药学门诊与治疗药物管理

1药学门诊及治疗药物管理主要内容一、国内外药师门诊开展情况二、药学门诊的主要工作内容—治疗药物管理三、药师门诊的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化建设四、药师门诊的质量控制五、药师门诊的效果评估主要内容一、国内外药师门诊开展情况二、药学门诊的主要工作内容—治疗药物管理三、药师门诊的规范化建设四、药师门诊的质量控制五、药师门诊的效果评估取消药品加成分级诊疗多点执业医联体网上药店互联网+医疗，风投介入顺丰介入医药流通快递……医改导致的行业巨大变革“门诊药房托管”“药品物流延伸”改制成零售药店分流药学人员成本核算，减少人员支出…….医院应对措施药品调剂服务的信息化、自动化，减少人力增强临床药师在合理用药的作用TDM及基因指导下的精准用药参与DRGs、临床路径等医保控费药师收费咨询门诊（妊娠、抗凝、MTM管理等）拓展药学服务空间：MTM管理&慢病管理、网络收费药学咨询服务、家庭药师…….药剂科的应对措施2018/11/92国外药师门诊发展史1995年，美国退伍军人事务部发布指南，专业临床药师在门诊为患者提供抗凝或其他慢病治疗服务，并允许专业临床药师独立处方权1996年，Asheville项目由保险公司和药师组成，为糖尿病患者及其他慢病患者提供药学服务1998年，7位圣地亚哥海军医学中心药学部药师成立了门诊药师委员会1999年，ASHP发表“药师在初级医疗中作用的声明”，提出药师在合作MTM中的作用2000年，日本名古屋大学医院设立了华法林抗凝治疗门诊，之后日本的各大医院陆续开展了针对哮喘、COPD、阿尔兹海默病、血胆固醇过多、慢性丙肝、癌症化疗姑息治疗等方面的药师门诊2007年，法国格勒诺布尔市的肺动脉高压咨询中心展开了药师协同护理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 2009年，美国决定建立药师氯氮平管理门诊美国通过药物治疗管理法案，MTM被纳入MedicarePartDChinPharmJ,2018,53(1):76-80国外常见的主要药师门诊美国药师参与门诊工作情况PedersenCA,SchneiderPJ,ScheckelhoffDJ.ASHPnationalsurveyofpharmacypracticeinhospitalsettings:Dispensingandadministration--2014.AmJHealthSystPharm.2015Jul1;72(13):1119-37.门诊或初级医疗诊所抗凝肿瘤药物治疗管理服务糖尿病家庭医疗心脏病与高血压血脂控制AIDS疼痛管理•有药师参与的门诊中，33.5%的医院对药师提供MTM服务收费•付费方式：–57.3%含在医生服务中；–37.6%为设施费或门诊支付分类计费代码；–27.2%患者自己支付；–21.9%个人第三方保险支付；–15.3%为签订MedicarePartD的MTM服务；–14.0%为医疗补助计划（Medicaid）；–7.9%总体支付项目（e.g.,capitation,carecoordination）；–6.5%基于绩效美国药师参与门诊收费情况PedersenCA,SchneiderPJ,ScheckelhoffDJ.ASHPnationalsurveyofpharmacypracticeinhospitalsettings:Dispensingandadministration--2014.AmJHealthSystPharm.2015Jul1;72(13):1119-37.编号医院名称医院级别药学门诊类型服务方向收费1首都医科大学附属北京天坛医院三甲联合门诊抗凝、癫痫、戒烟不单独收取挂号费，INR检测费用60元/次2北京大学第一医院三甲联合门诊肾病，抗凝，更年期，COPD，和哮喘药师不单独收挂号费3首都医科大学附属北京世纪坛医院三甲联合门诊妇科药师不单独收挂号费4中国医学科学院阜外医院三甲联合门诊抗凝药师不单独收挂号费5甘肃省人民医院三甲综合门诊肿瘤药师不单独收挂号费6北京和睦家医院三甲药师门诊孕期哺乳期婴儿儿童用药安全，慢性病长期用药安全、保健用药咨询挂号咨询费按时长收取(300元/15分钟，500元/30分钟元，后每超15分钟100块，某些国外医保可报销)7北京国际sos救援中心三甲综合门诊全科、呼吸科、老年病等方向挂号费100元，某些国外医保可报销8首都医科大学附属北京朝阳医院三甲综合门诊精准用药医事服务费：100元9上海市第一人民医院三甲综合门诊全科目前收费项目正在试运营10昆明医科大学第一附属医院三甲综合门诊个体化药物治疗、遗传代谢、妊娠期用药安全等挂号费3.5元11云南省第一人民医院三甲综合门诊全科方向，包括心血管疾病、抗感染治疗、慢病及基因检测等门诊挂号费5.5元国内药学门诊及收费情况取消加成后停止收费编号医院名称医院级别药学门诊类型服务方向收费12云南省玉溪市人民医院三甲综合门诊全科方向挂号费3.5元13中南大学湘雅二医院三甲综合门诊全科、妊娠用药主任药师挂号费22元；副主任药师挂号费15元；主管药师挂号费5元联合门诊抗凝药师不单独收费14南京鼓楼医院三甲专家门诊慢性病、“三高”、老年患者、术后康复等挂号费：35元专科门诊糖尿病、营养、哮喘、疼痛、妊娠挂号费12元联合门诊抗凝“协议处方”，药师不单独收费15四川省人民医院三甲综合门诊心血管内科、抗感染、ADR监测、妊娠哺乳期用药安全、内分泌副主任级别挂号费7元，主管级别挂号费5元16温州医科大学附属第一医院三甲综合门诊全科方向挂号费10～15元联合门诊抗凝、妊娠期、肾内方向药师不单独收费17广东省人民医院三甲专科门诊抗凝挂