可明显提高心肌缺血的检出率 适应证：1.有心绞痛症状可进行运动，静息ECG无明显异常者2.确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者3.确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层 禁忌证：急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、电解质异常等LOGO三、术前检查和监测 （三）负荷超声心动图 适应证：1.静息ECG异常、起搏心率、预激综合征等运动试验难以精确评估者2.运动ECG不能下结论，而冠脉疾病可能性较大者3.既往血管重建（PCI或CABG）患者症状复发，需了解缺血部位者4.评价冠脉造影临界病变的功能严重程度5.已行冠脉造影、计划血管重建，需了解缺血部位者LOGO三、术前检查和监测 （四）多层CT或电子束CT 可检出冠脉钙化并进行积分，CT造影为显示冠脉病变及形态的无创检查方法。 若CT造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。LOGO三、术前检查和监测 （五）有创检查 冠脉造影：是判断冠脉病变的金标准，可判断患者是否需做冠状动脉旁路手术。 适应证：1.药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作2.近期心绞痛症状加重3.运动试验心电图阳性4.双嘧达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺损5.超声心动图应激试验异常，提示缺血LOGO四、麻醉方法与围麻醉期间的管理 （一）麻醉方法的选择 （二）麻醉监测与管理 （三）围术期治疗方法LOGO（一）麻醉方法的选择 1.椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：用于心脏功能尚好、精神稳定且手术范围局限的患者。应提供良好的镇痛效果，适当应用辅助药物避免不良刺激。 2.全身麻醉：上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动及心功能差或极度紧张者。 3.联合麻醉：综合两种方法的优点，避免麻醉诱导期低血压。LOGO（二）麻醉监测与管理 1.麻醉监测 除常规监测外（ECG、NIBP、SpO2），机械通气患者应增加呼气末CO2监测及间断血气分析，必要时选择以下监测： 直接动脉测压，中心静脉导管，肺动脉导管，TEE，体温，肌钙蛋白（cTnI或cTnT），血糖，尿量等肺动脉导管：合并心衰、近期心梗、左主干病变等高危患者及预计术中大量液体出入时应考虑放置。TEE经食道超声心动图：不主张常规应用。血糖：糖尿病患者维持稍高血糖水平（6.94-9.72mg/dl），避免低血糖。*LOGO（二）麻醉监测与管理 2.麻醉管理总原则： 保持心肌氧供和氧耗的平衡（1）血压的变化不应超过术前的20%（2）MAP-PCWP（冠脉灌注压）>55mmHg（3）MAP/HR>1（4）维持收缩压>90mmHg（5）避免在心率增快时血压下降LOGO（二）麻醉监测与管理 3.麻醉管理细则 （1）全麻诱导：控制注药速度和用量，维持血压和心率相对平稳，避免插管后心血管应激反应。 （2）诱导后期：应急反应过后常有一血压下降相，随时调节麻醉深度、适当加快补液。 （3）维持麻醉：严重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，首选芬太尼类镇痛药合并低浓度吸入麻醉药。 （4）高血压：调节麻醉深度不能控制时，输注降压药硝酸甘油、尼卡地平等。 （5）麻醉前备好抢救物品。 （6）维持体温，防止寒战。 （7）肌松药：影响自主神经、组胺释放。最小心血管效应：维库溴铵、哌库溴铵。*LOGO（三）围术期治疗方法 1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率（2）β受体阻滞剂的使用（3）钙通道阻滞剂的使用（4）血管扩张剂的使用 2.避免心肌氧供减少（1）正性肌力药物的使用（2）提高血携氧能力（3）维持良好的血糖和体温 3.其它心血管相关药物治疗LOGO1.避免心肌氧耗增加 （1）控制心率 冠心病病人心率×收缩压的乘积>12,000时，易发生心绞痛 控制HR<70bpm，避免插管时心率增快。 可用维库溴铵、卡肌宁，避免使用泮库溴铵、氯胺酮LOGO2014ACC／AHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南LOGO指南对治疗的建议以国际通用方式表示 建议分类：Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存在不同观点。Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗或操作是适当的。Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。 证据级别：A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。LOGO（2）β受体阻滞剂的使用 长期服用β受体阻滞剂的手术患者可继续服用（I，B）。 术后根据临床情况使用β受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。 对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用β受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。 对于有3项或3项以上RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用β受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。 对于有长期使用β受体阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素的患者，围手术期开始使用β受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B） 对于开始使用β受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。 