小腿静脉血栓的影像学诊断

ImagingdiagnosisofdeepvenousthrombosisinthecalfZHANGXiao-rong,HEWen,TANGHua,LIANGXiao-ning,XULi-qun,DAIKe-ding,GAOKun(DepartmentofUltrasonography,ChaoyangHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100020,China)[Abstract]　Objective　TodiscussthediagnosticvalueofcolorDopplerultrasound(CDUS)andvenographyindeepvenousthrombosisofisolatedcalfveins.Methods　FromJan.2001toJan.2004,219casesofisolatedvenousthrombosisinthecalfwerediagnosedbyCDUS,18casesperformedvenography.Results　Onehundredandfifty-twocasesofstalethrombosisand67casesfreshthrombosiswerefoundbyCDUS.Comparedwithvenography,CDUSshowedasensitivityof87.5%inposteriortibialveinand90.9%inperonealvein,aspecificityof100%and100%,respectively.Theincidenceofthrombosisincalfveininonelegwashigherthanthatinbothlegs.Thedistributedor-derofthrombosisincalfveinwasperonealvein(28%)>posteriortibialvein(23.0%)>muscularvein(15.1%)>muscularvein+peronealvein(14.6%).Conclusion　CDUSshowedahighsensitivityandspecificityinperonealveinandposteriortibialvein.Itcanbeusedtodetectthepatternsanddistributionofthrombosisincalfveins.Venographycoulddetectthethrombosisinposteriortibialveins,per-onealveinsandanteriortibialveins,butitislimitedtodetectthesolealandgastrocnemiusvenousthrombosis.[Keywords]　ColorDopplerultrasonography;Venography;Venousthrombosis;Calf小腿静脉血栓的影像学诊断张晓蓉1,何　文1,唐　华1,梁晓宁1,徐利群1,戴可定2,高　2(1.首都医科大学附属北京朝阳医院超声影像科,2.放射科,北京　100020)[摘　要]　目的　探讨彩色多普勒超声及静脉造影对小腿静脉血栓的诊断价值。方法　采用彩色多普勒超声检出219例小腿静脉血栓,其中18例行下肢静脉造影。结果　彩色多普勒超声检查出小腿陈旧性或附壁血栓152例,新鲜血栓67例。与静脉造影对照,彩色多普勒超声检测小腿胫后静脉、腓静脉的敏感性分别为87.5%、90.9%,特异性分别为100%、100%,而对于小腿腓肠肌和比目鱼肌间静脉血栓,彩色多普勒超声的诊断显示率明显高于静脉造影。小腿静脉血栓发生于单侧肢体者明显多于同时发生于双侧肢体者。两侧小腿血栓分布部位的次序都是腓静脉(28%)>胫后静脉(23.0%)>肌间静脉(15.1%)>肌间静脉+腓静脉(14.6%)。结论　彩色多普勒超声对小腿胫后、腓、胫前静脉、腓肠肌和比目鱼肌间血栓有较高的敏感性和特异性,可以了解小腿静脉血栓的发生部位、分布、延伸和大小的变化。静脉造影可以确诊胫后、腓、胫前静脉的血栓,但对小腿肌间静脉血栓的诊断有限。[关键词]　彩色多普勒超声;静脉造影;静脉血栓;小腿[中图分类号]　R543.6;R445.1　[文献标识码]　A　　[文章编号]　1003-3289(2004)07-1064-04[基金项目]本研究为国家“十五”攻关课题资助项目(2001BA703B13)。[作者简介]张晓蓉(1969-),女,江西万年人,硕士研究生在读,现北京海淀医院特检科副主任医师。