号费7元联合门诊精准用药主任药师挂号费30元18浙江省第一医院三甲专科门诊临床药理挂号费14元19福建医科大学附属协和医院三甲专科门诊抗凝主任药师挂号费25元；副主任药师20元20郑州大学附属郑州市中心医院三甲专科门诊肿瘤、心血管内科、神经内科专家号5.5元21安徽省立医院三甲专科门诊筹划：专家号20元，普通号10元药剂科免费咨询国内药学服务及收费情况2018/11/93上海市卫计委宣布今年77家医院开设药学门诊序号医院名称1上海市第一人民医院2上海市第六人民医院3华东医院4上海市第十人民医院5上海市胸科医院6上海市肺科医院7上海市中医医院8上海市儿童医院9上海市皮肤病性病医院10复旦大学附属华山医院11复旦大学附属妇产科医院12复旦大学附属儿科医院编号医院名称级别类型服务方向诊查费1中山大学附属第一医院三甲综合、专科门诊慢病、孕妇用药、抗凝、移植10元2广东省人民医院三甲专科、联合门诊抗凝、慢病、呼吸按照职称挂号收费10元、主任药师30元3中山大学附属第二医院三甲联合门诊风湿联合门诊肾科联合门诊联合挂号,药师不单独收费4中山大学附属第五医院三甲综合、专科门诊抗凝、慢病管理17块，医保报销10块，只付7块，特殊病种四折，2.8块。5广州医科大附属第一医院三甲联合门诊COPD、抗凝、剂量精分、不良反应按照职称挂号收费10元、主任药师30元6广州番禺区何贤纪念医院三甲综合、专科门诊慢病管理药学门诊10元7佛山南海区人民医院三甲综合、专科门诊肝病用药、孕产妇用药、抗凝门诊、慢病用药（糖尿病、COPD及哮喘等疾病）13元8南方医科大学珠江医院三甲综合、专科门诊心内、内分泌主管10元、副主任20元9广东省中西医结合医院三甲综合、专科门诊慢病用药管理门诊13元/次10南方医科大学南方医院三甲综合、专科门诊糖尿病、肿瘤、移植、呼吸、心血管、妊娠理、消化、抗凝按照职称挂号收费10元、主任药师30元广东省药学门诊情况（一）编号医院名称级别类型服务方向诊查费11南方医科大学第三医院三甲综合、专科门诊慢病管理、妊娠期用药10元12东莞第三人民医院三甲综合门诊慢病用药管理、药学咨询、儿科、呼吸、抗凝药师不单独收费副主任20元、主任30元13暨南大学附属华侨医院三甲综合、专科门诊慢病管理、抗凝、10元14东莞人民医院三甲综合、专科门诊慢病管理、抗凝、妊娠期用药11元15深圳中医院三甲综合、专科门诊MTM、抗凝、肿瘤康复、头痛用药、抗感染、镇痛用药管理10元16佛山第一人民医院三甲综合门诊慢病管理门诊13元17广州中医药大学顺德医院三甲综合门诊慢病管理门诊13元18粤北人民医院三甲综合门诊用药咨询、慢病用药指导、特殊人群用药指导普通5元/次，高级职称拟10元/次19汕头大学医学院一附院三甲综合门诊肾内风湿，内分泌，抗凝，呼吸，神内按照职称挂号收费9元20中山市第二人民医院三甲综合门诊呼吸（以结核为主）药师不单独收费广东省药学门诊情况（二）编号医院名称级别类型服务方向诊查费21广州医科大附属第二医院三甲综合门诊慢慢病、肾病、冠心病后10元22广州市第一人民医院三甲综合门诊儿科、肿瘤内科药师不单独收费23惠州市中心医院三甲综合、专科门诊慢病、妊娠/哺乳期用药7元24珠海市人民医院三甲综合、专科门诊慢病管理、抗栓门诊17块，医保报销10块，只付7块，特殊病种四折，2.8块。25广州惠爱医院三甲综合、专科门诊精神科用药管理；药物咨询；精准用药指导10元26中山大学附属第三医院三甲综合门诊慢病、精准用药10元27广州医科大附属第三医院三甲专科门诊妊娠哺乳期用药10元28广东药学院附属第一医院三甲综合门诊抗凝、COPD、慢病管理按照职称挂号收费10元、主任药师30元29江门市第三人民医院三甲综合门诊抑郁障碍为主，其他精神障碍疾病患者20元30广东省第二中医院三甲综合门诊药物咨询慢病管理门诊10元31广东省妇幼保健院三甲综合、专科门诊妊娠哺乳期用药10元广东省药学门诊情况（三）编号医院名称级别类型服务方向诊查费33汕头市中心医院三甲综合门诊慢病、肿瘤咨询10元34茂名市第一人民医院三甲综合门诊慢病管理10元35惠州市第一人民医院三甲综合、专科门诊慢病、药物咨询管理10元36中山大学肿瘤防治中心三甲综合、联合门诊肿瘤咨询、疼痛联合门诊10元37广州市第一人民医院三甲综合门诊中药咨询门诊10元38海珠区南石头社区卫生服务站综合门诊药学门诊2元39广州中医药科大学附一院三甲专科门诊妊娠哺乳期用药、中药咨询10元、20元40广州花都区人民医院三甲综合、专科门诊慢病、药物咨询管理10元广东省药学门诊情况（四）至2018.7为止，收费门诊40家，加上25余家免费药学门诊，合计65家311684051015202530综合门诊专科门诊联合门诊MDT门诊广东省药学门诊收费情况统计表（2018.4）①MDT统计了部分医院，不完整②药学门诊复合型服务模式（综合、联合或专科）③收费标准：专科门诊的诊查费或相关的检验项目费用等。人数类别至2018.7为止，收费门诊40家，加上25余家免费药学门诊，合计65家2018/11/94广东省高水平医院评价指标（综合医院）29.药学部（16分）29.1学科带头人（3分）3.0（1）主任药师，硕导及以上；（2）国家级学会的专业委员会委员或省级学会的专业委员会副主任委员及以上；（3）副省级及以上质控中心主任（专家组长）或省级及以上质控中心副主任（专家组副组长）。1.主任药师0.5分，硕导及以上0.5分；2.学会任职符合要求1分；3.质量控制中心主任1分。229.2工作量（7分）7.0（1）临床药师参与疑难重症会诊和危重救治例数≥300例/年；（2）药学门诊≥2个专业；（3）治疗药物浓度监测（TDM）测定人次（品种数≥6，含委托测定）≥1000；（4）ADR监测报告（份）≥150；（5）用药错误（ME）上报例数（例）≥300。