常德市第一中医院
手术同意书
姓名
聂水林
性别
男
年龄
61岁
病区
7
床号
8
住院号：
X光号：
术前诊断：右侧腹股沟斜疝
拟施手术名称：右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎+修补术
医师术前检查患者后，向患方详细告知了选择该手术治疗的必要性，现将施行该手术存在的
风险及可能发生的意外和并发症告知如下：
1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2. 手术副损伤，损伤临近神经、血管及邻近器官如损伤精索，阴囊血肿形成；
3. 术中、术后伤口渗血、出血，甚至因出血量大，在必要的情况下使用血液和血液制品；
4. 伤口感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成，切口不愈合需Ⅱ期缝合；
5、使用补片材料有可能出现排斥反应，修补失败，再次手术。
6、术后复发。
5. 其他不可预料的意外：
医师签名：
患方对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
具同意书人（患者或法定代理人）
与患者关系
签字时间
年
月
日
时
分
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