第PAGE1页共NUMPAGES2页九级工伤赔偿
协议
离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载
申请书申请人：_________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________请求事项：1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共______元。事实和理由：在__________年______月______日下午______时______分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约______时______分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成__________死亡;__________、__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于______年______月______日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于__________年______月______日作出(__________)第______号______忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费______元;陪侍费______元;住院期间生活费、营养费______元;交通费______元;一次工伤性医疗补助金______元;精神损害抚慰金______元，共合计______元。此致________________人民法院具状人：_________________________年___________月___________日
浙公网安备 33021202002483