1.每缺1项，扣1.5分；2.每项指标值≥80%＜100%，扣0.5分；3.每项指标值＜80%，扣1分。5.529.3服务能力（6分）6.0（1）TDM个体化治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 设计与指导例数≥800；（2）用药相关基因测定人次（品种数≥6，含委托测定）≥600；（3）基因个体化治疗方案设计例数≥300。1.每缺1项，扣1.5分；2.每项指标值≥80%＜100%，扣0.5分；3.每项指标值＜80%，扣1分。6广东省卫生计生委办公室《关于印发推进与规范医疗机构药学门诊的指导意见》广东省卫生计生委重点药品监控制度主要内容一、国内外药师门诊开展情况二、药学门诊的主要工作内容—治疗药物管理三、药师门诊的规范化建设四、药师门诊的质量控制五、药师门诊的效果评估药师门诊与医师门诊的区别医师门诊药师门诊服务对象患者患者工作内容诊断治疗治疗效果评估、治疗药物管理、药物不良反应和相互作用监测、用药指导处方权有无（国外部分有续方的处方权）病情纪录需要需要法律责任有有患者群有有收费是是药师影响力患者群药学专科门诊体现临床药学学科发展药师的患者群药师主导的药学门诊两个重要特点不依赖医生2018/11/95病例资料患者周某，男，72岁2014-04-24冠脉造影：多支多处狭窄及闭塞病变2015-05-29BNP5170ng/L2016-07-04因“胸闷气促2年，加重伴咳嗽咳痰10天”入院体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压146/76mmHg；慢性病容，神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界向左下扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；双下肢无水肿。辅助检查：心肌酶+肝肾功能+电解质+出凝血常规基本正常。病例资料辅助检查：心脏彩超左心扩大，室壁运动减弱不协调，主动脉弹性减退，二、三尖瓣及主、肺动脉瓣反流，肺动脉内径增宽，估测肺动脉压PG42mmHg，提示心包微量积液，左心功能低下。诊断：1.冠心病（缺血性心肌病型）心脏扩大心功能Ⅳ级2.高血压3级（很高危组）高血压性心脏病主要治疗原则：抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环与预后，改善心功能预后等对症治疗。出院情况：胸闷气促较前明显好转，无咳嗽咳痰，无胸痛心悸等不适血压140/72mmHg，心率86次/分，余体格检查同入院。出院带药：7种用药情况酒石酸美托洛尔片12.5mg1天2次；雷米普利片2.5mg1天1次；阿司匹林肠溶片0.1g1天1次；阿托伐他汀钙片20mg每晚1次；盐酸曲美他嗪片20mg1天3次；螺内酯片20mg1天1次；呋塞米片10mg1天2次；其后当地医院复诊，新开3个药：硝苯地平控释片硫酸氢氯吡格雷片氯化钾缓释片又辗转于多个医院，再开2个药单硝酸异山梨酯片氟伐他汀钠胶囊共12个药慢病患者特点•老年人，存在多种慢性疾病：心脏病、高血压、糖尿病、高血脂、骨质疏松、失眠、关节炎等。•到多个医院（西、中；大、小医院）看医生，有不同医生开的药。•相信病友经验，相信偏方。•同时服用多种药物：处方药、非处方药、中草药、保健品。包括高风险药物，如地高辛、华法林、甲氨蝶呤等。•依从性不好。•发生药物不良反应而自己不知道。29药物重整、精简•患者在治疗感染性心内膜炎过程中出现严重药物过敏反应，医生反映该患者对什么药都过敏，请临床药师会诊。皮疹刚发时好转后患者网购安宫牛黄丸服用后过敏2018/11/96治疗药物管理Medicationtherapymanagement，MTM•MTM是美国药师协会从20世纪90年代起探索的新型药学服务模式，以至少患有2种以上慢性疾病、至少使用5种以上治疗药物、预计年药物费用在3000美元以上的医保患者为服务对象，由获得药物治疗管理资格的MTM药师为患者提供全过程的药物治疗管理服务，以建立用药记录，纠正用药差错，实现合理用药，同时节省医保费用。•雇主、健康维护组织或医疗保险公司与药师签订合同，由药师对其雇员、参加健康保险计划的慢性病患者或被保险人的药物治疗进行管理，药师因提供MTM服务而获得的报酬则由雇主、健康维护组织或医疗保险公司支付。•2003年美国《医疗保险处方药改进与现代化法案》（TheMedicarePrescriptionDrug，ImprovementandModernizationActof2003），法案要求医疗保险的提供者对被纳入MedicarePartD且患有多种慢性疾病或需同时服用多种药品的患者提供MTM项目。也就是说药师的MTM服务可以收费。MTM的核心要素MTM服务包括5个核心元素：•药物治疗回顾（medicationtherapyreview，简称MTR）；•个人药物记录（personalmedicationrecord，简称PMR）；•药物治疗计划（medication-relatedactionplan，简称MAP）•干预和/或转诊（Interventionand/orreferral）；•文档记录和随访(Documentationandfollow-up)。MTM的核心要素——药物治疗回顾（MTR）•系统收集患者信息的过程，包括评价药物治疗、确定药品相关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 （DrugRelatedProblems，简称DRPs）、列出之前所用药品目录、建立解决问题计划等。