研究方向:血管超声及腹部超声。[收稿日期]2004-02-16　　肺栓塞是近年来倍受重视的危急重症,致死性的肺栓塞患者多在半个小时内死亡,来不及溶栓治疗或手术。80%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓,而大多数下肢深静脉血栓起源于小腿深静脉瓣及窦部的血栓。资料表明,由孤立性小腿静脉血栓直接引起肺栓塞的比例是5%～33%[1,2],孤立性小腿静脉血栓占急性深静脉血栓的12%～49%[2,3],其中三分之一的小腿静脉血栓将延伸至、股静脉,因此早期发现小腿静脉的血栓并观察血栓的延伸及消融意义重大。长期以来,人们认为超声对小腿静脉血栓的检查有一定局限性。本文回顾 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 我院2001年1月-2004年1月彩色多普勒超声检出的219例孤立性小腿静脉血栓,现报道如下。1　材料和方法1.1临床资料　彩色多普勒超声检查1300例患者的双下肢静脉,其中男717例(55.2%),女583例(44.7%),平均年龄63岁(16～94岁)。下肢肿胀者1045例(80.4%),无肿胀者255例(19.6%),小腿胀痛、压痛者263例,妇科及外科手术后132例,有恶性肿瘤病史者128例。1.2仪器　采用GELogic7、SiemensSonolineAntares、Acuson128XP/10超声诊断仪,探头频率5.0～10MHz。对·1064·中国医学影像技术2004年第20卷第7期　ChinJMedImagingTechnol,2004,Vol20,No7DOI:10.13929/j.1003-3289.2004.07.034图1　挤压小腿远端,两条腓静脉血流通畅图2　两条腓静脉,其中一条血栓形成,挤压小腿无血流,管腔不能被压瘪图3　小腿肌间静脉陈旧性血栓,血栓回声缩小,附于管壁图4　小腿胫后血栓较伴行动脉明显增宽,挤压管腔不能被压瘪肥胖者用凸阵探头,探头频率3.5～5MHz。静脉造影采用GELca血管造影机。1.3方法1.3.1彩色多普勒超声检查方法　①嘱患者仰卧,依次检查骼外、股总、股深静脉、股浅静脉、大隐静脉。②嘱患者俯卧,检查静脉和小隐静脉。探头横切面明确胫、腓骨的结构,在胫骨背内侧寻找胫后动静脉,在腓骨的内侧寻找腓动静脉。横断面由下往上或由上往下追踪,随时使用静脉加压技术,再沿血管走行纵断检查。以腓动脉为标志追踪2条腓静脉;以胫后动脉为标志追踪2条胫后静脉;在小腿背侧和腹侧肌群中检查小腿肌间静脉。运用彩色多普勒、能量多普勒及B-flow技术辅助检查。对于彩色血流充盈欠佳者,在小腿上、下段适度挤压以显示血流;在体表对血栓作标记,以利于复查;对于过于肥胖、肿胀的小腿可改用凸型低频探头或适当调整滤波和彩色增益;必要时采用坐位让患者把小腿悬挂在床边或者将床头适度抬高20～30°。③嘱患者坐位,双腿弯曲,以胫前动脉为标志,追踪2条胫前静脉。1.3.2下肢静脉造影方法　同期1～2天内18例患者行下肢静脉造影,患者平卧,踝关节上方及膝关节上方扎带,于足背静脉注射造影剂碘海醇20～60ml,使患者头高脚低位,3～7min内手推至下肢静脉清晰显影,多角度观察,摄片。注意推注速度,并结合适度的挤压手法使造影剂能充盈小腿静脉。放射科两级大夫阅片。造影和超声结果采用双盲法。1.3.3诊断标准　根据2002年中华医学会呼吸病学分会制订深静脉血栓的诊断草案。1.3.4统计学方法　采用SPSS10.0统计软件包,取χ2检验。2　结果2.1彩色多普勒超声检查双下肢静脉1300例,检出孤立性小腿静脉(胫后、腓、胫前、小腿肌间静脉)血栓219例。其中包含陈旧性或附壁血栓(亚急性和慢性)152例,新鲜血栓(急性)67例。均通过行核素检查、实验室检查(D-dimer升高)、静脉造影、临床 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 或1～4次反复超声随诊得以证实。小腿急性血栓表现为静脉管腔明显扩张,其内无或低回声充填管腔,管腔不能压瘪,各种方法不能显示血流,而同时其他通畅静脉显示血流信号(见图1、2、4),陈旧性血栓一般为中强或中等回声附着于一侧管壁,管壁增厚,血流变细但通畅,管腔部分被压瘪(见图3)。·1065·中国医学影像技术2004年第20卷第7期　ChinJMedImagingTechnol,2004,Vol20,No7图5　小腿肌间静脉丛血栓形成,造影剂未充盈肌间静脉图6　小腿肌间静脉截断,造影剂充盈缺损,肌间静脉血栓形成　　219名患者小腿中血栓发生的分布为:发生于左胫后静脉74例,右胫后静脉60例,左胫前静脉6例,右胫前静脉1例,左腓静脉70例,右腓静脉66例,左肌间静脉37例,右肌间静脉28例。