1988年巴黎火车相撞事故调查报告

1988年巴黎火车相撞事故调查报告第PAGE1页目录一HYPERLINK\l"_Toc203838018"事故概况.......................................................2HYPERLINK\l"_Toc203838019"二事故发生过程..................................................31、单位简介....................................................32、事故发生经过.................................................33、事故流程图...................................................4HYPERLINK\l"_Toc203838028"三事故原因 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ..................................................5HYPERLINK\l"_Toc203838029"1事故现场图....................................................5HYPERLINK\l"_Toc203838030"2可疑因素的排除................................................6（1）恐怖事件的排除............................................6（2）人为破坏气动制动器的排除..................................6HYPERLINK\l"_Toc203838031"3现场勘查与分析................................................64直接原因与分析................................................75间接原因与分析................................................8（1）人为失误..................................................8（2）设计缺陷..................................................8（3）管理缺陷..................................................8HYPERLINK\l"_Toc203838034"四结论及建议....................................................10HYPERLINK\l"_Toc203838035"1结论..........................................................10HYPERLINK\l"_Toc203838036"2建议..........................................................10HYPERLINK\l"_Toc203838037"参考文献.........................................................11HYPERLINK\l"_Toc203838038"附件..............................................................12HYPERLINK\l"_Toc203838039"附件1人证问询笔录...............................................12HYPERLINK\l"_Toc203838040"附件2事故有关照片...............................................16附件3技术鉴定..................................................18附件4警察局证明.................................................211事故概况1988年6月27日晚上，巴黎里昂站一列通勤列车在驶入巴黎里昂车站后撞向一辆停在那里的列车，这起事故造成56人死亡，57人受伤。这起事故是当时巴黎最严重的火车车祸。二.事故发生过程1.