•MTR是提供服务的药师与接受服务的患者之间的互动，药师可以从患者那儿得到正确的和有效的药物相关信息。•患者也可以在MTR设计中提高对药物的认识，有利于患者自我管理药物和自身健康状况。•药师提供的MTR可给各种医疗机构提供咨询，可减少医师和急诊的问诊时间、住院天数和患者需支付的总医疗费用等。表1：药物治疗评估表（MTR）患者评估姓名：性别：年龄：体重：身高：职业：居所：独居/夫妻/子女医疗卡号：联系电话：联系地址：用药情况列表药物及医嘱适应症服用频次患者对药物理解依从性剂量、频次合适有无不良反应有无服用障碍问题备注嗜好药物过敏及药物不良反应史吸烟情况（使用量）：饮酒情况（使用量）：咖啡因（使用量）：药物过敏史及表现：药物不良反应史及表现：MTM的核心要素——个人药物记录（PMR）•是患者药物治疗的综合记录，包括：药物名称、适应证、用法用量、开始服用日期、停止服用日期、处方信息、特殊说明等。•理想的情况是将PMR做成电子记录，记录可以通过患者在药师助理或药师的协助下完成，也可以在患者已存记录基础上更新。•药师应鼓励和教育患者永久保存记录，每次看病携带好记录，以便医师能了解目前患者的用药情况。•每次更改药物或用药方案后，应及时更新记录。表2：个人用药记录（PMR）姓名联系方式家庭住址该清单应注明您所有使用的药品：包括处方药，非处方药，中药品，和膳食补充剂请随身携带您的个人用药清单，并向医生和药师出示药品适应症服药时间开始日期停止日期医师姓名特殊要求名称剂量上午中午晚间睡前药物不良反应：有□无□药品名称：不良反应表现：嗜好：吸烟情况：饮酒情况：其它：更新药师更新日期2018/11/97MTM的核心要素——药物治疗计划（MAP）•MAP是以患者为中心的列表文件，便于追踪患者情况和进行患者自我管理。•MAP包括：患者姓名、医师和药师信息、建立的日期、患者需要实施计划的步骤、患者记录、预约药师随访信息等。•MAP已成为医疗计划文件中重要的组成部分，是患者与药师合作共同完成的成果。•MAP包含的项目只是患者可以执行、药师实践范围内或经过医疗人员同意的内容。表3：监护计划（ＭＲＰ）适应症（目前疾病的描述和病史)例：高血压（每种适应症拟定一个单独的监护计划！）治疗目标（体征，症状，化验结果正常化)1.我们的目标是通过维持依那普利一天的用量，然后从周二开始减少依那普利的每日给药剂量为每日2次，每次10mg,来消除直立性低血压。2.3.即将解决的药物治疗问题（适应症，有效性，安全性，依从性)目前没有□已存在（罗列）：1.因为超剂量使用依那普利，这个患者已经发生直立性低血压。2.3.MTM的核心要素——干预和/或转诊•药师提出干预措施：药物选择的咨询、给出解决药物治疗问题的建议和要求随访等。•必要时，药师也可向患者推荐医师和其他医疗人员。一些患者的疾病具有极高的特殊性和复杂性，患者需要增加MTM的范围，药师需要提供额外的服务包括接受专家、患者指定医师、其他药师或其他医疗人员的意见。表4：药物治疗计划表（MAP）病人姓名:医生姓名：药师姓名：日期：以下列表中的行动步骤可以帮助更好地达到药物疗效依照清单步骤操作帮助您更好地和您的医生和药师共同管理您的疾病治疗行动步骤→我需要做什么（药物剂量，途径，频次，疗程）或（饮食、作息、生活方式改变或其他)患者记录→我是怎么完成的，什么时候完成的□□□□□□□□□□□□□□□□□□医生签名确认：患者签名确认：下次与药师的预约时间:MTM的核心要素——文件记录和随访•是基于患者药物治疗的相关需求或患者转诊的要求形成统一方式的记录以便患者MTM随访。•MTM服务中患者文档设置的记录是为了促进药师与其他医疗人员的交流，提高患者的疗效，促进患者治疗的连续性，承诺保存患者记录的法律化和制度化，维护医疗人员权益，也作为药师干预药物治疗进程付费的凭据。表5：随访评估表（follow-up）随访项目治疗前基线第一次随访第二次随访症状体征1234实验室检查1高血压（SBP、DBP、平均动脉压、脉率）2高脂血症（总胆固醇、甘油三酯）3糖尿病（血液或血浆中的葡萄糖、糖化血红蛋白（HbAIc）、血脂、血压、肾功能检查（包括血清肌酐和尿素氮）4心律失常（心电图ECG）2018/11/98美国MTM的运作模式•服务对象•服务项目•合格的提供服务者：有MTM资质的临床药师•付费类型：MTM服务项目付费应为服务提供者的劳动报酬，其付费标准与MTM的服务时间、疾病的严重程度和需要提供服务的资源相关，虽然MTM付费已纳入美国老年医疗保险制度（Medicare），但美国不同的州政府对MTM服务受益人的服务费规定有差异。•可以选择面对面或电话服务美国MTM的运作模式——服务对象•需转到其他医疗机构继续就诊或改变治疗方案的患者；•同时接受不同医师开写处方的患者；•服用5种以上慢性病药物的患者，包括服用高危药物，包括治疗窗狭窄的药物如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等的患者以及认为自己需要MTM的患者等。•至少存在1种慢性疾病或为慢性病亚健康状态（心脏病、糖尿病、高血压、高血脂、哮喘等慢性疾病）的患者；•由于药物使用引起或药物的使用可能影响其化验指标的患者；•不能正确坚持用药（不按时用药或者过度用药等）的患者；•对MTM的理解程度有限需要进一步交流确保其正确用药的患者；•需要降低用药资费的患者；•近期经历了药品不良反应/事件的患者。美国MTM的运作模式——服务项目•对患者健康状态表现的必要评价；•为患者制订治疗计划；•选择、启动、修改或管理药物治疗方案；•监测和评价药物治疗反应（安全性和有效性）；•进行综合药物治疗回顾，以便鉴定、解决和预防DRPs；•编制医疗转诊文件和患者与其他初级医疗人员所需的交流信息；•提供口头教育和培训，增强患者对药物的了解，并且使其能够正确使用药物；•提供信息、支持服务和资源，使患者坚持最佳的治疗方案；•在整个医疗管理过程中协调和整合好患者的MTM服务。