由此可见双下肢的胫后静脉、腓静脉、小腿肌间静脉(主要为腓肠肌、比目鱼肌肌间静脉)为血栓好发处,而胫前静脉发生的机率较小。静脉血栓发生于单侧肢体者明显多于同时发生于双侧肢体者,单发于左侧小腿某一部位静脉为100例,单发于右侧小腿某一部位静脉为88例,同时发生于双侧小腿者31例。对于发生于单侧肢体的一个部位或多个部位患者,两侧小腿发生部位的顺序都是腓静脉(28%)>胫后静脉(23.0%)>肌间静脉(15.1%)>肌间静脉+腓静脉(14.6%)。2.218例行下肢静脉造影,静脉造影显示8条胫后、11条腓静脉的充盈缺损及不显影,其中7条胫后静脉、10条腓静脉彩色多普勒超声发现血栓,多普勒超声检测小腿胫后静脉、腓静脉血栓的敏感性分别为87.5%、90.9%,特异性均达100%。10例彩色多普勒超声诊断的小腿肌间静脉血栓,静脉造影显示了其中3例(见图5、6)。3　讨论小腿静脉血栓诊断困难,易漏诊或产生假阳性,我们通过改进方法,共检出219例小腿静脉血栓。18例彩色多普勒超声与静脉造影的结果比较显示出超声对小腿胫后、腓静脉血栓很好的敏感性和特异性,但对小腿肌间静脉血栓的诊断差异明显。10例彩色多普勒超声诊断的小腿肌间静脉血栓,静脉造影显示了3例,另外7例不一致经回顾读片,其中1例因肌间静脉丛造影剂完全未充盈,另6例静脉造影只是显示了胫后静脉主干的血栓,未显示肌间静脉的血栓。因此对于小腿腓肠肌和比目鱼肌间静脉血栓彩色多普勒超声的诊断显示率高于静脉造影。我们对219例患者的血栓分布作了研究,发现了两侧小腿发生部位的顺序都是腓静脉>胫后静脉>肌间静脉>肌间静脉+腓静脉,这四个部位的发生率远大于其他部位。我们准确发现小腿静脉血栓的起源和好发部位,并进一步追踪检查,观察其演变过程,将为临床提供诊治依据。有些国外的学者将研究的小腿静脉分成腓静脉、胫后静脉、腓肠肌静脉和比目鱼肌间静脉四个部位,结论是这四个部位的血栓发生率是腓静脉>比目鱼静脉>腓肠肌静脉>胫后静脉[5]。这是因为认识和分类的不同引起。从解剖上说,比目鱼肌静脉汇入胫后静脉和腓静脉,腓肠肌静脉汇入静脉,在血栓形成后,血栓的延伸结果因此而不同。Simons等报告了30例静脉造影和彩色多普勒超声的对照研究发现:所有静脉造影报告的小腿静脉血栓超声均有诊断,超声对肌间静脉血栓的诊断能力优于静脉造影[6]。Labropoulos提出如果不检查肌间静脉,将忽略了40%的孤立性小腿静脉血栓[7],我们确实发现了很多肌间静脉丛血栓的存在。由于肌间静脉位于浅深静脉之间,正好处于高频超声聚焦深度范围,可以显示小到2～3mm的管径。而静脉造影由足背静脉注射造影剂后,由于小腿静脉丛分支较多,造影剂在很短的时间由通畅的静脉支通过,使有血栓的静脉支难以显示,因而静脉造影对小腿肌间静脉的假阴性偏高,使用适度推挤的手法有助于汇入主干静脉的分支的显示,但由于盲目性较大,故对小静脉依然显示困难,并会由于小腿肌间静脉丛充满血栓,造影剂完全不充盈,使肌间交通静脉完全不显示。因此我们认为静脉造影可能并非小腿静脉血栓的“金标准”。由于本组病例较少,需进一步研究证实。我们体会到提高认识注重手法十分重要。检查时应明确小腿静脉解剖走行,明确胫、腓骨的结构,在胫骨背内侧寻找胫后动静脉,在腓骨的内侧寻找腓动静脉。横断面由下往上或由上往下追踪,随时使用静脉加压技术,再沿血管走行纵断检查。如发现静脉不易压瘪或管腔内异常回声,则须着重检查。由于仪器调节不当、图像质量差、探头挤压静脉造成静脉内的异常影像、深部小静脉缺乏自发性血流信号有可能造成假阳性结果[4],因此要适当调整高频探头频率,对于过于肥·1066·中国医学影像技术2004年第20卷第7期　ChinJMedImagingTechnol,2004,Vol20,No7胖、肿胀的小腿可改用凸型低频探头或适当调整滤波和彩色增益,尽量使彩色信号显示。彩色多普勒、能量多普勒、B-flow技术均可提高低速静脉血流的显示率。彩色血流信号不能显示并不代表有血栓存在,应在小腿上、下段适度挤压,以增加血流量,有利于彩色信号显示(注意引起栓子脱落的危险性)。为使小腿静脉血栓更容易显示可采用坐位让患者把小腿悬挂在床边或者将床头适度抬高20～30°,还可以在膝关节处扎带,立位小腿弯曲等。由于小腿静脉瓣膜很多,为血栓好发部位,应该注意小腿静脉扩张的瓣膜、窦部、静脉交汇处。小腿静脉多成对出现,有时一条未发现血栓,不要忽略了另外一条。发现血栓后,追踪汇入处,尽量了解延伸方向。对阳性血栓作出体表标记,以利于复查。急性期无回声的血栓和附壁血栓、探头用力过大有可能造成假阴性结果[4],因此要注意鉴别,加压手法要轻,避免假阴性。应该特别注意非阻塞性DVT,因为低回声的血栓甚至比管径的一半还要小[8]。