单位简介巴黎里昂车站是HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E5%9C%8B%E5%9C%8B%E9%90%B5"\o"法国国铁"法国国铁在HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%B7%B4%E9%BB%8E"\o"巴黎"巴黎的七大列车始发站之一，位于巴黎市区东偏南的HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%B7%B4%E9%BB%8E%E5%8D%81%E4%BA%8C%E5%8C%BA"\o"巴黎十二区"十二区。包含了多种HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%93%81%E8%B7%AF%E8%BF%90%E8%BE%93"\o"铁路运输"铁路运输服务和HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%9F%8E%E5%B8%82%E8%BD%A8%E9%81%93%E4%BA%A4%E9%80%9A"\o"城市轨道交通"城市轨道交通服务，如HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%B7%B4%E9%BB%8E%E5%9C%B0%E9%90%B5"\o"巴黎地铁"巴黎地铁，HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%8D%80%E5%9F%9F%E5%BF%AB%E9%90%B5"\o"区域快铁"区域快铁，HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E8%98%AD%E8%A5%BF%E5%B3%B6%E5%8D%80%E5%9F%9F%E9%90%B5%E8%B7%AF"\o"法兰西岛区域铁路"远郊铁路，HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E5%9B%BD%E7%9C%81%E9%99%85%E5%88%97%E8%BD%A6"\o"法国省际列车"省际列车，HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/TGV"\o"TGV"TGV等。里昂车站是巴黎通往法国东南各城市的铁路网起点，比如HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%A9%AC%E8%B5%9B"\o"马赛"马赛、HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%87%8C%E6%98%82"\o"里昂"里昂等城市，同时也是开通法国首条HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E6%B3%95%E5%9C%8B%E9%AB%98%E9%80%9F%E9%90%B5%E8%B7%AF%E6%9D%B1%E5%8D%97%E7%B7%9A"\o"法国高速铁路东南线"TGV线路的车站。就旅客人数而言（每年约有8300万人次），目前里昂车站是巴黎第三繁忙的HYPERLINK"http://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%93%81%E8%B7%AF%E8%BD%A6%E7%AB%99"\o"铁路车站"铁路车站。2.事故发生经过1988年，尽管D线南北互通计划即将展开，但里昂车站地下远郊车路轨仍没有向北打通，从东南方向开来的通勤列车必须在挡车器前停下。当年6月27日，一辆双编组（8节车厢）的370吨的Z5300列车从默伦经科贝伊埃松前往里昂车站，由于晚点，新城圣乔治以北的几个停靠站都被临时取消，列车从那里直达巴黎（如同夏季列车时刻表上所写，但并非人人都晓得）。在下午6点36分，经过绿园车站时，有一位女乘客见拉下了车内的紧急制动扳手，列车被迫停下，该乘客随即下车离站。列车停下后驾驶员以无线电告知控制室延误情况，驾驶员和列车长下车重新配置制动器。在傍晚7点02分，驾驶员修理好制动器后，火车重新启动开往巴黎，此时火车延误了26分钟。调度员要求驾驶员略过下一站，直接驶向巴黎站。在晚上7点4分，里昂站的一辆通勤由于列车长的迟到，迟迟没有发车，这辆列车停在第二月台。在晚上7点7分，Z5300列车准备进入里昂站，此时速度为95公里每小时，车站前的黄色信号要求其减速，前方为一陡坡。当列车驾驶员启动制动器时，发现制动器几乎没有反应。驾驶员立刻要求列车长去寻找手闸制动器，在此期间，驾驶员一直在尝试刹车，但火车只是略微减速。晚上7点7分30秒，驾驶员以无线电对控制室发出警报，告知调度员列车刹车失灵并要求停止所有火车，并按下无线电警报信号按钮。