我国MTM情况•开展晚，目前美国已经有1.9万名MTM药师，而我国这种专业人才少。•北京、广州等地与美国有关院校合作，开展了多期MTM药师培训，并发证。•工作尚不规范。•部分医院开设临床药学门诊，开展MTM工作。干预案例酒石酸美托洛尔片：12.5mg1天2次1.用药目的？2.空腹服药？3.静息心率？单硝酸异山梨酯片——长效硝酸酯类1.用药目的？2.偏心给药？3.胸闷是否缓解？4.有无头痛、心悸不良反应？①改善心肌缺血，减轻症状；②预防心肌梗死，改善预后→避免血压控制不平稳：进餐时服用可使美托洛尔F增加40%→目标静息心率（55-60次/分）①改善心肌灌注，减轻症状；②与美托洛尔协同增效③抗栓+抗动脉粥样硬化→每日2次，间隔7-8h，如8am，3pm→避免耐药→若未改善→口服缓释制剂？每日1次，如8am→长期服？依从性？干预案例硝苯地平控释片——二氢吡啶类CCB1.用药目的？2.服用情况？3.血压达标？4.脚踝水肿不良反应？盐酸曲美他嗪片：20mg1天3次——代谢类药物1.用药目的？2.三餐时服用？①改善冠状动脉血流，减少心肌耗氧量；②控制血压→晨起，整片吞服？→不能咀嚼/掰断后服用!→＜140/90mmHg(冠心病)冠心病辅助治疗，改善心肌缺血及左心功能2018/11/99干预案例雷米普利片：2.5mg1天1次（长期服）1.治疗目的？2.干咳？螺内酯片：20mg1天1次（长期服）呋塞米片：10mg1天2次（长期服）氯化钾缓释片1.肾功能？2.血钾？血钠？控制体液潴留1.尿量如何？2.入量如何？→不得咬碎→降压+护心→如是，考虑换ARB类药物喝水、汤等→饭后服用？→(减小胃肠道刺激)→整片吞服？→肾损害→根据血钾水平调整氯化钾使用？干预案例阿司匹林肠溶片：0.1g1天1次（长期服）硫酸氢氯吡格雷片1.两药都在用？如是，评估该患者有无联用指征（如支架植入后）→无联用指征则考虑停用其一2.大便颜色是否异常？3.止血时间是否比往常延长？抗血小板聚集—二级预防，改善预后→询问开氯吡格雷原因（阿司匹林效果不佳？）阿托伐他汀钙片：20mg每晚1次氟伐他汀钠胶囊1.两药都在用？2.用两者其一？—冠心病患者LDL-C目标值应＜1.8mmol/L（70mg/dl）3.肝功能如何？4.出现肌肉相关症状如疼痛，无力或痉挛？→询问后来开氟伐他汀原因（阿托伐他汀效果不佳？）干预案例有效降低TC和LDL-C→减少心血管事件；稳定粥样斑块→LDL-C水平？→当前药物选择、用法用量是否适合12→是否出现肝功能异常？→肌酸激酶水平？用药建议服药时机/方式1.硝苯地平控释片→晨起，整片吞服（不能咀嚼/掰断后服用）2.酒石酸美托洛尔片→空腹服用3.盐酸曲美他嗪片→三餐时服用4.氯化钾缓释片→饭后服用+整片吞服（不得咬碎）5.单硝酸异山梨酯片→偏心服药（每日2次，间隔7-8h：8am，3pm）药物重整考虑1.单硝酸异山梨酯片→若需长期服用→口服缓释制剂2.阿司匹林和氯吡格雷→无联用指征则根据患者具体情况择其一3.阿托伐他汀和氟伐他汀→根据患者具体情况择其一建议密切监测/定期复查1.血压（＜140/90mmHg）2.静息心率（55-60次/分）3.LDL-C水平（＜1.8mmol/L或＜70mg/dl）4.肝肾功能（监测不良反应发生）5.电解质（血钾血钠等）6.肌酸激酶建议其他注意事项1.服用阿司匹林→注意大便颜色2.服用他汀→注意是否出现肌肉相关症状如疼痛，无力或痉挛3.雷米普利片→注意是否出现干咳4.硝苯地平控释片→注意是否出现脚踝水肿定期复查，不适随诊2018/11/910老年患者不同渠道购买药物重复用药83岁女性患者，独居，咨询：这些药物如何服用？高血压、颈动脉斑块（清晨BP120-130/55-65mmHg，HR60-70bpm）降压药：氯沙坦钾片50mgqd*科素亚100mg/片（购于我院）+50mg/片（购于药店）富马酸比索洛尔片5mgqd*康忻5mg/片（购于我院）苯磺酸氨氯地平片（络活喜）（现已停用）抗血小板药：硫酸氢氯吡格雷50mgqd泰嘉25mg/片（购于我院）帅信25mg/片（购于社区卫生中心）降脂药：阿托伐他汀钙20mgqd阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg/片（购于我院）阿托伐他汀钙分散片10mg/片（购于社区卫生中心）阿托伐他汀钙胶囊10mg/粒（购于药店）老年患者不同渠道购买药物重复用药腹胀、便秘：枸橼酸莫沙必利5mgtid枸橼酸莫沙必利片5mg/片（购于我院）枸橼酸莫沙必利胶囊5mg/粒（购于社区卫生中心）骨质疏松症：碳酸钙D3片600mgqd周围神经炎：甲钴胺分散片0.5mgtid痔疮：普济痔疮栓1粒，发作时直肠给药老年患者不同渠道购买药物重复用药药物治疗管理：建议一：尽量单一途径购药，减少同种药物种数，增强辨识度，提高依从性。建议二：关于药物调整1.相同药物选择其一，尽量保证同一购药渠道或整片服药；2.合并腹胀和便秘，碳酸钙可考虑替换为枸橼酸钙，以避免加重不适。建议三：将药物按顺序分装入药盒服用，避免重复或漏服早中晚氯沙坦钾50mg(尽量选1片）比索洛尔5mg(1片)氯吡格雷50mg(2片）阿托伐他汀钙20mg(尽量选1片)莫沙必利5mg(1片）甲钴胺分散片0.5mg(1片）莫沙必利5mg(1片）甲钴胺分散片0.5mg(1片）莫沙必利5mg(1片）甲钴胺分散片0.5mg(1片）钙片（睡前）药品精简案例病史：女，74y，高血压病史30年，高血脂病史20年，冠心病11年，糖尿病11年；乳腺癌和Paget's(皮肤上皮癌）2年；另外有腰椎病、腰椎间盘变性+椎管狭窄；膝关节病、半月板撕裂+积液，白内障+黄斑病变；骨质疏松，脑动脉硬化、头痛；慢性咽炎、鼻炎。