不推荐手术当天开始使用β受体阻滞剂（III，B）。LOGO（2）β受体阻滞剂的使用 围术期使用β受体阻滞剂明显降低心肌缺血、心肌梗塞和各种术后心脏相关不良事件的发生率 ①艾司洛尔：超短效β1受体阻滞剂，半衰期9min，0.5～1mg/kgiv. ②美托洛尔：β1受体阻滞剂，较大剂量时有较弱的β2受体阻滞作用，半衰期3～5h治疗室上性心动过速：5mgiv.，5min重复注射，总量10～15mg ③拉贝洛尔：α、β受体阻滞剂，半衰期3～6h，减慢心率的同时降低外周血管阻力，增加冠脉血流25～50mg加入10%GS20ml,5～10min缓慢静注LOGO（3）钙通道阻滞剂的使用 减轻心脏后负荷、扩张冠脉、促进侧支循环 尼卡地平：短效二氢吡啶类，扩张冠脉、抗冠脉痉挛，心肌抑制作用轻 3-12μg/kg/miniv.，总量5-10mg 钙通道阻滞剂合用β受体阻滞剂+吸入麻醉药的负性肌力，易继发低血压、低氧血症LOGO（4）血管扩张剂的使用 ①硝酸甘油：对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。 使用指征： a.动脉压超过基础压20% b.PCWP>15mmHg c.PCWP波形A和V波>18mmHg，或高于PCWP平均值5mmHg以上 d.ST段改变>1mm e.区域性室壁运动异常 f.急性左或右室功能异常 g.冠状动脉痉挛 ②硝普钠：降低血压和心肌氧耗，但不能改善心肌缺血LOGO2.避免心肌氧供减少 (1)正性肌力药物的使用 使用指征：PCWP>18mmHg；MAP<70mmHg或收缩压<90mmHg；CI<2.5L/min/m2 ①多巴酚丁胺②多巴胺③肾上腺素 ④左西孟坦：新型正性肌力药物，具有肾上素能效应，通过开放KATP通道使血管扩张，尤其适用于心肌缺血病人。P.Pollesello等Meta分析显示，左西孟坦可显著改善患者预后。缺血性心脏病患者心肌血流灌注的自动调节机制可能受到破坏，心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，尤其对合并高血压患者更应如此，围术期血压应尽量维持在术前水平。正常值：CI=心脏泵出的血容量（L/min）/体表面积（m2）3-3.5左西孟坦：与心肌肌钙蛋白C的结合可增加心脏肌钙蛋白C（心脏肌原纤维细丝）对钙离子的敏感性，增强心肌收缩力，而无需提高细胞内的钙浓度。不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加。能增加心脏输出，并使血管扩张，本品在改善心脏泵功能时并不增加心率。能使静脉、动脉和脑血管扩张，降低前负荷和后负荷，改善冠状血流。*LOGO2.避免心肌氧供减少 （2）α2受体激动剂 不推荐非心脏手术患者使用α2受体激动剂预防心脏事件（III，B）。 （3）提高血携氧能力 心肌缺血病人术前吸氧：增加血液中氧含量 高危病人血红蛋白水平：重要的心肌氧供因素 围术期Hct<28%可增加术后心肌缺血和心脏事件的发生率，应维持>30% LOGO2.避免心肌氧供减少 （4）维持良好的血糖和体温 高血糖：损害预适应机制，加重心肌缺血 血糖应维持5～11.0mmol/L（加拿大指南2008版） 低温：增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性 患者核心温度下降1.4℃，围术期心脏不良事件发生率增加至3倍LOGO3.其它心血管相关药物治疗 （1）血管紧张素转换酶抑制剂 围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。 如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用（IIa，C）。LOGO3.其它心血管相关药物治疗 （2）围手术期他汀使用 近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B） 血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B） 对于手术风险升高、有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。LOGO（3）抗血小板药物 对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始4-6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。 对于植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。 在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。 对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。 对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。LOGOThankYou!血管紧张素Ⅱ、血管升压素可使冠脉收缩，血流量减少*3.心肌氧供需失衡任何原因导致心肌供氧量和需氧量超过机体代偿范围时，都将导致心肌氧的供需失衡，导致心肌缺血的发生。*主动脉压80-120mmHg时，主动脉压每升高50%，MVO2相应增加50%；主动脉压>150mmHg时，MVO2增加幅度明显增大。控制血压是减轻心肌缺血的重要措施，但血压过低又会影响冠脉血流，如何控制血压也是我们麻醉中的难点。**肺动脉导管：合并心衰、近期心梗、左主干病变等高危患者及预计术中大量液体出入时应考虑放置。TEE经食道超声心动图：不主张常规应用。血糖：糖尿病患者维持稍高血糖水平（6.94-9.72mg/dl），避免低血糖。**缺血性心脏病患者心肌血流灌注的自动调节机制可能受到破坏，心肌的血流量呈压力依赖性，故围术期的血压应维持在较高水平，尤其对合并高血压患者更应如此，围术期血压应尽量维持在术前水平。正常值：CI=心脏泵出的血容量（L/min）/体表面积（m2）3-3.5左西孟坦：与心肌肌钙蛋白C的结合可增加心脏肌钙蛋白C（心脏肌原纤维细丝）对钙离子的敏感性，增强心肌收缩力，而无需提高细胞内的钙浓度。不影响心率，心肌耗氧量未见明显增加。能增加心脏输出，并使血管扩张，本品在改善心脏泵功能时并不增加心率。能使静脉、动脉和脑血管扩张，降低前负荷和后负荷，改善冠状血流。*