信号员立刻将所有绿灯切换成红灯，附近的驾驶员均停下火车。随后，失控列车驾驶员将所有乘客疏散到后方车厢。晚上7点8分，失控火车来到通往车站的四度陡坡，并在陡坡上不断加速。在晚上7点8分30秒，信号员看到失控火车呼啸而过，并没有驶向本应停靠的1号站台，而是冲向2号站台的火车。信号员立刻从车站的广播系统发出警报，让2号站台火车疏散乘客。2号站台火车驾驶员听到警报后立马通过内部电话让乘客尽快下车，乘客争相下车。晚上7点8分50秒，失控火车撞上2号站台通勤火车。3.事故流程图6点36分7点8分50秒事故发生转辙器失效驾驶员发现气动制动器失灵略过前屋站绿园站有人拉了紧急刹车索三．事故原因分析1.事故现场图黄色信号灯缓冲器500m1000m红色信号灯月台1S道2S道停止失控墙2.可疑因素的排除（1）恐怖事件的排除巴黎火车站曾发生过恐怖袭击，因此事故发生后，国家反恐部门、巴黎警察局人员到达现场，经过现场勘查，意见汇总，排除了恐怖事件的可能性。（2）人为破坏气动制动器的排除通过从巴黎警察局获得的证明，证实失控火车气动制动器并未遭到认为破坏。3.现场勘查与分析在事故后，我们成立了专门的调查小组对事故进行现场勘查。通过人证的问询、物证的利用还有现场拍照等几方面对它进行了具体的分析。(1)通过询问火车驾驶员舒兰得到当时列车失控是由于制动器失效造成的，对此我们对火车残骸进行了技术鉴定。鉴定结果为失控火车的气动制动器失灵，电动制动器正常。(2)我们在调查火车残骸时发现本应开启的气动制动器气阀的控制杆被关闭了，这可能会导致气动制动器失灵，因此我们询问了火车驾驶员舒兰和列车长波维，发现气动制动器在紧急刹车前还是正常的，在有人采用紧急刹车后，由于火车复位把手被卡住，列车驾驶员舒兰曾攀附着气阀控制杆以便开启被卡住的复位把手。对此，我们对舒兰的体重能否使气阀控制杆关闭进行了技术鉴定，鉴定结果证实舒兰的体重足以导致气阀控制杆关闭，这证明了制动器输气管控制杆是在舒兰借力制动器输气管控制杆去开启把手时，无意中移动了气阀控制杆，关闭了气动制动器输气管控制杆。在关闭气动制动器输气管控制杆后，由于火车上的故障保险系统，火车由于失压被锁死，在火车被锁死后，舒兰没有根据 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 程序召唤技师进行检查。而是以为是另一种常见的情况，即气压过大，并和列车长波维把后面7节车厢的制动压缩空气全部放光，列车随后解除了锁死状态，对此我们对火车上的气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定，鉴定结果显示在排除空气可使火车上的气动制动器故障保险系统解除。舒兰称在回到驾驶室以后，仪表盘上显示当前压力值为正常值。通过我们对Z5300列车仪表盘进行技术鉴定，得出仪表盘上的压力值此时仅代表驾驶室的制动压缩空气压，因为之前空气压缩制动阀的电路已被关闭，相当于后面7节车厢已经和车头隔绝开来。（3）通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问和对新、旧时刻表的对比，我们发现铁路公司制定的新的时刻表很容易使乘客混乱和错过火车，这位妇女就是因为不知道时刻表的改动，错搭了火车，才会拉下紧急刹车索。（4）通过询问当晚值班调度员，得知由于Z5300列车晚点26分钟，为了防止影响到紧凑时刻表上的其他火车，值班调度员命令列车驾驶员不要在前屋站停车，因此列车驾驶员没能提前发现火车刹车系统失灵。而在驾驶员发现刹车失灵后，他在向值班调度员求救时，忘了提供车号，导致值班调度员无法将火车改道，对此我们查阅了里昂铁路各列车的时刻表和向驾驶员舒兰求证，得到证实值班调度员没有说谎。（5）通过记录火车速度的速度记录器，记录显示驾驶员在黄色信号灯处让火车从时速95公里减到时速45公里，在到达4度斜坡时，列车又重新加速。这证实了在到达黄色信号灯处驾驶员曾尝试通过气动制动器刹车。（6）通过对驾驶员的询问得知电动制动器由于电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死，所以驾驶员一般不使用，因此在气动制动器出现故障后驾驶员没有想起使用电动制动器。我们通过对电动制动器进行技术鉴定证实同时使用电动制动器和气动制动器的确很有可能将车轮锁死。（7）通过调查预设的进站火车的路线图，我们发现出事列车本应进入无人使用的第1月台，但由于转辙器在紧急状态下会停止工作，之前的预设自动转辙程序全部失效。最终导致失控的列车错误驶入已经被另一班晚点列车占用的轨道。对此，我们对铁路系统进行技术鉴定，发现在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设的列车路线将会自动取消。