现两膝盖处明显水肿。目前LDL-C3.3mmol/L，TG3.13mmol/L.问题：药品是否需要精简？应注意哪些问题？目前用药情况用药目的药品名称用法用量抗高血压氨氯地平（络活喜）5mgqdP.O厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺）1片qdP.O厄贝沙坦（安博维）1片qdP.O冠心病复方丹参滴丸10丸tidP.O银丹心脑通4粒tidP.O银杏叶提取物（金纳多）2片tidP.O麝香保心丸2丸tidP.O降血脂阿托伐他汀（立普妥）20mgqnP.O降血糖吡格列酮（艾可拓）15mgqdP.O二甲双胍1gtidP.O促进睡眠酒石酸唑吡坦（思诺思）10mgqnP.O曾服用阿司匹林，后来应服用多种中成药自行停用了阿司匹林。中成药精简•复方丹参滴丸：丹参、三七、冰片；•银丹心脑通：银杏叶、丹参、灯盏细辛、绞股蓝、山楂、大蒜、三七、艾片；•金纳多：银杏叶提取物；•麝香保心丸：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。4种中成药有成分重复的，建议只吃金纳多和麝香保心丸两种；建议加强冠心病管理，可考虑吃回阿司匹林0.1gqd，如果胃肠道有不适症状，可以饭后服用患者诉：这4种中成药是找不同教授开的；其中复方丹参滴丸、银丹心脑通、金纳多有时候同时都服用，有时候只吃一种；麝香保心丸长期服用2018/11/911其他建议•建议停用安博维，规律服用安博诺和络活喜控制血压，可控制在140/90mmHg以内；•需长期服用调脂药物，使低密度胆固醇控制在1.8mmol/L以下，目前LDL-C3.3mmol/L，偏高，建议找心内科医生调整用药；•建议去骨关节科处理膝关节水肿问题；•注意监测血糖、血脂、血压、肝肾功能；•适当运动，低盐低脂饮食。孕产妇用药咨询2-143-144-11劳拉西泮1/4qd1/8qd自测怀孕B超示怀孕12+周心理卫生科：停药4.23来药学门诊咨询奥氮平1/4qd1/8qd帕罗西汀1#1#末次月经：1月21日，因无怀孕计划，末次月经后一月余，月经未来，考虑是药物导致内分泌紊乱，3月15日，月经仍未来，试纸自测阴性，4月11日，试纸自测怀孕，同日B超确认怀孕，并遵医嘱停用药物。因用药近2月，覆盖“全或无”期和敏感期，未进一步询问同房日期等信息。B超•4月11日（停经11+3周）B超示：宫内妊娠（单活胎，如孕12+2周）当天的回复继续查找资料•MedicationsandMothers’Milk(2017)•DrugsinPregnancyandLactation,7thed•DrugsduringPregnancyandLactation,3rded•DrugsforPregnantandLactatingWomen,2nded•Micromedex（收费）•InfantRisk（收费）•Up-To-Date（收费）•Pubmed•指南备注：书目一出了最新的图后面三本书名字很像，最好区分的是第二个单词（红色部分）2018/11/912给患者总结：•奥氮平：尚未发现对胎儿有致畸作用，临床目前显示安全。•劳拉西泮：在妊娠期间使用最大的风险是会引起胎儿肛门闭锁及增加流产的发生率，妊娠后期使用会对胎儿有中枢抑制等影响，目前患者已经停用劳拉西泮，但患者服用劳拉西泮一直暴露于胎儿对药物的敏感期，对于引起胎儿肛门闭锁的风险仍然存在。•帕罗西汀：孕早期服用帕罗西汀会增加胎儿得先天性心脏病的风险，如果孕期已经服用帕罗西汀，需严密监控胎儿心脏的发育情况，应考虑在胎儿发育至20~22周时做超声心动图进行筛查。门诊药物治疗管理案例•患者，男，39y，肾移植术后8年；•现抗排斥药：他克莫司0.5mgbid，霉酚酸脂0.5gq12h，甲泼尼龙4mgqd;•2013年因隐球菌性脑膜炎服用氟康唑至今，现口服氟康唑150mgqd；•2013年脑膜炎住院期间并发脑梗，2018.6开始服用氯吡格雷(波立维)进行脑梗二级预防，服用一周后停用氯吡格雷；•尿酸高约6-7年，2016年痛风发作；2018.3开始服用苯溴马隆50mgqd；•患者诉偶有胃肠不适；•肝肾功能可，他克莫司血药浓度14.62ug/L，尿酸493umol/L2018.6.13咨询问题1.目前较前肥胖，怀疑为激素不良反应，激素是否可以停用？2.胃肠不适是否可能药物引起的？如何解决？3.尿酸高，是否需要长期服用降尿酸药？4.之前发过脑梗，是否需服用阿司匹林等？5.氟康唑是否需要长期服用？6.这些药物之间是否存在相互作用？2018/11/913关键问题脑梗发作的二级预防：抗血小板治疗的必要性？胃溃疡预防的必要性？移植受者降尿酸药的选择？所用药物潜在相互作用？关键问题脑梗发作的二级预防：抗血小板治疗的必要性？《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》推荐：•对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生（I，A）。•阿司匹林（50～325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I，A）。•抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择(I级推荐，C级证据)关键问题患者2013年曾发脑梗，服用过波立维（氯吡格雷）→根据指南推荐，应给予抗血小板药进行脑梗的二级预防；→患者长期服用糖皮质激素（甲泼尼龙），且偶有胃肠不适，出血风险高可考虑氯吡格雷（胃肠道出血风险较阿司匹林小），需密切监测出血风险，交代患者注意大便颜色等。