小腿静脉自然变异很多,因此检查部位不能局限,应全小腿广泛扫查。值得注意的是确实有一部分患者由于各种原因如特别肥胖、开放性伤口、局部血肿、制动等,小腿静脉显示困难,这可能会造成一些漏诊的存在。在本研究中,这些诊断困难的患者均排除在外。1999年Gottlieb回顾文献报道,超声诊断孤立性小腿静脉血栓的敏感性为92.5%,特异性为98.7%,准确性为97.2%。但是有一部分患者超声诊断困难[9]。这和我们的结果一致。文献报道,腓静脉是最常见的小腿静脉血栓,国外研究也发现胫前静脉血栓的发生率很低[5],我们的研究结果支持这种认识,因此不把胫前静脉列为研究对象,除非局部肿胀,否则不检查。本组病例胫前静脉血栓的发生率是2.0%,因此我们认为常规检查可以考虑不检查胫前静脉。总之,由于绝大部分股、静脉血栓是由小腿静脉血栓延伸而来,早期发现、早期治疗小腿静脉血栓,可起到早期预防下肢股、静脉血栓的目的,从而预防肺栓塞的发生,这一点在腹部、骨科、妇产科手术后预防下肢深静脉血栓形成,预防突发性死亡具有重要意义。彩色多普勒超声对小腿胫后、腓、胫前静脉、腓肠肌和比目鱼肌间血栓有很高的敏感性和特异性,可以了解小腿静脉血栓的发生部位、分布、延伸和大小的变化,具有重要临床价值,可作为诊断小腿静脉血栓的首选方法。[参考文献][1]　PhilbrickJT,BeckerDM.Calfdeepvenousthrombosis:Awolfinsheep'sclothing[J].ArchInternMed,1988,148(10):2123-2138.[2]　MasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,etal.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux[J].JVascSurg,1998,28(1):67-74.[3]　CogoA,LensingAW,PrandoniP,etal.Distributionofthrombosisinpa-tientswithsymptomaticdeepveinthrombosis.Implicationsforsimplifyingthediagnosticprocesswithcompressionultrasound[J].ArchInternMed,1993,153(24):2777-2780.[4]　HeW.Ultrasonographyofdeepvenousthrombosis[J].NatMedJChin,2003,83(7):615-616.何文.下肢深静脉血栓形成的超声诊断[J].中华医学杂志,2003,83(7):615-616.[5]　ForbesK,StevensonAJ.TheuseofpowerDopplerultrasoundinthediag-nosisofisolateddeepvenousthrombosisofthecalf[J].ClinRadiol,1998,53(10):752-754.[6]　SimonsGR,SkiboLK,PolakJF,etal.Utilityoflegultrasonographyinsus-pectedsymptomaticisolatedcalfdeepvenousthrombosis[J].AmJMed,1995,99(1):43-47.[7]　LabropoulosN,WebbKM,KangSS,etal.Patternsanddistributionofiso-latedcalfdeepveinthrombosis[J].JVascSurg,1999,30(5):787-793.[8]　GaoJ,YiLH,AuhYougHo.Pitfallsandsourcesoferrorofcolorduplexultrasonographyindetectingdeepveinthrombosisofproximallowercxtremi-ties[J].ChinJMedImagingTechnol,2004,20(3):472-476.[9]　GottliebRH,WidjajaJ,TianL,etal.Calfsonographyfordetectingdeepvenousthrombosisinsymptomaticpatients:experienceandreviewofthelit-erature[J].JClinUltrasound,1999,27(8):415-420.·1067·中国医学影像技术2004年第20卷第7期　ChinJMedImagingTechnol,2004,Vol20,No7