具体相关人证问询记录在附件1，相关物证照片在附件2。鉴定技术报告在附件3。4.直接原因分析与确定通过对列车驾驶员的询问我们得知列车失控以至相撞是由于制动器失灵造成的，但经过我们对火车残骸做的技术鉴定显示的是火车的气动制动器失灵，但火车的电动自动器是正常的，随后列车驾驶员承认自己当时忘记了电动制动器，因此我们得出的结论的是事故发生的直接原因为驾驶员的失误，忘记了电动制动器导致事故发生。5.间接原因分析与确定（1）人为失误1）在火车出现锁死情况后，驾驶员没有遵守有关 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 寻找技师解决，而是自己解决。2）在向里昂站报告列车失灵时没有说明车号。（2）设计缺陷1）通过对火车残骸的查勘，我们得出列车的制动器输气管控制杆设计不合理，其太容易被接触到，这种设计缺陷容易造成气阀在无意中被人关闭，使得火车气动制动器失灵。2）通过对火车驾驶员的询问和列车故障保险系统的技术鉴定报告，我们发现列车的故障保险系统存在缺陷，其重新启动的条件本应该只有重新对系统加压，或者重新打开制动器。但其在失压锁死后通过泄压也可重新启动。3）通过我们对Z5300列车仪表盘的技术鉴定，列车驾驶室内的仪表盘设计存在缺陷，空气压缩制动阀的电路被关闭后，仪表盘上的压力值仅代表车头的制动压缩空气压，并且没有任何提示给列车驾驶员。这导致列车驾驶员没能及时发现列车已经进入失压状态，间接导致了事故的发生。4）通过对电动制动器进行技术鉴定，我们发现电动制动器的设计存在缺陷，电动制动器和气动制动器同时使用时常将车轮锁死，因此列车驾驶员一般不用，在出现紧急状况后，驾驶员很容易忽略电动制动器。5）通过调查预设的进站火车的路线图和对铁路系统的研究，我们确定铁路系统存在缺陷，在信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设的列车路线被取消，这使得列车发生故障后无法按预定的路线进入当时设定的无人使用的月台，更容易与正在使用的月台上的列车相撞，发生严重的事故。6）通过对列车驾驶员的询问，发现无线电系统的设计有缺陷，值班调度员并不能通过无线电辨识列车驾驶员的车号，导致值班调度员不能及时的对失控列车切换轨道。（3）管理缺陷1）对列车驾驶员进行更多的操作训练不够，使驾驶员在操作过程中存在很多失误。1）通过对值班调度员的询问和查看铁路值班调度员排班表，我们发现铁路局的人员配置不合理，在紧急情况发生时，其并不能够满足人员配置。2）通过对拉下紧急刹车索的妇女的询问，得知铁路公司对新时刻表的制定不合理，其中有太多的改变，很容易使乘客混乱和错过火车。四．结论及建议1结论本次巴黎火车相撞事故虽然从原因上分析司机占有不可推卸的责任，但是通过这次事故我们发现，其在设计和管理上的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 一样很严重，火车在设计上的失误，如：火车制动器输气管控制杆太容易被接触到，从而造成驾驶员的失误，和铁路应对紧急事件发生时的人手不够。2建议（1）列车的制动器输气管控制杆应放在人不易接触的地方，其在开关的设计上应尽量遵守本质安全化原则，如果设计上有难度或其他方面有约束，也可在制动器输气管控制杆上安装报警装置，如果在列车启动过程中制动器输气管控制杆没有开启，可自动对驾驶室进行报警。（2）改善列车故障保险系统的设计，使其只能通过打开制动器输气管控制杆才能启动火车，保证列车故障保险系统正常使用。（3）改善列车驾驶室内仪表盘的设计，可将其分为3个，一个对应的是列车总的气压，一个对应的是驾驶室的气压，另一个对应的是乘客车厢的气压，防止司机将整个列车气压和驾驶室气压混淆。（4）对列车的电动制动器的设计进行改进，解决其与启动制动器一起使用时常会造成突然制动，将车轮锁死的缺陷。（5）在所有信号灯切换成红色时，预设的路线不被自动取消，或可通过信号员手动开启转辙器，当发生紧急故障确实需要取消预设路线时，可通过另一种手段进行取消。（6）改进无线电系统，使无线电可以分辨打来电话的火车车号。（7）加强铁路系统的 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 ，对驾驶员提供更合理的安全教育和培训，提高驾驶员在面对突发状况时的能力和心理素质，避免驾驶员在面对突发状况时发生失误。适当添加值班调度员以应对突发事件。在制定新时刻表时应更加注重人性化和安全性。调查人：蒋光成2014年7月8日参考文献[1]吴穹，许开立.安全管理学[M]北京：煤炭工业出版社，2002[2]王凯全邵辉.事故理论与分析技术[M]北京：化学工业出版社，2004.4[3]重返危机现场附件附件1人证问询记录问询记录被询问人：列车长波维询问人：XXX记录人：XXX……………………问：火车在绿园站紧急停止后发生了什么？