脑梗发作的二级预防：抗血小板治疗的必要性？2018/11/914关键问题胃溃疡预防的必要性？湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则患者长期服用糖皮质激素—甲泼尼龙4mgqd抗排斥且偶有胃肠不适甲泼尼龙4mg=泼尼松5mg→有必要进行胃溃疡预防关键问题移植受者降尿酸药的选择？药理作用移植受者降尿酸选择考虑UpToDate推荐别嘌醇黄嘌呤氧化酶抑制剂（抑制尿酸合成）嘌呤类似物①同时使用硫唑嘌呤可使6-巯嘌呤蓄积导致严重骨髓毒性②为降低别嘌醇严重不良反应（如超敏反应综合征）发生率，肾损者需减量，但减量方案降尿酸效果可能不佳①接受硫唑嘌呤治疗的患者，应避免使用别嘌醇和非布司他（如必要，以MPA代替硫唑嘌呤）②肾功能受损和使用利尿剂均为别嘌醇不良反应的危险因素，应考虑使用非布司他代替别嘌醇非布司他黄嘌呤氧化酶抑制剂（抑制尿酸合成）苯溴马隆促尿酸排泄（抑制肾小管对尿酸的重吸收）亚洲别嘌醇毒性风险等位基因HLA-B*5801较西方常见肾功能正常/接近正常者，可考虑使用苯溴马隆降低移植受者血清尿酸盐水平问题关键所用药物潜在相互作用？相互作用 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 潜在风险用药指导要点氟康唑vs.FK506FK506为CYP3A4底物，氟康唑中度抑制CYP3A4酶肾毒性，QT间期延长等不良反应风险增加定期监测FK506血药浓度，及时调整剂量氟康唑vs.阿托伐他汀阿托伐他汀为CYP3A4底物，氟康唑中度抑制CYP3A4酶肌病/横纹肌溶解风险增加注意是否出现肌肉相关症状如疼痛，无力或痉挛，如有不适及时就诊氟康唑vs.氯吡格雷氯吡格雷部分由CYP2C19代谢为活性代谢物，氟康唑可抑制CYP2C19酶活性可使氮毗格雷活性代谢物水平降低从而降低临床有效性如非必要，避免同时使用参考来源：Micromedex数据库2018/11/915答复小结1.肾移植术后8年，目前抗排斥药方案FK506+MPA+甲泼尼龙中，甲泼尼龙已降至低剂量，建议继续服用，不要自行停用；目前FK506血药浓度（14.62ug/L）偏高，建议挂肾移植科调整FK506剂量，减量后定期复查FK506血药谷浓度；2.长期服用激素可能引起胃溃疡，导致胃肠不适，建议服用对FK506影响较小的抑酸药物，如兰索拉唑或泮托拉唑、雷贝拉唑或法莫替丁，具体药物建议挂肾移植科开药，开药后可来药学门诊继续咨询；3.目前尿酸仍高，且曾痛风发作，建议继续服用苯溴马隆，早餐后服用1次即可答复小结4.曾发脑梗，建议看神经科医生，看是否需服用氯吡格雷、他汀类进行二级预防，因该类药物予其他目前服用的药物可能存在相互作用，建议开药后到药学门诊咨询。5.因曾得隐球菌性脑膜炎住院，经过1年治疗方好转，且长期服用抗排斥药，为防止真菌性脑膜炎复发，建议继续服用氟康唑；氟康唑可继续以当前剂量服用，但FK506需减量并定期复查FK506血药谷浓度；6.注意适当饮食，避免着凉、感冒。第一次随访（门诊随访）上次咨询后已找医生已开具阿托伐他汀，泮托拉唑，但未开具氯吡格雷；胃肠不适已改善、LDL(1.75mmol/L)≤1.8mmol/L、尿酸正常(282umol/L)本次咨询：1.药物间相互作用？2.是否可以停用激素？3.六味地黄丸是否可以减少激素的副作用？2018.7.4现治疗药物共7个药物：FK5060.5mgbid，MPA0.5gq12h，甲泼尼龙4mgqd（抗排斥）氟康唑（预防隐球菌性脑膜炎复发）苯溴马隆（降尿酸）阿托伐他汀（脑卒中和心血管事件的二级预防）泮托拉唑（缓解胃肠不适，预防胃溃疡）2018/11/916问题反馈1.氟康唑和他克莫司均为CYP3A4抑制剂，与阿托伐他汀同时使用可能增加其药物浓度，增加毒副作用风险，建议阿托伐他汀晚上睡前服用，且与他克莫司隔开至少2小时以上时间。2.使用当前MPA+FK506+激素方案，移植肾功能稳定，且当前仅用甲泼尼龙4mgqd，不良反应较少，从保护移植肾功能和安全性方面均不建议停用激素，以免引起排斥反应。3.六味地黄丸是否可以减少激素副作用，证据不足，而且过度滋阴可能影响肾功能，不建议服用。第二次随访（电话随访）2018.9.3基本无胃肠不适；FK506浓度降至7.40ug/L，接近目标浓度范围；LDL(1.60mmol/L)继续维持≤1.8mmol/L水平；肌酶、肝肾功能基本正常；新的药物治疗问题：尿酸较上次升高至566umol/L，经进一步询问得知患者自行停用苯溴马隆→嘱咐患者一定不要再随意自行停药！2018/11/917现治疗药物共8个药物：FK5060.5mgbid，MPA0.5gq12h，甲泼尼龙4mgqd（抗排斥）氟康唑（预防隐球菌性脑膜炎复发）苯溴马隆（降尿酸）氯吡格雷（脑卒中和心血管事件的二级预防）阿托伐他汀（脑卒中和心血管事件的二级预防）泮托拉唑（缓解胃肠不适，预防胃溃疡）2018/11/918主要内容一、国内外药师门诊开展情况二、药学门诊的主要工作内容—治疗药物管理三、药师门诊的规范化建设四、药师门诊的质量控制五、药师门诊的效果评估药师门诊服务流程规范化建设—MTM管理疾病基本情况疾病基本情况药物治疗回顾药物治疗回顾个人药物纪录个人药物纪录药物治疗计划药物治疗计划干预或转诊干预或转诊纪录和随访纪录和随访药师门诊服务流程沟通能力贯穿全程依从性评估项目评估结果您是否有时忘记服药？□是□否在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？□是□否治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？□是□否当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？□是□否昨天您服药了吗？□是□否当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药？□是□否您是否觉得要坚持治疗计划有困难？□是□否您觉得要记住按时按量服药很困难吗？□从不□偶尔□有时□经常□所有时间Morisky用药依从性问卷（MMAS-8）药师门诊服务流程规范化建设药物治疗回顾基本信息家族史过敏史不良嗜好病史用药情况咨询问题药物调整建议的基础合理解释和判断药物与疗效之间的关系预防、发现和纠正药物不良反应的发生有利于药师-患者的感情交流药师门诊服务流程规范化建设药物治疗回顾•评估患者对药物的认知能力•了解患者对药物治疗的期望及顾虑•了解影响患者用药依从性的生活因素•了解影响患者用药依从性的心理因素药师门诊服务流程规范化建设2018/11/919MedicationTherapyManagenmentservices药物治疗相关问题和常见原因MedicationTherapyProblemCommonCauses不必要的药物治疗无适应症；只需单药治疗；不需药物治疗；不需药物预防ADE需要额外的治疗需要启动药物治疗；预防治疗；联合用药没有效果的治疗难治的；剂型不恰当；药品无效药物剂量过低剂量太低；给药频次不够；相互作用减少有效性；疗程不足不良反应副作用；存在危险因素需要更安全的药品；相互作用导致；给药或换药太快；过敏反应；禁忌症；不合适的剂型药物剂量过高剂量大；给药频次间隔时间太短；疗程长；相互作用导致毒副作用；给药速度太快用药的依从性患者不明白用药交代；不愿服药；忘记服药；不能负担药费；不能吞服和自行给药；药物不可获得药物治疗计划药物治疗计划药物整合药物整合用法用量用法用量服药时间服药时间注意事项注意事项特殊储存方法特殊储存方法药物更换建议药物更换建议就诊科室检查建议就诊科室检查建议最后要确认患者是否了解清楚药师门诊服务流程规范化建设用药指导：分药器、药盒后期随访常规随访：建立档案、电话随访、患者回访新媒体随访：网络随访、APP随访药师门诊服务流程规范化建设纪录：建立药师门诊病历书写规则1、就诊时间和科别。2、主诉：患者本次就诊的主要用药问题。3、病史：疾病诊治情况及疗效。要突出重点，言简意明，术语规范，不列标题。4、用药史：现在和过去用药情况，按时间列表5、用药建议：用药存在的问题、药物精简、用药教育、向医生转诊6、签名和日期规范的记录主要内容一、国内外药师门诊开展情况二、药学门诊的主要工作内容—治疗药物管理三、药师门诊的规范化建设四、药师门诊的质量控制五、药师门诊的效果评估2018/11/920药师门诊质量控制出诊药师流程接诊问好了解就诊问题了解患者疾病情况了解患者用药情况了解患者生活情况给出药物调整建议给出生活教育指导咨询患者是否解决问题填写满意度调查表结束语药学门诊试行标准（广东省药学会2018年8月20日发布）药师门诊的质量控制就诊诊后记录讨论诊前咨询案例存在问题回答方式事后反馈规范、完整、客观、及时按时、准备等标准、态度等整理、满意度等咨询人数最重要事后询答(DebriefingforClinicalLearning)标准化同质化科学性重复性相同或同类咨询问题药师门诊质量控制患者质量控制按时服药定期监测定期复诊及时反馈良好生活习惯主要内容一、国内外药师门诊开展情况二、药学门诊的主要工作内容—治疗药物管理三、药师门诊的规范化建设四、药师门诊的质量控制五、药师门诊的效果评估2018/11/921服务效果评估•认可度•评价•治疗费用•再入院率等•患者•医护人员•治疗效果•安全性•依从性临床满意度社会经济药师门诊开展的效果评价药师可通过电话、视频或面对面等多种形式对慢病患者且同时服用多种药物的患者进行用药指导和相关知识教育有助于改善疾病状况减少因药物相互作用及不良反应等造成的药物相关疾病发生率和入院率降低医疗花费患者和医疗工作者对于药师的满意度和认可度普遍较高药师门诊的成效•HanlonJT等人的一项研究显示，3个月内不适当的处方数量在干预组比对照组明显减少(各减少24%和6%；P=0.0006)，并维持在12个月(分别减少28%和5%；P=0.0002)。不良药物事件的发生情况干预组(30.2%)比对照组患者(40.0%)少，P=0.19。医生接受由临床药师推荐的干预更改频率比独立地为对照患者的干预多(55.1%vs19.8%,P<0.001)。•IsettsBJ等人的研究显示，1651位患者，平均年龄48岁、平均患有9种疾病、服用13种药品，每位患者平均出现7种药物治疗问题。在接受药物治疗管理服务后，达到疾病治疗目标的比例从基线的54%提高到80%，每位患者平均节省1594美元，在确认和解决药物治疗问题后，总体节省费用共计2,729,424美元。药师门诊困难与挑战•开设收费门诊的医院少•收费门诊的门诊专业少•开设药师门诊时间短•专科药师门诊欠规范•服务模式各具特色，内涵及具体内容不详细•出诊资质和收费问题困扰•数量少，经验、服务质量不一•药学专长和作用没有得到充分发挥•信心不足，过度强调医疗安全•缺少沟通培训，专业面不广•用药教育做的少、缺少病人群药师医院小结药师门诊药师服务转型的重要举措之一：提高疗效、减少费用完善服务模式（联合或单独）使服务标准化、制度化、收费加强临床药师的药物治疗管理知识培训加强服务的深度和广度回访患者—信息化（互联网+、手机APP）为患者建立云药历，本地区共享家庭药师服务Thankyou