答：我重设刹车索把手时，发现把手卡住了，把手在第一和第二列车厢之间，而且很小，我够不到它，最后驾驶员出来了，他钻进车厢中间，将把手拉上来。问：他拉动把手时你看到他关闭输气管阀门了吗？答：当时车厢之间的空间很狭小，大约只有20寸的空隙，我看不到。……………………问：在火车锁死后，按照标准驾驶员应该召唤技师来解决，当时驾驶员召唤技师了吗？答：没有，当时只有我和他在解决，但我不是技师。…………………………………………被询问人签字：列车长波维1988年6月30日问询记录被询问人：驾驶员舒兰询问人：XXX记录人：XXX……………………问：当时，火车为什么会失控？答：因为制动器失灵了。……………………问：你将卡主的刹车索把手拉上去的时候有没有碰到输气管阀门控制杆？答：当时刹车索把手被卡的很紧，我为了开启把手，曾攀附在输气管阀门控制杆上。问：输气管阀门在你抓住之前是开着的吗？答：是的。问：在将刹车索把手拉上去后，你有检查过输气管阀门吗？答：没有。……………………问：在发现火车锁死后，你们是怎么做的？答：我当时以为是制动器系统中有空气阻塞，这在火车紧急制动后经常发生。因此我和列车长便把后面的7节车厢的气体泻出。……………………问：在什么时候发现火车制动器失灵的？答：在进入里昂站前的黄色信号灯提醒我减速时。问：随后你是怎么做的？答：我让列车长去寻找手闸制动器，我尝试了一会刹车无效后，将情况报告给了里昂车站，并且启动了全面警报，随后我离开驾驶室，组织乘客到最后一节车厢避难。……………………问：当时为什么不用电动制动器。答：电动制动器和气动自动一起使用常将车轮锁死，因此我们一般不用，当时我就忘记使用了被询问人签字：驾驶员舒兰1988年6月30日问询记录被询问人：值班调度员询问人：XXX记录人：XXX……………………问：为什么没有让失控列车在前屋站停车？答：因为当时这趟列车晚点了26分钟，可能会影响到紧凑时刻表上的其他列车，所以我要求司机略过前屋站，直接驶向里昂站。……………………问：为什么没有及时将失控列车导入无人使用的轨道？答：在驾驶员舒兰打来的电话中，他并没有提到自己的身份和车号，他的声音我也听不出来，在我重新与其联系时，那边却没有反应，因此我无法将那辆火车改道。问：没有其他的办法吗？答：当时驶向地下月台的一共有4辆火车，我和其他同事希望能通过排除其他3位正常的火车来确定这失控的火车。但那个驾驶员启动了全面警报，铁路网的所有火车都响起了尖锐的响声，因此很多司机打进电话询问我情况，我才没能及时辨识失控火车。…………………………………………被询问人签字：值班调度员1988年6月30日问询记录被询问人：拉下紧急刹车索的妇女询问人：XXX记录人：XXX……………………问：为什么要在绿园站拉下紧急刹车索？答：我常搭这列火车到绿园站，去接我快要放学的儿子，但我不知道根据新的夏季时刻表这列火车不在绿园站靠站了，为了能准时赶到学校接我的儿子，便拉下了紧急刹车索。………………………………………………………………被询问人签字：拉下紧急刹车索的妇女1988年6月30日附件附件2事故现场照片附件2.1事故现场图片附件2.2失控车辆残骸图片附件2.3火车制动器输气管控制杆图片附件2.4输气管控制杆与刹车索的区域布置图片附件2.5记录失控火车速度的速度记录器内容的图片附件2.6预设的进站火车的路线图附件2.7新时刻表2.8以前时刻表2.9里昂铁路各列车的时刻表2.7铁路值班调度员排班表附件附件3鉴定报告鉴定报告鉴定名称：鉴定时间：委托方：…………..…………..鉴定结果：失控火车的气动制动器失灵，电动制动器正常沈阳航空航天大学检测研究院附件3.1火车制动器是否失灵鉴定报告鉴定名称：鉴定时间：委托方：……………………鉴定结果：舒兰的体重足以导致气阀控制杆关闭沈阳航空航天大学检测研究院附件3.2舒兰的体重能否导致气阀控制杆关闭鉴定报告鉴定名称：鉴定时间：委托方：……………………鉴定结果：排除空气可使火车制动器的故障保险系统解除沈阳航空航天大学检测研究院附件3.3气动制动器故障保险系统的鉴定鉴定报告鉴定名称：鉴定时间：委托方：……………………鉴定结果：仪表盘上的压力值在气阀控制杆关闭过后仅代表驾驶室的制动压缩空气压沈阳航空航天大学检测研究院附件3.4仪表盘鉴定鉴定报告鉴定名称：鉴定时间：委托方：……………………鉴定结果：同时使用电动制动器和气动制动器的确很有可能将车轮锁死沈阳航空航天大学检测研究院附件3.6电动制动器鉴定鉴定报告鉴定名称：鉴定时间：委托方：……………………鉴定结果：信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后，预设的列车路线将会自动取消沈阳航空航天大学检测研究院附件3.7转辙器失效原因的鉴定附件附件4警察局证明巴黎警察局证明文件……………………巴黎警察局证明非人为破坏失控车辆气动制动器……………………